韩婷 刘洋 孙彦 王水利

·综述·

慢性阻塞性肺疾病并焦虑和抑郁的诊治进展

韩婷1刘洋1孙彦2王水利3

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是一种常见的以持续气流受限为特征的可预防及治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。主要累及肺脏，也可引起全身(或称肺外)的不良反应。慢阻肺可存在多种合并症，如营养紊乱，骨质疏松、焦虑和抑郁等，本文从慢阻肺并焦虑及抑郁研究现状做一总结。

慢阻肺并焦虑和抑郁的发病情况

目前关于慢阻肺并焦虑和抑郁发病情况研究结果尚不一致。可能与研究者采用的不同检测方法、不同种族、人群样本范围及疾病严重程度有关。Schneider等[1]对37522例慢阻肺组患者和非慢阻肺组患者研究发现，慢阻肺组抑郁症患病率高于非慢阻肺组(23.1%与16.8%)。Izabella等[2]报道30%-50%慢阻肺患者有焦虑症，20%-40%有抑郁症。Asnaashari等[3]对慢阻肺患者心理健康状况评价显示，慢阻肺并焦虑患病率45.8%，并抑郁患病率54.2%。慢阻肺稳定期患者，抑郁症患病率10%-42%，焦虑患病率10%-19%。急性加重期后，抑郁患病率19%-50%，焦虑患病率9%-58%[4]。Kunik等[5]报道慢阻肺并焦虑患病率24%，并抑郁患病率12%，同时并焦虑和抑郁达26%。Laurin等[6]Meta分析表明抑郁致慢阻肺住院患者急性加重的相对风险为1.12，焦虑和抑郁同时存在风险为1.18。慢阻肺患者中约43%抑郁症状被社区医生诊断，仅27%-33%抑郁症者在接受治疗[7]。因此早发现，早诊断、早治疗慢阻肺并焦虑和抑郁具有十分重要意义。

慢阻肺并焦虑和抑郁诊断

焦虑是一种常见的情绪反应，可表现为紧张担心等精神性焦虑，胸闷、气短、出汗、失眠等躯体性焦虑及坐卧不安等躯体运动性焦虑。抑郁是一种显著而持久的情绪低落，可以伴有食欲减退，失眠、困乏无力等躯体症状和少言少动等行为改变，严重者会出现轻生念头。

目前对焦虑抑郁的诊断主要依靠精神科医生的问诊，同时采用一些量表辅助评估病情严重程度。主要分为自评量表和他评量表，常用的自评量表有医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、Zung式焦虑自评量表((Zung Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和Zung式抑郁自评量表(Zung Self-Rating Depression Scale，SDS)、一般健康问卷(General Health Questionnaire，GHQ)、患者健康问卷(Patient Health Questionnaire，PHQ)、老年焦虑量表(Geriatric Anxiety Inventory，GAI)和老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)等；常用评量表有汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)等。运用量表可帮助临床医生尽早识别焦虑和抑郁患者，给予相应医疗干预。但确诊焦虑及抑郁障碍需精神科医生依据国际疾病分类(第10版)(ICD-10)、中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)(CCMD-3)及精神疾病与统计手册-第5版 (DSM-Ⅴ)等做出诊断。

慢阻肺并焦虑和抑郁的影响因素

焦虑和抑郁是综合医院常见的心理问题，绝大多数焦虑抑郁患者以躯体不适症状在综合医院就诊，并且受多种因素影响，主要如下。

一、易感人群

焦虑和抑郁常见于心血管疾病、肿瘤、慢性肾脏病等多种慢性疾病人群、遗传易感人群、女性群体等。肺部疾病伴心血管疾病如冠心病、持续性房颤、慢性心力衰竭等，合并焦虑及抑郁的危险比分别为2.2、2.1；伴神经系统疾病如脑梗死、脑出血后遗症期、帕金森症等，焦虑及抑郁症状的患病率为24-25%[8]；肺部肿瘤也与抑郁症状明显相关，约半数伴抑郁症状，其他如功能性消化不良、肠易激综合征等消化系统疾病、慢性肾脏病、糖尿病等也易并发焦虑和抑郁；父母患抑郁症，其子女患抑郁症风险是普通人群的2-3倍。慢阻肺患者合并焦虑抑郁常高于其他慢性疾病。长期氧疗、FEV1<50%等是慢阻肺患者合并心理疾患的高危因素。女性慢阻肺患者更易合并焦虑和抑郁，可能与女性性格、激素、生活方式、家庭地位等相关。另外，老年高龄，文化程度差异，性格孤僻，频繁住院，住院时间长，治疗依从性差等也与慢阻肺并焦虑和抑郁有关。

二、吸烟史

吸烟与焦虑、抑郁相互作用。吸烟可使慢阻肺患者抑郁症患病风险增加，Luqer等[9]研究表明吸烟者较不吸烟者(OR=1.50，CI：1.39-1.60)和已戒烟者(OR=1.76，CI：1.48-2.09)更容易抑郁，抑郁症风险增加近2倍。伴焦虑者，戒烟时尼古丁戒断症状增多，如易激惹、焦虑、抑郁等[10]。此外，抑郁发病机制与吸烟导致慢阻肺发病机制存在共性因素，即氧化应激，它可致细胞膜结构和功能改变，干扰神经递质有效传导。

