张成亮 李业成 刘守正 吴建伟

经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症疗效观察

张成亮 李业成 刘守正 吴建伟

目的 探讨经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 2013年7月至2014年12月单节段腰椎间盘突出症患者37例采用经皮椎间孔镜下TESSYS技术行椎间盘髓核摘除术，观察其治疗效果。结果 37例患者随访时间10～20个月，平均13.1个月。术后患者VAS和Oswestry评分明显降低，JOA评分明显升高，术后3个月临床疗效MacNab评定：优27例、良6例、可3例、差1例，优良率89.2%。结论 经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症具有微创、患者恢复快，近期疗效确切等优点，熟练的内镜操作技巧及掌握适应证是早期开展该技术成功的关键。

TESSYS技术 椎间孔镜 腰椎间盘突出症

经皮椎间孔镜技术可以有效摘除突出的退变髓核，解除对脊髓和神经根的压迫，是真正意义上的微创技术。2013年7月至2014年12月作者采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症患者37例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者37例，男19例，女18例；年龄19～60岁，平均年龄47.1岁。其中L3～46例、L4～520例、L5～S111例。均表现为腰痛伴一侧下肢放射痛。纳入标准：经CT或MRI证实为腰椎间盘突出，单间隙，节段L3～S1；年龄＜60岁；单根神经受累，腿痛大于腰痛；直腿抬高试验阳性；排除腰椎滑脱及腰椎失稳。术前视觉模拟评分（VAS）评分6～9分，平均（6.85±0.87）分；疼痛功能指数评分（Oswestry评分）17～23分，平均（19.78±1.86）分；日本骨科协会（JOA）评分13～22分，平均（18.19±1.74）分。

1.2 治疗方法 采用德国Joimax公司生产的脊柱椎间孔镜系统。（1）体位：健侧卧位，腰部垫一软枕，使椎间孔充分张开。（2）定位：标记髂嵴、脊柱后正中线、责任椎间隙水平线。C型臂X线机透视下正位标记椎间盘的中央与外侧上关节突尖部的连线，侧位标记穿刺靶点与上关节突尖部的连线，两个连线的交点即为理想进针点，此点一般为旁开脊柱后正中线12～14cm。（3）穿刺：0.5%的利多卡因逐层浸润麻醉，18G穿刺针自进针点穿刺至目标上关节突尖部，过程中需C型臂X线机正侧位透视。（4）安放工作套管：退出针芯，置入导丝，沿导丝退出穿刺针，切开穿刺点处皮肤约1cm，沿导丝逐级置入Ⅰ～Ⅳ级扩张套管，分离软组织后用环锯磨除上关节突尖部，环锯前端正位时不能超过椎弓根投影內缘连线，然后将工作套管经椎间孔插入至椎间盘突出的位置。（5）椎间盘造影：用22G穿刺针刺入破裂椎间盘内，注入混合造影剂（碘海醇+亚甲蓝）1～2ml进行椎间盘造影，此时可将退变的髓核组织蓝染，并可以观察到造影剂顺着纤维环的裂口流入椎管。（6）镜下操作：置入椎间孔镜，连接冲洗用的生理盐水，调节合适的水压，镜下由浅入深观察上关节突、黄韧带、硬脊膜、神经根、纤维环、突出的髓核等组织，使用各种抓钳摘除突出髓核，射频止血；患者主观症状消失或明显减轻，然后射频行纤维环成形术，最后拔除工作套管，缝合皮肤。

1.3 术后处理与疗效评定 术后卧床2h即可佩戴硬质腰围下床活动，3～5d出院。对患者术前、术后即刻、1周、3个月、末次随访时VAS评分、Oswestry评分和JOA评分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料用（x±s）表示；多组间的比较用重复测量资料的Bonferroni法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均在微创下完成髓核摘除，无硬脊膜及神经根损伤、椎间隙感染等并发症发生；手术时间55～115min，平均79min。术中出血量10～45ml，平均18.2ml。37例患者均获得随访，随访时间10～20个月，平均13.1个月。术前、术后即刻、1周、3个月、末次随访时的VAS、Oswestry及JOA评分与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表1）。术后3个月按照MacNab标准评定［1］临床疗效，优27例、良6例、可3例、差1例，优良率89.2%。见图1～6。

