黄施施

探讨PTMC在不同背景下高频超声及弹性成像的诊断价值

黄施施

目的 探讨甲状腺乳头状微癌（PTMC）在正常和甲状腺弥漫性病变背景下高频超声及弹性成像的诊断价值。方法 选取178例经病理证实为PTMC的高频超声及超声弹性成像声像图资料，分为甲状腺正常背景组与甲状腺弥漫性病变组，分析高频超声，弹性成像评分法及弹性成像SR比值法分别在两种背景下对PTMC的识别特点，并对比分析3种方法对PTMC检出的敏感性。结果 在甲状腺正常背景组中，高频超声检查对甲状腺乳头状癌检出的敏感性45.5%；弹性成像SR比值法诊断敏感性85.3%；弹性成像评分法诊断敏感性81.2%。在甲状腺正常背景组中，弹性成像SR比值法和弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于高频超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。而弹性成像评分法与弹性成像SR比值法在甲状腺正常背景组中对PTMC检出的敏感性差异无统计学意义（P＞0.05）。在甲状腺弥漫性病变背景组中，高频超声检查对PTMC检出的敏感性32.9%；弹性成像SR比值法的敏感性61.8%。弹性评分法诊断敏感性76.3%；在甲状腺弥漫性病变背景组中，弹性成像SR比值法和弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于高频超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于弹性成像SR比值法，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 超声弹性评分法及SR比值法对PTMC的检出有较高的价值。

高频超声超声弹性成像技术 甲状腺乳头状微癌 诊断

甲状腺乳头状微癌（PTMC）是指最大直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌（TPC），由于其体积小且临床上无特异性症状，故临床早期诊断比较困难，常规超声检查诊出率较低［1］。超声弹性成像技术可从硬度方面提供鉴别诊断信息，从而可提高诊断准确率。本文分析高频超声，弹性成像评分法及弹性成像SR比值法分别在甲状腺正常背景及甲状腺弥漫性病变背景下对PTMC的识别特点，并对比分析在不同甲状腺背景下这3种方法对PTMC检出的敏感性。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2012年2月至2015年12月经手术病理检查证实为PTMC患者178例（199个结节），男40例，女138例；年龄18～69岁，平均（43.32±12.61）岁。其中，正常甲状腺背景组112例（123个结节），其中男32例，女80例；甲状腺弥漫性病变组66例（76个结节），男8例，女58例。所有结节均行高频超声检查及超声弹性成像检查。

1.2 方法 采用仪器为GE LOGIQ超声诊断仪，探头使用频率6～15MHz。患者采取去枕仰卧位，嘱患者头后仰，充分暴露颈部，先常规测量甲状腺大小及观察甲状腺的背景回声，再观察结节的部位、大小、边界、形态、纵横比、内部回声、微钙化、后方衰减及血流分布等确定结节的性质。然后加用弹性成像，取样框大于病灶范围。用双幅实时显示功能，同时观察二维图与弹性图，对结节进行评分，并测量结节与甲状腺周围组织的应变率（SR）比值。

1.3 弹性成像SR比值法标准 SR比值法是指由结节内的硬度与周围甲状腺组织的硬度相比而得到的数值，其诊断标准为：SR≥2.5倾向恶性，SR＜2.5倾向良性［2］。

1.4 弹性成像硬度分级评分法标准 采用5分法［3］：0分：病灶区表现为红绿蓝3色相间；1分：病灶区及周边组织表现为绿色；2分：病灶区以较均匀的绿色为主（50%～90%显示为绿色）；3分：病灶区表现为杂乱相间的蓝绿色或以蓝色为主（50%～90%显示为蓝色）；4分：病灶区几乎完全表现为蓝色。本文依据的诊断标准：弹性评分≤2分倾向良性，≥3分倾向恶性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件。计量资料用（x±s）表示，诊断效能采用敏感性表示，两种方法的诊断准确性采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高频超声检查 甲状腺弥漫性病变背景组中，PTMC检出的敏感性32.9%（见图1）。甲状腺正常背景组中，高频超声检查对甲状腺乳头状癌检出的敏感性45.5%（见图2）。

2.2 弹性成像SR比值法 甲状腺弥漫性病变背景组中，弹性成像SR比值法对PTMC检出的敏感性为61.8%（见图1）。甲状腺正常背景组中，弹性成像SR比值法对PTMC检出的敏感性85.3%（见图2）。

