季雪良 陈光兰 汪望月 潘文胜 张晔 王昌雄

炎症性肠病患者临床分析

季雪良 陈光兰⋆汪望月 潘文胜 张晔 王昌雄

目的 探讨炎症性肠病（IBD）住院患者的诊断与治疗，为临床诊治提供借鉴。方法 2010年1月至2015年9月67例首发初治的炎症性肠病患者临床资料，分析其临床特点、实验室检验、内镜下表现、药物治疗及治疗效果。结果 67例炎症性肠病患者，其中溃疡性结肠炎（UC）54例，克罗恩病（CD）13例，采取以美沙拉嗪抗炎为主的综合治疗，47例UC与9例CD患者经治疗后在临床表现、实验室检验和（或）内镜下表现均有效好转，治疗有效率UC为87.04%，CD为69.23%，总有效率为83.58%；另有7例UC、4例CD患者无明显改善，其中1例CD患者转外科手术治疗。结论 IBD患者多为首发初治，经过正规治疗后病情多能有效缓解，以美沙拉嗪为主的综合治疗在临床应用上有良好效果。

炎症性肠病 溃疡性结肠炎 克罗恩病 美沙拉嗪

炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。前者为一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远端结肠开始，逆行向近端发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者是一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多呈节段性、非对称性分布，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛周病变等，两者均可合并不同程度的全身症状。本文回顾分析67例IBD患者的临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2015年9月丽水市人民医院收治首发初治IBD患者67例，其中UC 54例，男33例，女21例；年龄17～84岁，平均48.89岁。发病程度缓解期3例，轻度活动性32例，中度活动性15例，重度活动性4例。CD13例，男9例，女4例；年龄25～51岁，平均39.54岁。发病程度缓解期2例，中度活动性10例，重度活动性1例。67例患者入院时多有不同程度的腹痛不适、或（和）大便次数及性状改变。

1.2 辅助检查 67例患者入院后给予C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白细胞（WBC）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、大便隐血（FOB）检验、粪便四项细菌培养（志贺菌、沙门菌、嗜盐菌、霍乱弧菌）和免疫功能等实验室检查，同时进行肠镜和腹部CT检查。

1.3 药物治疗情况 患者均给予5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂美沙拉嗪肠溶片（或缓释片）1.0g 3次/d口服治疗，同时给予肠道益生菌调节肠道菌群及肠道黏膜保护剂治疗，14例病变局限在直肠者同时给予美沙拉嗪栓剂塞肛治疗，11例白细胞异常升高给予奥硝唑针剂抗感染治疗，5例病变局限在直肠乙状结肠者给予复合制剂灌肠治疗，4例因病变较广泛且症状控制不佳给予糖皮质激素针剂治疗，1例因糖皮质激素治疗无效改用免疫抑制剂硫唑嘌呤片治疗。

2 结果

2.1 住院患者主要特点 见表1。

表1 炎症性肠病住院患者主要特点

2.2 实验室检验 所有患者经检验显示FOB阳性25例，其中UC23例，CD2例；WBC升高11例，UC10例，CD1例；ESR升高10例，UC9例，CD1例；Hb下降9例，UC8例，CD1例；CRP升高8例，UC7例，CD1例；ALB下降5例，均为UC患者，其中1例伴有慢性乙型肝炎；2例患者未能留取粪便样本进行粪便四项细菌培养检验，其余65例患者此项检验均无异常发现；免疫功能IgG升高同时伴补体C3明显下降2例。肠镜病理检验UC见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润及隐窝脓肿形成；CD多见大量淋巴细胞聚集。

2.3 内镜及影像学检查 肠镜检查UC多可见肠壁黏膜水肿、充血、质脆、自发或接触性出血、血管纹理模糊、紊乱或消失、脓性分泌物及颗粒状改变。常见椭圆形浅小溃疡沿肠壁纵轴生长，可融合为不规则大溃疡。CD可见肉芽肿样病灶，常呈节段性分布，与正常肠段界限清晰，呈跳跃征；溃疡多横行或纵行，肠壁充血、增厚、僵硬表现，肠壁黏膜似卵石状，严重者形成肿块阻塞肠腔。CT检查UC可见肠壁水肿局部或广泛性增厚，CD可见肠壁增厚、淋巴结增大。见图1。

图1 UC治疗前、后肠镜检查

2.4 临床疗效 见表2。

表2 炎症性肠病患者临床疗效（n）

3 讨论

IBD是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括UC和CD，IBD是北美和欧洲的常见病，近30年日本IBD发病率亦呈逐步增高趋势。我国近10多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势［1］，IBD在我国已成为消化系统常见病。