表1 37例患者不同时间JOA、VAS 及 Oswestry 评分结果（x±s）

图1 穿刺正位像

图2 穿刺侧位像

图3 工作通道置入

图4 取出的突出髓核

图5 L4～5椎间盘突出术前

图6 L4～5椎间盘突出术后

3 讨论

3.1 椎间孔镜手术的工作原理 2003年Hooglang教授采用椎间孔入路内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织，这一技术被称为TESSYS技术［2］。其原理是将内窥镜从患者身体侧后方经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜的直视下用器械进行操作，磨除增生的上关节突骨质，切除肥厚的黄韧带，扩大神经根管，摘除突出的髓核组织，从而直接解除神经根的压迫，再将通道置入椎间盘内，摘除退变的髓核组织；同时用大量的生理盐水持续冲洗出椎间盘内的碎片组织和炎症渗出液，应用射频电极消融神经致敏组织，达到解除腰腿疼痛的目的。

3.2 椎间孔镜手术的优势 传统开放手术多需剥离椎旁肌，破坏脊柱后柱结构导致手术创伤大、出血多、术后出现腰背痛、脊柱不稳等问题。而椎间孔镜技术较好的规避了上述创伤，其优点在于：（1）创伤小、出血少：仅需1cm的小切口，即可在通道下取出突出的髓核组织，术中出血可以忽略不计。（2）安全性高：工作通道舌形口通过旋转、调整方向，使其一半位于椎间盘内，一半位于椎管内，或完全位于椎管内，可以清晰观察到椎间盘突出的情况，探查到神经根及硬膜囊侧方，镜下可直接安全摘除突出物［3］、扩大神经根管，从而达到神经根的直接减压；患者整个过程完全清醒，随时可与医师沟通以确保神经根、硬膜囊等重要组织不受损伤。（3）恢复快、疗效确切；术后患者疼痛症状即能缓解，能达到开放手术同样的效果［4］；该技术最大程度减少正常组织的损伤，术后允许早期离床活动。本组患者术后卧床时间2h，平均住院时间3～5d，充分反映该术式的微创特点。本组37例术后3个月优良率89.2%。（4）并发症少；微创的操作感染的几率极低；可局部麻醉下完成，避免全身麻醉的各种并发症；镜下图像放大，避免损伤神经的可能性；术后早期活动亦能避免下肢深静脉血栓的形成。（5）对椎管干扰少，对脊柱稳定性破坏小，术后不会造成椎管和神经的粘连。（6）正常椎间盘组织完整保留，避免术后椎间隙高度丢失。又同时用射频消融对纤维环进行成形术，封堵纤维环裂口，降低椎间盘复发的几率。