三、呼吸困难程度

慢阻肺患者低氧和高碳酸血症使位于脑部杏仁核和蓝斑核控制恐惧的神经通路敏感性增加，呼吸困难时该部位受刺激引发焦虑反应，反过来产生浅快呼吸，加重肺过度通气，进一步加重呼吸困难。同时，焦虑和抑郁可加重呼吸困难主观感觉，形成呼吸困难—焦虑—呼吸困难恶性循环。慢阻肺患者常合并呼吸衰竭，伴不同程度呼吸困难，部分需长期氧疗，Pumar MI等[11]研究表明慢阻肺长期氧疗者中57%抑郁，18%严重抑郁，晚期经姑息治疗者也有较高焦虑和抑郁患病率。

四、炎症反应

“在云南省政府支持下，省工信委联合人行昆明中支、省财政厅等有关部门建立了云南省中小微企业贷款风险补偿基金，首期规模30亿元，旨在发挥财政资金的撬动作用，引导金融机构加大对中小微企业的信贷支持。”人行昆明中心支行有关负责人介绍，目前，省内大部分银行业金融机构设立了小微企业专营机构（部门），配备专业人员，提升小微企业金融服务专业性。

慢阻肺是一种全身炎症反应综合征，可引起肺脏内外结构和功能改变，多种因素相互作用构成恶性循环，导致焦虑和抑郁。慢阻肺患者肺组织中巨噬细胞产生白介素-8(IL-8)、IL-6、肿瘤坏死因子TNF-α、花生四烯酸等炎症介质，放大炎症反应，致肺组织结构发生变化和气道慢性炎症反应。抑郁症细胞因子假说认为肺组织损伤后释放IL-8、IL-6、TNF-α等炎性介质增多，通过血脑屏障缺失的位点被动转运至脑实质内，或通过特定载体蛋白主动转运通过血脑屏障进入脑内，或激活迷走传入神经，将信号转导至孤束核，然后转换到其他脑区如下丘脑室旁核，炎性介质进入脑后，与脑内的细胞因子及相应受体相结合，影响机体神经内分泌功能，如脑内5-羟色胺(5-HT)系统功能降低，分泌减少导致抑郁。目前多证据表明慢阻肺全身炎症反应可致抑郁。[12]

五、药物作用

糖皮质激素的不良反应可对人类神经系统的认知功能有损害。长期或不恰当使用会使海马神经元萎缩和凋亡，导致认知功能损害，使原有焦虑和抑郁加重[13]。慢阻肺患者使用糖皮质激素后可有效改善炎症反应及呼吸道功能，但长期使用因损害患者认知功能，可加重焦虑及抑郁情绪。部分患者在慢阻肺基础药物治疗时，用糖皮质激素治疗后抑郁症状更明显。茶碱类药物可引起精神行为改变，如瞻妄、兴奋、失眠等，加重慢阻肺并焦虑及抑郁。β受体激动剂不合理应用也与慢阻肺并焦虑和抑郁有关，目前具体机制不清，可能与兴奋交感神经有关。

焦虑和抑郁对慢阻肺的影响

一、死亡率

慢阻肺并焦虑和抑郁患病率与死亡率有关。Atlantis等[14]Meta分析表明焦虑和抑郁患病率与慢阻肺患者死亡率增加密切相关，慢阻肺并焦虑和抑郁患者死亡的相对风险分别为1.27和2.29。抑郁可使机体免疫力下降，易并发感染，加重病情，使疾病陷入恶性循环。Divo等[15]研究表明，伴焦虑的女性慢阻肺患者死亡率为13.76%，高于冠心病、心力衰竭、肺癌所致死亡风险。

急性加重与慢阻肺并焦虑和抑郁相互作用，急性加重期的缓慢恢复易致焦虑和抑郁[16]。焦虑和抑郁可增加急性加重次数和住院次数，延长住院时间。Laurin等[6]对9篇心理困扰与慢阻肺关系Meta分析显示焦虑与抑郁是慢阻肺急性加重期的危险性因素，且与慢阻肺急性加重期住院治疗效果明显相关。焦虑和抑郁的发生与下丘脑-垂体-肾上腺轴及全身炎症反应增加有关，后者与慢阻肺急性加重有关。另外抑郁还可通过改变患者认知和行为诱发急性加重期。如患者处于抑郁状态时，常未按医嘱服药，造成治疗依从性差，更易诱发慢阻肺急性加重期。

