王海明 鲁斌 黄海燕 杨一维

保留脾血管的胰体尾切除术在胰体尾良性病变中的应用

王海明 鲁斌 黄海燕 杨一维

目的 探讨保留脾血管的保脾胰体尾切除术（SPDP）在胰体尾良性病变中的应用价值。方法 2013年1月至2015年12月行胰体尾切除术患者68例，分别采用保留脾血管的SPDP（A组，34例）与切除脾血管的SPDP（B组，21例）。比较两组手术相关指标、血小板计数变化及术后并发症。结果 与B组比较，A组患者的手术时间延长，但术后住院时间明显缩短，术中出血量明显减少（P＜0.05）；A组术后第3、7、14天血小板计数均显著低于B组（P＜0.05）；A组术后并发症总发生率明显低于B组（P＜0.05）。结论 保留脾血管的SPDP治疗胰体尾良性病变可最大限度保留脾脏血供与功能，减少术后并发症。

胰体尾良性病变 保留脾脏的胰体尾切除术 保留脾血管 并发症

胰体尾联合脾切除术是胰腺体尾部良性病变的经典术式，近年来随着微创观念的普及和保脾技术研究的深入，越来越多学者发现切脾后易出现外周血象改变、感染等并发症，从而意识到保留脾脏的重要性［1-2］。但由于脾血管与胰体尾部的位置毗邻，解剖关系复杂，术中操作时易损伤脾血管而造成保脾失败，严重者可出现休克甚至死亡，故目前临床上对于保留脾血管的优劣尚无定论［3-4］。本文探讨保留脾血管的保脾胰体尾切除术（SPDP）在胰体尾良性病变中的应用价值。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2015年12月本院普外科收治行胰体尾切除术患者68例。其中男31例，女37例；年龄34～73岁。病程1～45个月。囊腺瘤31例，假性囊肿24例，慢性胰腺炎8例，胰体尾外伤5例。肿块直径2.9～12.6cm，平均（7.2±1.5）cm。纳入标准：（1）术前均经B超或CT检查显示胰体尾部孤立性病变，并经术后病理检查证实为良性病变。（2）均为首次接受胰腺手术。（3）排除胰体尾恶性肿瘤患者，严重心肝肾或全身感染疾病患者。将患者按照随机数字表法分为A组（保留脾血管SPDP）和B组（切除脾血管SPDP），各34例。两组患者的性别构成比、年龄、病变类型及肿块直径等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目通过医院伦理学委员会审核，获得所有患者或家属知情同意。

1.2 手术方法 （1）A组：于中上腹部正中取“L”形切口进腹，以超声刀切断横结肠周边无血管区的胃结肠韧带，将胃上翻以充分暴露胰腺病变部位。分离胰腺上缘与肝总动脉，游离胰颈组织与肠系膜上静脉；沿胰腺下缘分离胰腺背部、后腹壁间隙从而分离胰体尾；向头侧翻转胰腺，分离并充分显露脾静脉，从胰体向胰尾解剖每个分支，先用钛夹夹闭或结扎。常规术中快速冷冻病理检查，按病变的性质尽量靠近胰体尾方向离断胰腺，缝扎主胰管，4-0可吸收线间断缝闭胰头端断，沿脾门方向分离胰背组织与脾血管，结扎脾血管及穿支直至胰体尾，大网膜与胰腺断端固定1～2针，覆于脾血管主干表面，并于脾门与胰腺残端间置管引流。术后常规禁食、胃肠减压、预防性抗感染及营养支持治疗，7～10d拔除引流管，定期复查血常规。（2）B组：按A组操作取一切口，切开胃结肠韧带，在胃网膜左右动脉交界处切断，由弓内游离胃大弯，注意保护胃短血管及胃网膜左血管，充分暴露胰体尾及脾门，结扎、离断胰体尾进入脾静脉的分支静脉，以及脾动脉进入胰体尾的分支动脉。于脾动脉发出胃短动脉、胃网膜左动脉及胃后动脉前方约2cm处切断脾动脉主干并结扎。胰腺切断、胰腺断面及胰管处理、引流管放置、术后处理均与保留脾血管的SPDP相同。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标：记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间。（2）血小板计数：分别于术前、术后第1、3、7、14d复查血常规，比较两组血小板计数的变化。（3）术后并发症：术后1个月内复查B超和CT，了解有无脾静脉血栓、脾梗死，术后3个月复查胃镜胃了解胃底静脉曲张的形成，观察两组胰瘘的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用方差分析或t检验，P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 见表1。

表1 两组手术相关指标比较（x±s）

2.2 两组手术前后血小板计数变化比较 见表2。

表2 两组手术前后血小板计数变化比较［×109/L，（x±s）］

2.3 两组术后并发症比较 见表3。

表3 两组患者术后并发症比较

3 讨论

脾脏作为机体最大的免疫器官，其免疫、内分泌、造血功能及对血流动力学的影响已被人们所熟知［5］。1988年，Warshaw［6］首次报道保留脾脏的胰腺远端切除，随着微创手术的普及，尽量以免于器官切除，减少副损伤已成为疾病治疗基本原则。研究认为，不仅胰腺良性病变、低度恶性病变，甚至恶性病变在不影响手术根治性治疗前提下，建议选择保留部分胰腺组织及周围脏器功能的术式［7］。因此，SPDP已逐渐发展为胰体尾良性病变的主流术式，但该术式的成败关键在于保留脾实质及其相关的有效血液循环。