2.3 弹性成像评分法 甲状腺弥漫性病变背景组中，弹性成像评分法对甲状腺乳头状癌检出的敏感性76.3%（见图1）。甲状腺正常背景组中，弹性成像评分法对甲状腺乳头状癌检出的敏感性81.2%（见图2）。

2.4 甲状腺正常背景组三种检查方法比较 弹性成像SR比值法和弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于高频超声，差异有统计学意义（χ2=30.4，P＜0.05；χ2=23.6，P＜0.05）。而弹性成像评分法与弹性成像SR比值法在甲状腺正常背景组中对PTMC检出的敏感性差异无统计学意义（χ2=1.7，P＞0.05）。

2.5 甲状腺弥漫性病变背景组三种检查方法比较 弹性成像SR比值法和弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于高频超声，差异有统计学意义（χ2=13.8，P＜0.05；χ2=26.3，P＜0.05）。弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于弹性成像SR比值法，差异有统计学意义（χ2=4.0，P＜0.05）。

图1 甲状腺弥漫性病变背景中的乳头状微癌

图2 甲状腺正常背景中的乳头状微癌

3 讨论

PTMC是甲状腺癌中最常见的一种病理类型，而PTMC是其一种特殊亚型，因体积小，容易漏诊。常规超声检查作为甲状腺的首先检查方法，对甲状腺结节的检出率＞70%［4］，但对于微小占位及合并有甲状腺弥漫性病变者，因其体积小，且血流信号多数不显著，与良性病灶在超声征象上存在重叠现象，故其检出率明显降低［5］。弹性成像是通过分析病灶的软硬度来鉴别良恶性的，目前较为常用的方法包括弹性评分法及SR比值法。弹性评分法是直接通过对病灶的软硬度进行评分来表达病灶的良恶性，而SR比值法则是由病灶内的硬度与周围甲状腺组织硬度的比值来表达病灶的良恶性。本资料显示，弹性成像SR比值法和弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于高频超声，差异有统计学意义。考虑原因如下：（1）PTMC直径小，在高频超声下不易被发现，尤其是对于直径＜5mm的乳头状微癌，容易漏诊。本组中有21例病灶，其直径2～4mm，在高频超声下未被检出。（2）对于早期乳头状微癌，其边界清，内部血流信号多不丰富，与甲状腺良性结节的鉴别有一定难度，易被误诊为良性结节。（3）PTMC合并有甲状腺弥漫性病变时，由于甲状腺肿大，实质回声不均匀，易造成误诊及漏诊。本组中，有5例乳头状微癌合并桥本甲状腺炎者，因长期病变，甲状腺伴有不同程度的纤维化，出现明显的网格状改变，在此基础上的乳头状微癌，呈现出等回声改变，边界不清，高频超声仅诊断出桥本甲状腺炎而未能检出结节。另有2例合并亚急性甲状腺炎者，因甲状腺实质回声较弱，且分布不均匀，致使癌结节回声水平相对高于周围实质回声，而被误诊为良性病灶。除以上客观原因之外，若检查者对仪器调节不当、仪器本身原因对低速血流显示率差等因素，也可造成对PTMC的漏诊及误诊。本资料结果显示，在甲状腺正常背景组和甲状腺弥漫性病变组中，弹性成像SR比值法和弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于高频超声，与Wang等［6］的研究相一致。

本资料显示，在甲状腺正常背景下，弹性成像评分法与SR比值法对PTMC的检出均有较高的敏感性；而在甲状腺弥漫性病变背景下，弹性成像评分法与SR比值法对PTMC的检出敏感性降低，且弹性成像评分法对PTMC的敏感性高于SR比值法。分析原因：当甲状腺组织发生弥漫性病变时，甲状腺质地发生改变，甚至可以使结节的质地及形态发生改变，从而使弹性成像难以对其硬度进行准确评估。在本资料中3例为桥本患者，其弹性评分均＞3分，但其SR＜2.5，考虑可能与桥本患者其甲状腺实质组织破坏，淋巴小结形成，纤维组织增生，导致其组织硬度增加［7］，从而使病灶硬度与周围组织硬度比值降低，即SR比值降低。此外，在行弹性成像检查时，为了测量结果的准确性，一般要求测量区调整至病灶2倍以上［8］，如在测量区内包括粗大血管，就会降低整体的组织硬度，使结果出现偏移。有研究表明弹性成像SR法是一种量化指标，相对比较客观［9］，但当病灶周围的甲状腺组织出现弥漫性病变或伴多发结节时，会给诊断结果带来影响。另有文献表明，弹性成像评分法能够有效地鉴别甲状腺结节的良恶性［10］，而当病灶内部发生液化坏死或存在钙化时，可导致病灶的硬度发生改变，对诊断结果亦会造成一定的影响。因此，不能笼统地以一种方法来判定结节性质，应结合多种超声征象综合分析，以做出最后判断。

