赖小刚 刘大治 王宪东

·误诊分析·

肺炎型肺癌误诊1例报告并文献复习

赖小刚 刘大治 王宪东

近年来，肺癌的发病率和病死率一直排在各种恶性肿瘤的首位。其中，肺炎型肺癌(pneumonic type lung carcinoma，PTLC)是一种表现形式特殊的周围型肺癌，其临床表现缺乏特异性，胸部CT扫描等影像学检查结果与肺部炎症性疾病相似，容易相互混淆而误诊[1-2]。我院近期收治1例肺炎型肺癌，现结合其临床资料报告如下，以提高对该病的认识，减少误诊、漏诊的发生。

临床资料

王某，男，62岁，主诉：因发现右下肺病灶3.5年，右胸背部隐痛不适7个月。患者于2013年5月受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，无痰中带血，无发热、胸痛等伴随症状，行胸部CT检查示右肺下叶后基底段片状高密度影，边缘模糊，可见“充气支气管征”，(见图1、2)。化验血清癌胚抗原(CEA)10.01ng/mL。考虑为“社区获得性肺炎”，于我院呼吸内科给予莫西沙星抗感染治疗2周，咳嗽、咳痰消失，复查胸部CT未见明显变化且患者拒绝进一步检查、化验。2016年4月出现右胸背部隐痛不适，行胸部CT检查，与2013年5月胸部CT对比未见明显改变，仍提示炎性病变，患者拒绝住院并自行口服头孢克洛抗炎治疗，症状未见缓解，且化验CEA 39.32ng/mL，为系统诊治于2016年11月7日收住我科。既往体健，无吸烟史，无癌症家族史，无结核等传染病史。查体：体温36.2℃，锁骨上等浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊无明显异常。化验全血示白细胞计数4.62×109/L，中性粒细胞0.467；CEA 57.05ng/mL；结核菌抗体阴性，血沉4mm/h，C-反应蛋白<3mg/L。复查胸部CT示：右肺下叶病灶实变，其内可见少许支气管影，远端支气管闭塞(见图3、4)。胸部增强CT示右肺下叶后基底段团块状实变影，增强扫描动静脉期CT值分别约87-91HU及51-66HU，其内可见支气管影(见图5)。影像学检查提示炎症等良性病变可能大，不除外恶性，建议经皮肺穿刺活检或PET-CT检查，若为恶性病变，应积极手术治疗。患者拒绝上述检查，要求手术。经检查无手术禁忌症，于2016-11-10行右肺下叶占位病灶楔形切除术，术中冰冻提示腺癌，遂按肺癌标准术式行右肺下叶切除+淋巴结清扫术。术后病理：右肺下叶腺癌，由腺泡型和乳头型混合构成，10组、11组淋巴结见癌组织(见图6)，TNM分期为T2N1M0，即IIA期。术后1周化验CEA22.54ng/mL，1个月化验CEA2.84ng/mL。根据术后病理分期，嘱定期化疗及随访。

图1、22013年5月胸部CT所见：右肺下叶后基底段片状高密度影，边缘模糊，可见“充气支气管征”图3、42016年11月胸部CT所见：右肺下叶病灶实变，其内可见少许支气管影，远端支气管闭塞图52016年11月胸部增强CT所见：右肺下叶后基底段团块状实变影，增强扫描可见病灶强化，其内可见支气管影图6肺炎型肺癌术后病理：腺癌，由腺泡型和乳头型混合构成(HE×200)

讨 论

在中国，肺癌的发病率和死亡率逐年上升，已成为肿瘤患者的头号杀手。PTCL是一种特殊表现形式的肺腺癌，近年来文献报道越来越多。由于患者临床表现缺乏特异性，影像学检查表现为炎性病变，极易误诊误治。

分析本例PTCL误诊的原因如下：① 临床症状与局灶性肺炎、肺结核相似，缺乏特异性。本例于2013年初次就诊时表现为呼吸道感染症状，且存在受凉诱因，易误导临床作出肺炎的诊断；② 胸片和CT等影像学改变缺乏特异征象。本例影像学检查无典型分叶、边缘毛刺、胸膜牵拉征，这与相关文献分析的误诊原因一致[3]。PTCL影像学表现为浸润致密影或片状模糊影，与肺炎影像学表现相似，这种“肺炎”样改变的主要与病变早期癌组织在支气管壁内浸润发展以及粘膜表面的高柱状细胞分泌大量粘液有关，导致粘液性肺炎，病灶边界不清，无分叶状，其内可见“充气支气管征”，与肺炎不易鉴别[4-5]。PTCL临床相对较少见且无特征性的症状及影像学表现，所以在本例诊断初始未考虑本病。之后多次化验CEA持续升高，应考虑到PTCL可能。由于影像学检查未见明显变化，患者拒绝进一步检查，延误了最佳治疗时机，提示临床需加强对PTCL的鉴别诊断能力。

结合本例病例报告及文献回顾，笔者认为当出现以下情况时，临床诊治中应警惕PTCL：① 中老年患者胸部CT扫描提示肺段、肺叶分布高密度影，部分患者可见“充气支气管征”等CT征象，经过抗感染或抗结核治疗临床症状未见好转，或虽然临床表现有所缓解，但影像学检查提示肺部病变无好转或恶化者；② 病灶相互融合同时伴肺门或纵隔淋巴结肿大者应积极采取组织学检查，警惕PTCL；③ 高度怀疑肺癌者，根据病变部位及时采取纤支镜检查、CT或超声引导下肺穿刺活检术、胸腔镜肺病灶活检术，明确病理诊断；④ 肿瘤标志物监测，持续成倍升高，且存在大量吸烟史、肺癌家族史等高危人群应积极治疗。

本例提示，经抗感染或抗结核治疗无效的肺炎或肺结核患者，应考虑PTCL的可能，尽早明确诊断、积极治疗，以提高患者生存质量。

[1] Khorashadi L,Wu CC,Betancourt SL,et al.Idiopathic pulmonary haemosiderosis: spectrum of thoracic imaging findings in the adult patient[J].Clin Radiol,2015,70(5):459-465.

[2] 冯家义,刘美红,陈华平,等.肺炎型肺癌的影像学特点及误诊分析[J].现代医用影像学,2016,25(3):387-390.

[3] 王玉新.11例肺炎型肺癌的误诊及其影像学特点分析[J].临床肺科杂志,2013,18(1):166-167.

[4] Watanabe H,Saito H,Yokose T,et al.Relation between thin-section computed tomography and clinical findings of mucinous adenocarcinoma[J].Ann Thorac Surg,2015，99(3):975-981.

[5] 叶冠峰,徐新超,任为端．肺炎型肺癌的影像学诊断分析[J].中国CT和MRI杂志,2014,12(9):75-77.

2017-04-14]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.052

110812 辽宁 沈阳，解放军第202医院胸心外科

刘大治，E-mail：liudazhi_0526@163.com