孙红娜 郑小平 廖晟 高微微

宫颈锥切术在诊治CINⅡ/Ⅲ及微小浸润癌中的价值分析

孙红娜 郑小平 廖晟 高微微

目的 评价宫颈冷刀锥切术（CKC）在CINⅡ/Ⅲ以及微小浸润癌诊断及治疗中的价值。方法 回顾性分析2013年5月至2014年10月接受宫颈锥切术治疗的71例CINⅡ/Ⅲ以及微小浸润癌患者的临床资料，对比宫颈锥切术后病理及术前阴道镜下多点活检结果，分析手术后切缘情况及随访情况。结果 术前阴道镜下多点活检的结果与术后病理结果的符合率为71.83%（51/71），并且，CINⅡ的符合率（41.67%）与CINⅢ的符合率（78.95%）之间差异存在统计学意义（χ2=5.163，P=0.023）。术后9例患者（12.68%）切缘不净，接受了后续处理。术后1年的随访中，残留1例，复发2例，给予二次锥切术或子宫全切术。结论 宫颈冷刀锥切术对于CINⅡ/Ⅲ以及MIC的诊断及治疗具有一定的效果，能够提高宫颈病变诊断的准确性。

宫颈上皮内瘤变 微小浸润癌 宫颈冷刀锥切术

在常见的妇科恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率居第二位，仅次于乳腺癌，而病死率排在首位［1］。近几十年，伴随着细胞学筛查技术的发展，研究者发现，宫颈癌的发病人群趋向年轻化，晚期检出率逐渐下降，但早期检出率显著增加［2］。宫颈癌的发展经历宫颈上皮内瘤变、早期微小浸润癌、浸润癌的漫长连续过程。其中，宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组癌前病变，分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，CINⅢ即重度不典型增生和原位癌，可反映宫颈癌的演变进程，与宫颈癌的发生密切相关［3］。而微小浸润癌（MIC）是宫颈上皮内瘤变向浸润癌发展的一个重要病变阶段［4］。目前，宫颈锥切术对宫颈的病变兼具诊断和治疗的作用，同时，还能保留患者的生育功能，在临床得到推广。本资料旨在探讨宫颈锥切术在CINⅡ/Ⅲ以及微小浸润癌诊治中的价值，为其在临床的应用提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年5月至2014年10月在本院住院部就诊并接受宫颈锥切术治疗的CINⅡ/Ⅲ以及微小浸润癌患者71例。患者年龄27～52岁，其中接触性出血者22例，白带异常者11例，无明显症状因体检发现者34例，不规则阴道流血者4例。71例患者行薄层液基细胞检查（TCT）诊断，提示为正常或炎症者（细胞学阴性）6例，意义未明的不典型鳞状细胞（ASC-US）患者24例，不能排除高度上皮内瘤变的不典型鳞状细胞（ASC-H）患者9例，轻度鳞状细胞上皮内瘤变（LSIL）患者8例，高度鳞状细胞上皮内瘤变（HSIL）患者24例。71例患者行高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）检测，64例为高危阳性，7例为阴性。病例选择标准：71例患者术前阴道镜下多点活检，结果显示CINⅡ者12例，CINⅢ者57例，MIC者2例。患者要求保留生育功能，无急性宫颈炎、盆腔炎。本次研究通过医院伦理委员会批准，参与本次研究的患者已自愿签署临床资料知情同意书。

1.2 方法 所有患者均行宫颈冷刀锥切术（CKC），腰硬联合麻醉或者静脉麻醉，取膀胱截石位，常规消毒手术视野、铺无菌巾。暴露宫颈部，宫颈间质注射稀释的肾上腺素，并用2%的复方碘溶液涂抹宫颈表面，于宫颈碘不着色区外0.5cm处做环形切口，然后以宫颈管为轴线，由浅入深行锥形切除，锥底宽1.5～3.5cm，高约1.5～2.5cm。宫颈表面电凝或缝扎止血，检查创面无渗血后，阴道填塞纱布压迫24～48h后取出。宫颈切除的组织标本12点处系线标记后送病理检查。术后，给予患者抗炎治疗3～4d。疗效评价：术后3个月内发现宫颈上皮内瘤变，为残留；术后3～6个月未发现宫颈上皮内瘤变，为治愈；术后切除部位外缘未残留宫颈上皮内瘤变，但3～6个月后出现宫颈上皮内瘤变，为复发。

1.3 术后随访 术后随访1年：术后1周，观察阴道出血、阴道分泌物以及宫颈恢复情况；术后进行TCT检查、HR-HPV检测以及必要时的阴道镜检查1次/3个月，并行残留宫颈多点活检。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈锥切术后病理与术前阴道镜下多点活检结果比较 宫颈锥切术后病理结果发现CINⅡ/Ⅲ以及微小浸润癌患者63例，与术前阴道镜下多点活检结果符合率为71.83%（51/71）。同时，存在13例（10.28%）降级，7例（9.86%）升级。CINⅡ的符合率为41.67%（5/12），CINⅢ的符合率为78.95%（45/57），两者间存在显著性差异（χ2=5.163，P=0.023），见表1。

表1 术后病理与术前阴道镜下多点取活检比较［n（%）］

2.2 手术切缘情况及处理 CKC术后，需要根据切缘情况选择后续的处理，切缘干净患者应密切随访，切缘不净的患者，应根据自身情况选择二次锥切术、子宫全切或扩大手术。71例患者中共有9例患者切缘不净，需要进行后续处理，见表2。

