吴光理 朱子宜

强化血糖控制对急性胰腺炎患者血糖波动及新发糖尿病的影响

吴光理 朱子宜

目的 分析强化血糖控制对急性胰腺炎（AP）患者血糖波动及新发糖尿病的影响。方法 AP患者72例分为两组，观察组（n=36）采用微量泵持续泵入胰岛素，将血糖控制在4.4～6.1mmol/L，对照组（n=36）采用常规胰岛素治疗，将血糖控制在＜10.1mmol/L。观察两组治疗前后血糖及预后相关指标的变化，记录两组患者的血糖变异性（GV）、低血糖发生率、28d病死率及后期糖尿病发病情况，采用多因素Logistic回归分析GV与新发糖尿病的相关性。结果 治疗后3、7d，观察组FBG、APACHE Ⅱ评分较治疗前显著下降，且显著低于对照组（P＜0.05）；与对照组比较，观察组患者的胰岛素使用时间、抗生素使用时间、住院时间均明显缩短，血糖变异性（GV）、新发糖尿病的发生率显著降低（P＜0.05）；两组低血糖发生率、28d病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；Logistic回归分析显示，GV是AP患者后期新发糖尿病的独立危险因素（OR=3.17，P＜0.05）。结论 强化血糖控制可有效降低血糖波动，促进胰腺功能恢复，减少后期发生糖尿病的风险，改善预后。

强化血糖控制 急性胰腺炎 血糖变异性 新发糖尿病

胰腺所分泌的胰岛素是降低血糖的唯一激素，对于维持体内血糖稳定具有决定性作用，故急性胰腺炎（AP）与糖尿病的关系一直是临床关注的热点［1］。AP是一种因胰酶过度激活所致胰腺组织的炎性反应，早期多表现为血糖代谢紊乱，波动性较大，对患者的机体危害及预后造成不良影响［2］。目前，对于AP患者的血糖控制水平及后期新发糖尿病存在关联仍无统一认识［3-4］。本文探讨强化血糖控制对AP患者血糖波动及后期糖尿病发病风险的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年12月本院收治并确诊的AP患者72例。入选病例均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》制定的诊断标准［5］，并结合临床症状、影像学检查、实验室检查综合诊断；排除既往糖尿病史、长期服用激素者，及重要脏器合并严重器质性损害者。男39例，女33例；年龄31～70岁，平均年龄（45.9±5.7）岁。轻症47例，重症25例。将所有AP患者根据随机原则，分为观察组与对照组，各36例。两组患者性别构成比、年龄、发病原因及APACHE Ⅱ评分等差异均无统计学意义（P＞0.05）。本项目经医院伦理学委员会批准，患者、家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后即按照《中国急性胰腺炎诊治指南》给予AP常规对症支持治疗，包括禁食、胃肠减压、补液、抑制胰酶活性、纠正水、电解质酸碱平衡及营养支持等。观察组采用Van den Berghez胰岛素强化治疗方案［6］，将胰岛素（诺和灵R）20～50U+0.9%氯化钠溶液50ml通过微量泵持续静脉泵入，速度控制在＜50U/h，血糖水平控制在24h内4.4～6.1mmol/L。对照组通过皮下注射胰岛素（诺和灵R）6～12U将血糖控制在＜10.1mmol/L，并根据监测的血糖水平调整给药剂量。

1.3 观察指标 检测两组患者治疗前、治疗后3d、7d空腹血糖（FBG）及评估期间APACHE II评分的变化。记录胰岛素使用时间、抗生素使用时间、住院时间、低血糖发生率、28d病死率，血糖变异性（GV）。通过Guardian RT CGMS监测血糖，以血糖水平的标准差作为GV指标。对患者出院后随访1年，记录糖尿病的发病情况。

1.4 统计学方法 采用SAS 8.2软件。计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验，新发糖尿病的危险因素采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后FBG、APACHE Ⅱ评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后FBG、APACHE Ⅱ评分比较（x±s）

2.2 两组患者预后指标比较 见表2。

表2 两组患者预后指标比较（x±s）

2.3 GV与新发糖尿病的相关性分析 以胰岛素使用时间、抗生素使用时间、住院时间、GV、治疗前及治疗后7d APACHE II评分为自变量，是否新发糖尿病为因变量建立Logistic回归模型，结果显示，在排除相关混杂因素后，GV是AP患者后期新发糖尿病的独立危险因素（OR=3.17，P＜0.05）。

