张广敬，张 康，刘计宽，裴宝祥

（山东省济宁市第一人民医院胸外科，山东 济宁 272001）

胸腔镜辅助肋骨骨折内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血气胸临床观察

张广敬，张 康，刘计宽，裴宝祥

（山东省济宁市第一人民医院胸外科，山东 济宁 272001）

目的 探讨胸腔镜辅助肋骨内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血气胸的疗效。方法 2013年7月～2016年12月对53例胸部外伤导致多发性肋骨骨折合并血气胸全麻下行胸腔镜探查、肋骨骨折切开复位爪形肋骨接骨板内固定术。结果 肋骨骨折均得到有效固定，术后疼痛、呼吸困难等症状均有明显改善，患者半年内均基本康复，可正常生活劳作。肋骨固定3～18根，使用接骨板3～17个，平均（5.2±3.4）。术后复查胸部CT三维重建显示肋骨接骨板内固定区肋骨复位良好，无松动移位，患侧与固定前相比胸廓塌陷畸形纠正。53例随访6～36个月，肋骨接骨板无松动、断裂，无明显并发症。结论 胸腔镜辅助肋骨接骨板内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血气胸效果满意，值得临床推广应用。

胸腔镜手术；多发性肋骨骨折；肋骨接骨板；血气胸；连枷胸

胸部外伤多发肋骨骨折尤其是多根多处肋骨骨折容易并发血胸或血气胸，可形成胸壁软化及连枷胸引起反常呼吸运动，严重影响呼吸功能，可导致患者呼吸、循环的功能障碍及衰竭。传统的治疗方法倾向于保守治疗[1-2]，然而保守治疗起效慢，恢复时间长。2013年7月～2016年12月，我院在胸腔镜辅助下手术治疗多发肋骨骨折合并血气胸53例，治疗效果良好，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

2013年7月～2016年12月间我院治疗多发性肋骨骨折合并血气胸患者53例，男44例，女9例。所有患者术前均经胸部CT检查证实为多发肋骨骨折合并血胸或血气胸。骨折均在3根（处）以上。肋骨骨折病因：车祸伤29例，坠落伤13例，钝物伤11例。28例因血气胸术前放置胸腔闭式引流，6例因创伤严重致连枷胸导致呼吸衰竭术前采用呼吸机支持。其中单侧肋骨骨折35例、双侧18例。肋骨骨折数4～18根，多根多处肋骨骨折36例。均合并血胸或血气胸、肺挫伤，合并肩胛骨骨折21例，锁骨骨折18例，颅脑外伤14 例，腹腔脏器损伤10例（脾切除1例），四肢骨折9例。受伤后5～33天手术，平均（11.4±5.5）天。

1.2 方法

1.2.1 内固定材料

采用常州华森医疗器械有限公司生产的纯钛肋骨接骨板及专用施夹钳。

1.2.2 术前检查及处理

所有患者术前常规行胸部CT扫描并骨骼三维重建，明确肋骨骨折及胸内创伤导致的血气胸情况，全身条件允许时进行手术。

1.2.3 手术方法

术前根据查体胸壁明显压痛点、骨擦感触及处及影像学提示在体表标记；麻醉方式采用全身麻醉。切口选择以标记处为中心，适当取纵向、斜行切口；切口长度、个数根据肋骨骨折数目及部位而定。逐层切开分离肌层，尽量避免切断肌肉，充分暴露肋骨骨折端。取切口中间位置肋间隙或放置胸腔引流管切口肋间隙为胸腔镜观察孔置入胸腔镜，进一步探查肋骨骨折的部位程度并适当延长切口，以便探查胸腔内损伤情况，吸除胸腔积液，吸痰充分胀肺，检查修补损伤的肺组织、膈肌等。肋骨固定采用重点固定法，即固定主要的支撑肋骨，以消除连枷胸及胸壁塌陷为限。暴露需要固定肋骨的断端，适当剥离肋骨上下缘的肋间肌，分离肋骨断端两侧的骨膜2.0 cm左右，注意保护肋间血管神经，给予解剖复位。术中应根据骨折肋骨的宽度及弧度，选择相应型号的肋骨接骨板。先将肋骨接骨板弯曲塑形以顺应肋骨走行的方向，扣压并紧贴于解剖复位的肋骨骨折两侧断端，应用专用施夹钳将接骨板的4对爪脚钳夹，使爪脚内收而抱紧肋骨，完成骨折固定，注意检查骨折固定有无松动。术后放置胸腔闭式引流管。