表2 CKC术后切缘情况及处理（n）

2.3 术后随访 术后对未行二次手术的62例患者进行随访，术后3个月行TCT复查，3例患者表现为ASC-US级以上，阴道镜检提示宫颈炎2例，CINⅡ1例，HR-HPV阳性2例，1例患者行二次锥切术。术后6个月，3例患者表现为ASC-US及以上，行宫腔镜下活检，2例为炎症，1例为CINⅠ，经阴道局部干扰素治疗3个月后，TCT复查为炎症。术后1年，2例患者复发，HR-HPV阳性、阴道镜检显示CINⅡ/Ⅲ，给予子宫全切术。

3 讨论

CIN是浸润性宫颈癌的癌前期病变，从CIN发展为浸润性宫颈癌需要10～15年时间，期间CIN可能减轻或消失，但也可能一直存在［5］。因此，CIN的早期筛查以及合理干预，对于宫颈癌的防治具有重要意义，早期的诊断甚至可以达到早治愈的目的。

宫颈病变的诊断一般分为三个程序，分别为细胞学、阴道镜以及宫颈活检［6］。对于高级别的CINⅡ/Ⅲ以及MIC的诊断中，会存在过度以及不足的问题，过度可导致年轻且希望保留生育能力的女性在误诊的情况下切除子宫；诊断不足则可能会导致部分病例遗漏。目前认为，阴道镜下活检并不能完全取代宫颈锥切术，由于其取材有限，并且易受到主观因素影响，因此容易造成浸润癌的漏诊［7-8］。CKC克服了以上缺点，能切除较大块的组织，用于病理检查，以反映宫颈病变程度，在高级别的CIN诊断上具有较高的应用价值。

本资料中，阴道镜下多点活检对CINⅡ/Ⅲ以及MIC的诊断准确率为71.83%，同时，在对高级别的CIN进行诊断时，阴道镜下多点活检对CINⅡ的符合率（41.67%）与对CINⅢ的符合率（78.95%）存在显著性差异（χ2=5.163，P=0.023），后者更为准确。另一方面，宫颈锥切术后的切缘阳性率为12.68%，患者进行了后续的处理，同时，阳性率与宫颈病变严重程度表现出一定的关系，需要进一步的研究加以验证。对未行二次手术的62例患者进行随访的过程中，1例患者残留，2例患者复发。资料显示，长期持久性的HR-HPV感染对于CINⅡ/Ⅲ的发生、维持以及发展是必需的［9-10］，本资料术前71例患者中，64例（90.14%）提示为HR-HPV阳性，术后随访中，需要进行二次手术的患者均表现为HR-HPV阳性。

［1］ 姚红艳,王宇晗.液基细胞学联合HPV检测在宫颈癌筛查中的临床价值.实用癌症杂志,2016,31(3)：513-514.

［2］ 常迎春,陈红青,南凤艳.宫颈癌的生物标志物分析及其临床应用前景.现代预防医学,2015,42(11)：2107-2109.

［3］ 邢艳梅,武婧.宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤变的临床疗效.实用癌症杂志,2016,31(3)：515-516.

［4］ 邱华娟,纪燕琴,黄凤英.子宫锥切术在宫颈微小浸润癌诊断和治疗中的价值.中外医学研究,2010,8(13)：12-13.

［5］ 王雁,孔为民,吴玉梅,等.宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术对CINⅢ合并高危型HPV 阳性患者治疗结局的影响.实用妇产科杂志,2016,32(2)：122-124.

［6］ 李倩,赵丽雅,张硕,等.宫颈冷刀锥切术后病理有无宫颈上皮内瘤变对复发的影响.实用医学杂志,2015,31(16)：2681-2683.

［7］ 陈观娣,何裕,钱德英,等.阴道镜下宫颈活检准确度影响因素分析.实用妇产科杂志,2015,31(12)：951-953.

［8］ 刘燕,陈锐,毕蕙.阴道镜指引下多点活检在宫颈上皮内瘤样病变诊断中的作用.中国性科学,2015,24(9)：37-40.

［9］ Chatzistamatiou K,Moysiadis T,Moschaki V,et al.Comparison of cytology,HPV DNA testing and HPV 16/18 genotyping alone or combined targeting to the more balanced methodology for cervical cancer screening.Gynecol Oncol,2016,142(1)：120-127.

［10］ Frega A,Sesti F,Lombardi D,et al.Assessment of HPV-mRNA test to predict recurrent disease in patients previously treated for CIN 2/3.J Clin Virol,2014,60(1)：39-43.

Objective To evaluate the diagnostic value of cervical cold knife conization（CKC） in the treatment of CINⅡ/Ⅲ or MIC. Methods A retrospective analysis of 71 patients of CINⅡ/Ⅲ or MIC，undergoing cold knife conization in our hospital from May 2013 to October 2014，were reviewed. The results of colposcope with multi-spot biopsy and postoperative CKC pathology were compared. Moreover，the surgical margin status and follow-up of 62 patients were analyzed. Results The coincidence rate between postoperative CKC pathologic findings and colposcope with multi-spot biopsy were 71.83% （51/71）. And the coincidence rates of CINⅡ and CINⅢ were significantly different （χ2=5.163，P=0.023）. Furthermore，there were 9 cases with positive margin receiving subsequent treatment after operation. Follow-up within one year showed 1 case with residual and 2 cases with recurrence，undergoing cold knife conization or total hysterectomy. Conclusions Cervical cold knife conization has a certain effect on the diagnosis and treatment of CINⅡ/Ⅲ and MIC，which can improve the diagnostic accuracy of cervical diseases.

Cervical intraepithelial neoplasia Micro invasive carcinoma of cervix Cervical cold knife conization

316100 浙江省舟山普陀医院妇科