冯爱平 黄其军 乔伟 杜陈

颅内破裂动脉瘤手术时机的选择及预后相关性研究

冯爱平 黄其军 乔伟 杜陈

目的 探讨颅内破裂动脉瘤手术时机的个体化选择和临床预后的相关性。方法 2011年至2015年52例颅内破裂动脉瘤患者，其中42例进行手术治疗，入院时按Hunt-Hess分级分为A组（Ⅰ～Ⅲ级30例），B组（Ⅳ～Ⅴ级12例），按手术时机分为早期组（1～3d）19例，晚期组（4～14d）23例，以格拉斯哥转归评分量表（GOS）对患者神经功能进行评分，对主要并发症脑血管痉挛、脑积水、癫痫进行比较和统计学分析。结果 术后1个月GOS评分，恢复良好31例，中度病残但生活自理5例，重度病残生活不能自理3例，死亡3例，手术效果以早期手术最佳。术后脑血管痉挛发生率早期组10.5%，晚期组26.1%；脑积水发生率早期组为15.8%，晚期组为21.7%，癫痫发生率早期组为5%，晚期组为17.4%。结论 手术效果以早期手术为最佳，能降低术后手术的主要并发症，对不同级别的颅内破裂动脉瘤患者，应根据医院和个人条件，尽早手术。

破裂动脉瘤 手术时机 个体化

随着显微技术的发展，颅内破裂动脉瘤的手术治疗比以往取得较为明显的效果。但在手术时机的选择上仍存在一定的争议。作者回顾性分析2011年1月至2015年12月52例颅内破裂动脉瘤患者临床资料，其中手术治疗42例，探讨其并发症及预后与手术时机选择的关系。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组颅内破裂动脉瘤导致蛛网膜下腔出血患者52例，其中男20例，女32例；年齢35～72岁，平均年龄56.5岁。手术治疗42例，无介入治疗。临床症状以头昏、头痛、恶心、呕吐伴不同程度的意识障碍为主。手术患者按Hunt-Hess分级I～II级20例、III级10例、IV～V级12例。所有患者均经急诊CT证实是自发性蛛网膜下腔出血，后经CTA及全脑血管成像，证实动脉瘤破裂所致自发性蛛网膜下腔出血。其中，后交通动脉瘤22例，床突段动脉瘤1例，前交通动脉瘤5例，大脑前动脉瘤10例，大脑中动脉瘤8例，分叉部动脉瘤4例，脉膜前动脉瘤2例。

1.2 治疗方法 42例手术中，早期组（1～3d）19例，晚期组（4～14d）23例，均采用翼点或扩大翼点入路，开颅前先应用20%甘露醇250ml加维生素C 3g、地塞米松 5mg脑保护，6例术中行侧脑室外引流降颅内压，显微镜下充分显露侧裂池和颅底池，缓慢释放脑脊液，仔细清除蛛网膜下腔出血和脑内血肿，依次显露载瘤动脉的近远端，必要时临时阻断载瘤动脉。在脑池内轻柔、精准解剖瘤颈，仔细辨认血管及其穿支，特别注意瘤壁薄弱极易破裂的部位。高倍镜下分离显露至可按放瘤夹的程度，选择适当的瘤夹，稳妥地夹闭瘤颈。

2 结果

本组10例（19.2%）因动脉瘤再出血及家属不愿手术而丧失治疗机会，手术时间1～3d（早期组）19例，4～14d（晚期组）23例，术后DSA复查，显示动脉瘤完全夹闭36例，瘤颈部分残留3例。术后1个月GOS评分，恢复良好31例、中度病残但生活自理5例、重度病残生活不能自理3例、死亡3例。见表1。

表1 颅内破裂动脉瘤早、晚期手术主要并发症的发生情况［n（%）］

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血的主要原因，出血量大时可破入脑实质引起颅内血肿，及脑肿胀、脑积水、脑血管痉挛，导致术中分离暴露非常困难，手术风险较大。因此，较多医师主张晚期（4～14）d手术，神经外科界前辈尤其是Yasarigl教授多主张对颅内动脉瘤破裂出血实施晚期手术［1］。但是在临床工作中，较多神经外科医师发现，晚期手术并未改善颅内动脉瘤破裂出血的治疗效果，相反，在等待手术的过程中因颅内动脉瘤破裂再次出血而死亡，从而丧失手术治疗的机会。本组10例（19.2%）因动脉瘤再出血及家属不愿手术而丧失治疗机会。随着CTA技术的快速发展和应用，最大限度的缩短动脉瘤的检出时间，本组有19例实施早期手术，均恢复良好。