［1］ 朱彩霞,赵莲,金叶.PTMC的高频彩色多普勒超声显像特征.上海交通大学学报,医学版,2010,30(9)：1076-l078.

［2］ 张英霞,武仁.甲状腺微小癌的常规超声诊断及弹性成像定量参数分析的应用.内蒙古医科大学学报,2014,36(2)：133-137.

［3］ 富丽娜,王怡,王涌.超声弹性成像与常规超声联合应用在乳腺病灶良恶性鉴别上的价值.中国医学计算机成像杂志,2007,13(2)：124.

［4］ Li F, Luo HT. Comparative study of thyroid puncture biopsy guided by contrast-enhanced ultrasonography and conventional ultrasound. ExpTher Med,2013,5(5)：1381-1384.

［5］ BhuvaneshS,AshokR,HemaliT,etal.Coexistenehashimoto,s thyroiditis with papillary thyroid carcinoma, impact on presentation, management, and outcome.Syrgery,1999,126：1070-1077.

［6］ Wang Y ,DanHJ,DanHY,etal.Differential diagnosis of small single solid thyroid nodules using real-time ultrasound elastography.Int Med Res, 2010,38： 466-472.

［7］ 刘凤菊,勇强,陶鸿,等.超声实时组织弹性成像技术在甲状腺弥漫性病变中的应用.临床超声医学杂志,2012,14：727-730.

［8］ 罗葆明,曾婕,欧冰,等.甲状腺与甲状旁腺超声影像学.北京：科学技术文献出版社,2009：87-89.

［9］ 骆洪浩,马步云,赵海娜,等.不同背景下甲状腺微小乳头状癌的常规超声及弹性成像表现.中华超声影像学杂志,2015,24(10)：886-889.

［10］ Moon HJ,SungJM,KimEK,et al.Diagnostic performance of grayscale US and elastography in solid thyroid nodules. Radiology, 2012, 262(3)：1002-1013.

Objective To investigate the value of high frequency ultrasound and elasticity imaging techniquesof thyroid papillary microcarcinoma under different background. Methods 178patientswith thyroid papillarymicrocarcinomawhich were confirmed by pathology were examined by high frequency ultrasonography and elastography. The cases were divided into normal group and thyroid diffuse diseasegroup.The features were analyzed and the sensitivity for detecting of the high frequency ultrasound，elasticity imaging score and elasticity imaging strain ratio（SR）in different groups were compared. Result In the normal group，the sensitivity of high frequency ultrasonography was45.5%；Elasticity imaging strain ratio（SR）：85.3%；Elasticity imaging score 81.2%；It showed the sensitivity for detecting in elasticity imaging strain ratio（SR）and elasticity imaging score were higher then in high frequency ultrasonography，which was significant difference in the three methods（P＜0.05）.Whilethe sensitivity for detecting in elasticity imaging strain ratio（SR）and elasticity imaging scorehad no significant difference between two methods（P＞0.05）.In the thyroid diffuse disease group.the sensitivity of high frequency ultrasonography was 32.9%；Elasticity imaging strain ratio（SR）61.8%；Elasticity imaging score ：76.3%；It showed the sensitivity for detecting in elasticity imaging strain ratio（SR）and elasticity imaging score were higher then in high frequency ultrasonography，which had significant difference in the three methods（P＜0.05）.The sensitivity for detecting in elasticity imaging score were higher then in elasticity imaging strain ratio（SR），which had significant difference in the three methods（P＜0.05）.Conclusionss Elasticity imaging strain ratio（SR）and elasticity imaging scorewere valuable in diagnosis of thyroid papillary microcarcinoma.

High Frequency UltrasoundElasticity Imaging Techniques ThyroidPapillary Microcarcinoma Diagnosis

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