IBD缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、常规实验室检验、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析［2］。本资料中，FOB阳性25例，表明首诊初治的IBD患者在住院前肠道大便已出现肉眼上和实验室检验异常者比例较高。UC最常发生于青壮年期，临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周。实验室检验包括大便隐血检验、粪便细菌培养、血常规、血清白蛋白、电解质、血沉、C反应蛋白等，特别是C反应蛋白水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标［3］。结肠镜检查并多段多点活组织检查是UC诊断的主要依据，CT或MRI可以帮助显示结肠黏膜形态变化。CD最常发生于青年期，临床表现为腹泻、腹痛、血便、体重减轻，常规实验室检查基本同于UC，有条件的医疗单位可行IFN-γ释放试验（如结核感染T细胞斑点试验）以排除肠结核。结肠镜活检是CD诊断的常规首选检查，CD患者更需选择胃镜和小肠胶囊内镜或小肠镜检查以明确上消化道和小肠情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。选择CT或磁共振肠道显像（CTE/MRE）作为评估小肠炎性病变的标准影像学检查，甚至列为CD诊断的常规检查［4］。在诊断过程中，特别应注意患者的内镜检查、病理检验和粪便的细菌培养检验，排除其他致病菌引起的肠道感染。对于反映IBD活动情况的实验室检验指标如CRP、ESR等，应尽量做动态监测。

IBD的治疗目标为诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。一般性治疗要求患者必须戒烟［5］，积极给予营养支持，加强相应的铁、钙、维生素补充，并注意体重变化。治疗IBD特别要重视对病情进行全面的评估，主要根据病情活动性的严重程度和病变累及范围制定治疗方案。大多数患者仍以药物治疗为主，少数患者虽最终手术治疗，但术后复发率较高。UC的药物治疗：（1）活动期：轻度UC使用氨基水杨酸制剂，包括传统的柳氮磺胺吡啶（SASP）和其他类型的5-氨基水杨酸制剂（5-ASA），本资料选择5-ASA制剂美沙拉嗪，以减少治疗过程中产生的不良反应［6］。（2）中度UC采用氨基水杨酸制剂、激素、硫嘌呤类药物，对于病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，应注重联合局部应用栓剂或灌肠剂。（3）重度UC积极补充水分、电解质，监测酸碱平衡；予以粪便培养，部分患者予以抗感染治疗；联合静脉用激素迅速控制病情，减少炎症对机体产生的毒性作用。（4）缓解期的维持治疗：多数患者在病情缓解好转后应给予3～5年或更长时间的维持治疗，首选氨基水杨酸制剂。CD的药物治疗：（1）活动期：轻度CD对于结肠型、末端回肠型或回结肠型首选使用氨基水杨酸制剂美沙拉嗪，如病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠则使用布地奈德。中度CD 首选激素或激素与硫嘌呤类药物（AZA或6-MP）合用，硫嘌呤类药物无效或不能耐受者，可考虑换用甲氨蝶呤（MTX）［7］；如激素及上述免疫抑制剂治疗无效，或不能耐受上述药物治疗者可以选择生物制剂IFX［8］；有合并感染者可选择使用环丙沙星和甲硝唑或奥硝唑。重度CD患者的病情常较严重，易出现多种并发症，严重者危及生命。治疗上首先明确是否存在并发症如机会感染、脓肿形成、肠梗阻；口服或静脉给予激素应用；考虑加用生物制剂IFX；对于激素治疗无效果者可考虑手术治疗；合并感染者可给予环丙沙星和（或）甲硝唑，部分患者还需给予输白蛋白、输血，加强肠外及肠内营养支持。（2）缓解期的维持治疗 对于氨基水杨酸制剂治疗有效的继续予以维持治疗，对于激素诱导缓解后的则用嘌呤类药物AZA，AZA不能耐受者可试用6-MP，或嘌呤类药物均无效或不能耐受者，考虑更换用MTX［9］。使用IFX有效诱导缓解的继续IFX维持治疗。

IBD病情复发或加重的原因：（1）IBD患者在病情好转后未觉有明显腹部不适、大便异常，自行放松警惕，中断随访，自行改变用药或停药。（2）IBD患者接受规律治疗期间，出现治疗效果减退或无效但未能及时发现，导致病情复发或加重。（3）其他原因如老年IBD患者，因家属未能有效监督其定期随访或服药，导致病情加重。因此，治疗IBD，特别需要加强对IBD患者本人及家属的教育，最为有效的方法是让患者接受定期的结肠镜检查。

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Objective To investigate the diagnosis and treatment of the inflammatory bowel disease（IBD）hospitalized patients and provide a reference for clinical diagnosis and treatment. Methods From January 2010 to September 2015 in our hospital clinical data of 67 newly diagnosed IBD patients were retrospectively analyzed. In all the patients the clinical features，laboratory tests，endoscopic features，medication and treatment were summarized. Results Of 67 cases of IBD patients 54 cases were ulcerative colitis（UC）and 13 cases were Crohn's disease（CD）；After taking antiinflammatory therapy（mesalazine），clinical manifestations，laboratory testing，and（or）endoscopic findings in 47 UC patients and 9 CD patients were effectively improved；The total efficiency of UC was 87.04%，CD 69.23%，with a total effective rate of 83.58%；Another 7 UC patients and 4 CD patients had no significant improvement；One CD patients transferred to surgery. Conclusion IBD patients all have the first treatment；After more scientific rules treatment of the disease patients can have effective relieve，Mesalazine combined therapy in clinical applications has good results.

Inflammatory bowel disease Ulcerative colitis（UC） Crohn's disease（CD） Mesalazine

浙江省丽水市公益性技术应用类（2013JYZB43）

323000 浙江省丽水市人民医院（季雪良 陈光兰 汪望月 张晔 王昌雄）

310009 浙江大学医学院附属第二医院（潘文胜）

*通信作者