三、BODE指数

BODE指数包括体重指数、肺功能、呼吸困难及运动能力。焦虑症状增加与BODE分级的增加呈正相关，而抑郁症状增加与GOLD肺功能分级和BODE分级均有关。李加雄等[17]研究发现慢阻肺并焦虑和抑郁患者在BODE总分、呼吸困难评分及6分钟步行距离方面与无焦虑抑郁情绪者之间差异均有统计学意义(P<0.05),且BODE总分、呼吸困难评分与慢阻肺并焦虑和抑郁成正相关(r1=0.51 r2=0.53；r1=0.55 r2=0.61)，6分钟步行距离呈负相关(r1=-0.48；r2=-0.51)。

四、生活质量

慢阻肺患者生活质量受年龄、气流阻塞程度、BODE指数、活动耐力、焦虑及抑郁等多因素影响。圣乔治呼吸问卷(Saint George’s Respiratory Questionnaire,SGRQ)可评估慢阻肺患者三年健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQoL)。Blakemore等[18]对焦虑和抑郁与慢阻肺的HRQoL关系进行Meta分析发现，随访1年后焦虑、抑郁与HRQoL之间存在明显相关性(r=-0.36，95 %CI：-0.23--0.48；r=-0.48，95 %CI：-0.37--0.57)。

慢阻肺并焦虑和抑郁治疗

慢阻肺并焦虑和抑郁应从多方面治疗，主要包括：1. 心理治疗 注重患者自身心理状况及整个家庭所面临的心理压力。通过心理干预，帮助患者减轻痛苦。心理治疗方法有多种，包括支持性心理治疗、认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)、精神动力学心理治疗(Psychodynamic Psychotherapy,PPT)和自我管理教育治疗等。认知行为心理治疗分析系统(Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy，CBASP)是CBT的新发展，较CBT治疗慢性抑郁症更有优势[19]。Kunik ME等[20]对238例伴中度焦虑及抑郁状态的慢阻肺者进行长达1年随机研究，分认知行为治疗组和慢阻肺疾病健康教育组，分别进行干预8周后发现，两组患者生活质量及焦虑和抑郁状态均有所改善，改善情况延续1年之余。

2. 药物治疗 研究显示药物在治疗焦虑和抑郁方面发挥很大作用[21]。使用慢阻肺基础性药物如吸入性糖皮质激素、长效β受体激动剂或长效M受体阻断剂等治疗慢阻肺并焦虑和抑郁与未使用者相比，其HADS评分无明显差异[22]。常用的抗焦虑药包括苯二氮类、5-羟色胺受体部分激动剂等。Starcevic等[23]指出长期使用苯二氮类药治疗焦虑障碍有效、安全，可与心理治疗和抗抑郁药联合治疗焦虑障碍；5-HT受体部分激动剂如丁螺环酮和坦度螺酮等抗焦虑作用明确，无镇静、共济失调、呼吸抑制的不良反应，对认知功能影响小，但起效慢，需2-4周。若同时伴抑郁症状，单用此类药物效果不够理想，需联合抗抑郁药治疗。此类药物常作为抑郁症治疗增效剂。常用的抗抑郁药包括选择性5-HT再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药等。5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾丝西酞普兰等是治疗焦虑抑郁的一线药物，主要通过抑制突触前膜5-HT的重吸收而调整突触间隙5-HT浓度，从而达到抗焦虑抗抑郁的效果。有文献显示，氟西汀联合认知行为治疗改善患者生活质量的效果明显比单一治疗好[24]。老年慢阻肺并焦虑患者采用艾司西酞普兰联合认知行为治疗疗效较好，担忧减少[25]。黛力新主要成分为氟哌噻吨和美利曲辛，可一定程度改善焦虑及抑郁，但近年发现该药可引起椎体外系症状，并且撤药困难，因此临床需谨慎使用。

3. 肺康复训练 肺康复治疗可显著改善患者活动耐量、呼吸困难程度及焦虑抑郁和生活状态，目前推荐最短治疗时间为6周，且周期越长，效果越显著。但实际约30%的患者无法完成肺康复项目。张洪浩等[26]研究发现肺康复治疗后慢阻肺病史<5年者FEV1、FVC、FEV1/FVC指标及焦虑抑郁评分改善幅度均优于病史=5年和>5年者。早期肺康复治疗较晚期康复治疗和常规治疗能更好改善肺功能,缓解焦虑和抑郁。其结果与Diego A等[27]研究报道相似，肺康复治疗最佳时机可能为慢阻肺病程五年之内。8-12周的康复训练所得益处可持续达2年[28]。2016年更新的慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议(GOLD)提出[29]，女性抑郁情绪是导致患者肺康复计划中断的重要危险因素。肺康复疗效与临床慢阻肺问卷(CCQ)的最小临床意义变化值(MCID)为-0.4分，说明仅有10项问题的CCQ能够使慢阻肺肺康复疗效的评估更为简单易行，在临床工作中，肺康复前应注意对慢阻肺者进行筛查及针对治疗[30]。

总之，治疗慢阻肺不仅应关注呼吸症状的改善，也应关注心理状态对疾病的影响。慢阻肺并焦虑和抑郁患者，在常规治疗基础上，实施心理干预及抗焦虑和抑郁治疗，可减轻疾病不良影响，提高治疗依从性，改善生活质量。

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2017-03-15]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.041

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