3.3 椎间孔镜下TESSYS技术操作 （1）侧卧位的优势：由于静脉给予止痛和镇静药物对呼吸有抑制作用，俯卧位时不利于麻醉医师对患者呼吸的观察和紧急处理，另外俯卧位时患者依从性差，＞1h会出现颈部等部位不适而扭动身体，从而影响手术的进行。而侧卧位手术具有以下优点：①该体位使用体位垫使腰椎侧屈，手术侧椎间孔充分张开，扩大Kambin穿刺三角区的面积；特别对于L5～S1节段，可以使患侧的髂骨下移，易于完成手术［5］。②侧卧位时，脑脊液由于重力作用带动硬脊膜向下方沉降，从而扩大椎间孔区安全的操作空间，减少损伤硬膜囊的几率。③腹内压降低，术中出血少，术野干净，便于操作。④患者手术耐受好，侧卧位对呼吸影响小，有利于患者呼吸及麻醉医师的管理。⑤有利于患者随时进行直腿抬高试验检查，评估神经根松解情况，了解手术疗效。⑥术中患者疼痛加重时可以及时告知手术医师，通过改变操作器械的角度和方向从而避免损伤神经。但侧卧位也有不足之处，手术一般只能进行单侧操作，对于椎间盘两侧均突出的患者慎重使用。（2）术中操作要点：①术前应仔细分析影像学资料，明确突出的椎间盘与神经根的关系，进行靶向穿刺。②穿刺针不应贴近椎间孔近端，以免穿刺针损伤或操作器械挤压神经根。③术中患者需始终清醒，随时可以和术者进行沟通交流，一方面通过分散注意力降低患者的恐惧感，另一方面一旦出现下肢放射痛、麻木时，术者应立即改变穿刺角度及方向，从而避免损伤神经根。④磨除上关节突尖部时需在C型臂X线机透视下谨慎操作，环锯前端正位时不能超过椎弓根投影内缘连线，避免进入椎管损伤神经组织。⑤手术摘除椎间盘时“由外向内”进行。椎间盘突出巨大时需耐心，用各种抓钳小心摘除蓝染的髓核组织，若纤维环与硬脊膜粘连紧密时，稍有不慎可能会撕裂硬脊膜导致脑脊液漏，此时不要苛求摘除全部纤维环，可以保留部分薄层纤维环的外层组织。（3）何时结束手术：①镜下观察无突出的椎间盘组织，探查神经根有活动度及硬膜囊随心跳搏动为减压满意的标志。②患者直腿抬高试验阳性转为阴性，疼痛症状缓解或消失。③嘱患者咳嗽时可见神经根有活动空间、硬脊膜搏动良好。（4）早期开展此技术对术者的要求：①术者应具备丰富的腰椎间盘开放手术经验，必须熟悉椎间孔部位解剖，同时要锻炼眼手分离操作能力。②经皮穿刺至靶点为手术难点，常需良好的三维立体定位能力［6］和大量的模拟操作演练，才能准确将工作通道置入椎间盘突出的部位。③术中需多次正侧位X线透视，注意医务人员和患者的放射防护。④严格掌握适应证，选择标准为经CT或MRI证实为腰椎间盘突出，单间隙，节段L3-S1；年龄＜60岁；单根神经受累，腿痛大于腰痛；直腿抬高试验阳性；经正规保守治疗无效；排除腰椎滑脱及腰椎失稳。老年人关节突骨质增生明显，增大穿刺和操作难度，故初期开展此技术建议选取中青年人，开展熟练后再扩宽手术范围开展老年人及腰椎管狭窄症等。

［1］ Macnab I, Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixtyeight patients. J Bone Joint Surg(Am), 1971, 53：891-903.

［2］ Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral end oscpic discectomy with or without the combination of a low dose chymopapain： a prospective randomized study in 280 consecutivecases. Spine, 2006,24： 890-897.

［3］ 谢旭华,雷云坤,刘伟,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察. 中国矫形外科杂志,2012,20(5)：463-465.

［4］ 隰建成,马远征,崔旭,等.椎间孔镜治疗脱出型腰椎间盘突出症19例.实用骨科杂志,2012,18(10)：876-879.

［5］ 李行浩,陶海涛,张志,等.椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症.实用骨科杂志,2013,19(12)：1121-1124.

［6］ 罗磊,柏光泽,罗江洪.应用侧后路椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症.实用骨科杂志,2013,19(12)：1057-1060.

Objective To evaluate the clinical efficacy of transforaminal diskectomy using TESSYS（transforaminal endoscopic surgery system）technique in patients with the lumbar disc herniation. Methods From 2013 to 2014，37 patients with lumbar disc herniation were treated in Department of Orthopedics our Hospital. The clinical data and results were analyzed. Results All patients were followed up from 10 to 20 months with an average of 13.1 months.Postoperative VAS scores and Oswestry scores，which showed significantly decreased compared with preoperative score，but JOA scores significant improvement ompared with preoperative score. According to the modified Macnab criteria，27 cases were excellent result，6 good，3 fair，1 poor，indicated zhe satisfactory rate of 89.2%. Conclusion Transforaminal discetomy using TESSYS technique is an efficient technique for lumbar disc herniation，with prominent advantages of minimal incision，less postoperative pain，early immobilization and fast recovery. The master of endoscopic operating skills with strict selection of the indications are the keys to carry out the technology successfully.

Lumbar disc herniation Transforaminal endoscopic surgery system（TESSYS）

223600 江苏省沭阳县人民医院