3.1 早期手术能显著降低手术的并发症和提高临床效果 颅内动脉瘤破裂出血的手术时机曾是争论的焦点，但研究发现动脉瘤蛛网膜下腔出血后24h的再出血率为4.1%，＜2周再出血的发生率20%～28%，［2］且动脉瘤再出血的病死率达70%～80%。因此，尽早治疗破裂动脉瘤，可减小破裂动脉瘤再出血的风险。同时，由于蛛网膜下腔积血不能及时缓解，会发生严重的脑血管痉挛，使致残率和病死率增高。

3.2 早期手术的注意事项 颅内动脉瘤破裂导致脑肿胀、脑积水、脑血管痉挛等一系列病理生理改变，使术中分离暴露非常困难，手术风险较大。因此，手术中应注意以下问题：（1）术前使用脱水剂或过度通气，降低颅内压，术中使用20%甘露醇250ml加维生素C3g和地塞米松5mg脑保护，［3］增加脑组织对缺氧的耐受能力。（2）开颅后颅内压如仍较高，可先行脑室穿刺引流或切除颞极前部，待颅内压降低后，再行暴露动脉瘤，否则，易致动脉瘤破裂出血。如果破裂，可用大号吸引器吸进血液，切忌慌乱、盲夹，应迅速分离并夹闭动脉瘤，术中动脉瘤的破裂在早期和择期手术中差异无统计学意义［4］，主要与术者的显微分离技术、经验、信心有密切的相关性［5］。作者认为不能因破裂就否定早期手术的优越性。

3.3 手术时机的个体化策略 本资料按Hunt-Hess分级的各级别蛛网膜下腔出血患者应早期诊断和手术，但也不十分绝对，主要根据医院情况、术者和患者的条件来制定患者的治疗方案，如短期内发生癫痫或出血＞2次、各种原因所致的颅内高压易形成脑疝或伴有脑内血肿、血压波动明显、动脉瘤易破裂出血均应及早手术［6］。目前，也有较多文献表明，对高分级动脉瘤患者也主张早期手术［7］。

［1］ Yasargil MG. 显微神经外科学 ：ⅢA. 凌锋,译. 北京： 中国科学技术出版社,2002：7-25.

［2］ 刘翼,游潮,贺民,等.颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨(附237例分析).中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2007,12(5)：199-201.

［3］ 游潮,郭付有,蔡博文,等.破裂脑动脉瘤的早期手术治疗.中华神经外科杂志,2004,20(3)：250-252.

［4］ 周济,易良,许民辉.早期显微手术夹闭治疗前交通动脉瘤167例及其预后影响因素.中国临床神经外科杂志,2004,120(3)：142-144.

［5］ 郭衍,王敢,高文伟,等.破裂前循环动脉瘤的早期手术治疗.上海交通大学学报(医学版),2011,31(10)：1496-1499.

［6］ 周新民,冯东侠,徐向东. 高级别颅内破裂动脉瘤的早期显微手术治疗.中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(1)：8-11.

［7］ 卢靖,沈东炜,胡方进,等.翼点锁孔超早期手术治疗破裂颅内动脉瘤33例报道.现代诊断与治疗,2014,25(20)4756-4757.

Objective To discuss the individualized option on surgical timing of ruptured intracranial aneurysm and the relationship with clinical prognosis. Methods To reviewing and analyzing 52 cases of ruptured intracranial aneurysm from 2011-2015 in our department. 42 cases were under sugical treatment. The patients were divided into group A（30 cases of I-III grade）and group B（12 cases of IV-V grade）based on Hunt-Hess；into early stage team（1-3days）with 19 cases and advanced stage team（4-14days）with 23 cases. Furthermore，the patients’ neurological function were marked based on Glasgow Outcome Scale（GOS）. Enventually，the comparison and statistical analysiswere conducted on the major complication such as cerebral vasospasm，hydrocephalus and epilepsy. Results The GOS showed the following postoperation outcome：31 cases were under good recovery，5 cases were moderate disabled but life-independent，3 cases were serious disabled and life-dependent，3 cases were operative death，the best operation outcomes were effected by early surgery. The occurrence rate of post-operation cerebral vasospasm was 10.5% in early stage team and was 26.1% in advanced stage team respectively. The occurrence rate of hydrocephaluswas 15.8% in early stage team and 21.7% in advanced stage team. The occurrence rate of epilepsy was 5% in early stage team and 17.4% in advanced stage team. Conclusion The best sugery outcome is affected by early operation，and it can reduce the main post-operation complication. In terms of the ruptured intracranial aneurysm patient in different stage，an early operation is suggested based on the condition of the hospital and the individual.

Ruptured intracranial aneurysm surgical timing individulized

618000 四川省德阳市第二人民医院