3 讨论

AP患者由于胰腺组织大量坏死、胰酶激活、大量细胞因子释放，引起全身的炎症反应与应激状态，后者进一步刺激机体发挥促炎作用，造成恶性循环。数据显示，50%的AP患者存在暂时性应激性高血糖，30%可出现尿糖，3%后期发展成糖尿病［6］。目前，临床上对于AP初期给予血糖干预已经基本达成共识，但干预程度及血糖控制范围仍存在争议。van den Berghe等［7］于2004年首次主张对重症患者进行胰岛素强化治疗，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，当应激性高血糖得到有效控制后，患者相关并发症及病死率均明显降低。也有观点认为，适度的高血糖（8.3mmol/ L）不仅不会影响AP患者的预后，还能降低低血糖事件的风险［8］。

本资料结果显示，治疗后3、7d，观察组FBG、APACHE Ⅱ评分较治疗前显著下降，且显著低于对照组，同时胰岛素和抗生素使用时间、住院时间均明显缩短（P＜0.05），未发现低血糖事件明显增多，提示AP患者早期胰岛素强化控制可有效控制应激性高血糖，阻断病情恶化，进而改善预后。对于血糖波动，目前尚无特殊有效的方法，但基本明确其对患者的预后存在不良影响［9］。Zuo等［10］研究发现，AP患者的发病率与病死率与GV密切相关，均随着GV的增加而上升。本资料中，观察组GV较对照组明显降低，同时排除干扰影响因素后，GV仍是AP患者后期发生糖尿病的独立危险因素（OR=3.17，P＜0.05），表明强化血糖控制可缩窄血糖的波动幅度，且GV对新发糖尿病有一定预测价值。

AP后糖尿病发生的机制尚不十分清楚，可能与胰岛B细胞功能丧失和不全相关，AP患者治愈后血糖于葡萄糖耐量正常并不意味胰岛内分泌系统完全恢复，但亦不排除由本身的糖尿病易感因素所致［11-12］。作者对AP患者出院后随访发现，经过强化血糖干预治疗的患者后期出现糖尿病的概率明显降低，考虑可能与血糖波动减小，胰岛功能损伤较轻有关。当然，在强化治疗过程中，需密切监控血糖变化，一方面及时发现因胰岛素功能紊乱所致糖尿病，避免相应并发症，另一方面防止低血糖现象对脑细胞代谢造成不可逆性损伤。因此，在AP的急性病程中利用胰岛素对血糖进行强化的控制可有效降低血糖波动，促进胰腺功能恢复，减少后期发生糖尿病的风险，改善预后。

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Objective To explore the impact of intensive glycemic control for glucose variability and new-onset diabetes on patients with acute pancreatitis（AP）. Methods 72 cases of AP patients were divided into two groups，observation group（n=36）underwentn insulin therapy intensified into a continuous pump to control blood glucose at 4.4～6.1mol/L，control group was treated with conventional insulin treatment to control blood glucose below 10.1 mol/L. Change of blood glucose related indicators before and after treatment and prognosis between two groups were observed，the GV，incidence of hypoglycemia and 28 days mortality were recorded，and Logistic regression was performed for the correlation between GV and new-onset diabetes. Result：FBG and APACHE Ⅱscore in treatment group were significantly lower than those before treatment and in control group at 3rd and 7th day after treatment（P＜0.05）. There were significant difference’in the hospitalization time，consumption of antibiotics and insulin between two groups，GV and incidence of new-onset diabetes were significantly lower than those in control group（P＜0.05），while there were no significant difference on incidence of hypoglycemia and 28 days mortality between two groups（P＞0.05）. Logistic regression analysis showed that GV was the independent risk factors of new-onset diabetes in patients with AP（OR=3.17，P＜0.05）. Conclusion Intensive glycemic control can effectively reduce the blood sugar fluctuation for AP patients，promote the pancreas function recovery，reduce the risk of diabetes，and improve the prognosis.

Intensive glycemic control Acute pancreatitis Glucose variability New-onset diabetes

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