目前，临床上将是否保留脾脏血管的SPDP分为Kimura法、Warshaw法，前者完整保留脾动静脉，后者仅保留胃短血管及胃网膜左血管提供脾脏血供［8］。胰腺为腹膜后器官，脾血管位于胰腺后上方，部分位于实质内，Kimura法操作难度大，要求高，Warshaw法手术相对简单，尤其适用于胰体尾部病变与脾主干血管紧密粘连者。因此，两种术式孰优孰劣尚未达成一致。本资料结果显示，SPDP术中保留脾血管尽管手术时间延长，但其术中出血量明显减少，术后住院时间明显缩短（P＜0.05）。作者认为，术前做好充分准备，通过CT成像了解肿瘤与血管及周围脏器的关系、脾血管的走行及分支情况，有助于减少游离脾血管和处理大的脾静脉穿支血管时对血管的损伤，减少术中出血。此外，术后血小板的波动幅度明显减小，术后14d基本恢复至术前水平，但切除脾血管的SPDP术后血小板计数明显增加，术后第3、7、14天仍处于高水平，从而使血液粘稠度增加，血栓-栓塞性疾病风险增加。

切除脾血管的SPDP术后脾脏主要经胃短血管供血，随着脾脏血供的侧支循环的建立，胃短静脉、胃网膜左静脉局部压力陡增，从而造成胃底静脉曲张，甚至出现上消化道出血，同时术后由于血供相对不足，可出现脾脏梗死或脓肿等需再次手术行脾脏切除［9］。本资料中脾静脉血栓者经全身微量泵持续泵入尿激酶后血栓溶解；脾梗死者再次行脾切除术，胃静脉曲张者给予奥曲肽，胰瘘均为I级，充分引流后拔管痊愈。A组术后并发症的总发生率较B组明显降低，未见脾静脉血栓、脾梗死及胃底静脉曲张（P＜0.05）。戴存才等［10］研究发现，合并脾动静脉切除SPDP不仅影响脾脏的血供，还会影响脾脏功能从而导致细菌的廓清率降低。作者认为，切除脾血管的SPDP仍需严格掌握适应证，对于病变与脾脏血管存在适当分隔，可优先考虑行保留脾血管SPDP；若病变与脾静脉粘连严重难以分离，则改行脾血管切除。

［1］ 姜洪池,林汉.保留脾脏的胰体尾切除关键技术.中华普外科手术学杂志,2013,7(3)：163-166.

［2］ Ikeda T, Yoshiya S,Toshima T, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy preserving the spleen and splenic vessels for benign and low-grade malignant pancreatic neoplasm.Fukuoka Igaku Zasshi, 2013,104(3)： 54-63.

［3］ Warshaw AI.Distal pancreatectomy with preservation of the spleen.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6)： 808-812.

［4］ 覃虹,董明,田利国.保留器官功能胰腺手术方式研究进展.中国实用外科杂志,2011,31(10)： 975-978.

［5］ 代文杰,朱化强,姜洪池.保留脾脏胰体尾切除术临床应用与评价.中国实用外科杂志,2008,28(9)： 776-777.

［6］ Warshaw AL.Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg,1988,123(5)：550-553.

［7］ 吴向嵩,陈德琴,吴文广,等.保留脾脏的胰体尾切除术的选择与方法.中国普外基础与临床杂志,2011,18(1)：17-19.

［8］ 眭昕,李盈,陈永亮,等.Kimura法与Warshaw法在保留脾脏胰腺体尾部切除术中的对比分析.南京医科大学学报(自然科学版),2013,33(10)：1458-1460.

［9］ 赵志鸿,白志刚,王栋,两种保留脾脏胰体尾切除术在胰体尾部良性病变中的应用比较.实用医学杂志,2011,27(9)：1573-1576.

［10］ 戴存才,苗毅,陈建敏,等. 保留脾和脾动静脉胰体尾切除9例临床分析.中国实用外科杂志,2007,27(12)：978-980.

Objective To explore the application value of spleen-preserving distal pancreatectomy（SPDP）with splenic vessels preservation for benign pancreatic lesions. Methods 68 patients who were treated by SPDP in our hospital from 2013.1 to 2015.12 were randomly divided into two groups. Group A（n=34）was treated with SPDP with splenic vessels preservation，Group B（n=34）was treated with SPDP without splenic vessels preservation. The operation related indicators，change of blood platelet count and postoperative complications were compared. Result：Compared with Group B，the operation time increased，but the hoshospital stay shortened，intraoperative blood loss reduced in Group A（P＜0.05）. The blood platelet count at 3，7，14 days after surgery in Group A was significantly lower than that in Group B（P＜0.05）. The total incidence of postoperative complications in Group A was significantly lower than that in Group B（P＜0.05）. Conclusions SPDP with splenic vessels preservation for benign pancreatic lesions can uttermost preserved spleen blood supply and function，reduce postoperative complications.

Benign pancreatic body and tail lesions Spleen-preserving distal pancreatectomy Splenic vessels preservation Complication

312000 浙江省绍兴文理学院附属医院