1.3 观察指标和疗效标准

1.3.1 观察指标

（1）手术的安全性及围手术期死亡率；（2）手术的一般资料包括手术时间、术中失血、输血处理情况、术后并发症（如术后出血、肺部感染、胸腔感染、切口感染及呼吸衰竭等）；（3）手术后随访恢复情况。

1.3.2 临床疗效评价评定标准

（1）优：无胸痛、呼吸平稳。影像学检查提示：胸廓双侧对称，肋骨骨折对位良好；（2）良：无胸痛、呼吸平稳。影像学检查提示：胸廓基本对称，肋骨骨折对位较好；（3）可：轻微胸痛。影像学检查提示：胸廓稍有塌陷或不对称，少数肋骨骨折对位差，移位在3 mm以内；（4）差：胸痛，肋骨骨折移位明显，移位在3 mm以上。

2 结 果

经治疗全组患者手术均顺利完成，手术时间108～235 min，平均（133.6±14.1）min。术中平均出血量为117 ml，无术中输血。术中探查见肺表面裂伤9例，位于肋骨骨折错位明显处，给予修补。合并膈肌挫裂伤5例、膈肌破裂2例，均予修补。合并局限性肺内血肿1例应用直线切割缝合器行肺楔形切除。肋骨固定3～18根，平均（5.6±4.3）根，使用接骨板3～17个，平均（5.2±3.4），肋骨骨折均得到有效固定，共计使用爪形接骨板275个，平均每人5.2（275/53）个。

全组患者围手术期无死亡，术后无活动性胸腔内出血及呼吸衰竭发生。术后手术切口愈合不良3例，经换药痊愈。胸腔感染1例，经二次手术廓清痊愈。全组患者术后疼痛、呼吸困难等症状均有明显改善，胸壁软化消失，术前需用呼吸机辅助通气的顺利拔管脱机。临床疗效评价评定优良率100%，其中达到优秀为85%（45/53）。经术后随访6～36个月，平均（12.6±8.7）月，患者半年内均基本康复，可正常生活劳作，无排异反应等明显并发症。复查胸部CT三维重建或胸部拍片显示肋骨接骨板内固定区肋骨复位良好，无松动、断裂、移位，经内固定治疗后胸壁稳定，胸壁畸形均矫正满意。

3 讨 论

多发肋骨骨折可导致胸壁完整性丧失，引起胸壁软化、连枷胸致反常呼吸运动；多发肋骨骨折断端错位重叠可刺激、牵拉、卡压肋间神经，引起胸壁剧烈疼痛，严重影响患者的呼吸及有效咳嗽排痰；同时肋骨骨折断端会刺破胸膜、肺组织、膈肌等，造成肺挫伤、血胸、气胸、膈疝等，直接影响肺功能。有效胸壁固定、止痛、防治胸部并发症的出现是胸部外伤治疗的首要目的。多发肋骨骨折保守治疗一般恢复时间较长，严重时可导致急性呼吸窘迫综合征危及生命。本组患者经手术治疗肋骨骨折均得到有效固定，术后疼痛、呼吸困难等症状均有明显改善，胸壁软化消失，有助于需用呼吸机辅助通气的患者摆脱机械通气。经随访术后3月胸部损伤均基本恢复。本研究结果表明：肋骨骨折手术内固定治疗可使骨折达到解剖复位，复位稳定可靠，恢复了胸廓完整性和稳定性，尽早消除了反常呼吸及骨折断端的异常刺激，有效缓解胸部疼痛，可减轻患者痛苦，利于咳嗽排痰，促进早期肺复张，早期下床活动，恢复正常呼吸功能，从而缩短住院时间，加速患者康复。特别是合并有血胸、血气胸或有胸腔脏器损伤的患者，在行肋骨内固定手术同期胸腔镜探查行血肿积液清除、肺破裂修补、膈肌破裂修补术等，可避免遗漏同时存在的合并伤，减少肺部并发症的风险。患者合并有其它科室的疾病时，由于胸部的情况在最短的时间内得以治疗，使得其它疾病的救治更及时，为患者的综合治疗赢得了时间。

手术时机的选择：选择合适的手术时机有利于减轻手术对患者的二次创伤及降低手术的风险和并发症发生。根据本组治疗经验我们手术时机多选择伤后5～14天[3]，经观察5天后可排除活动性血胸、气胸等需急诊剖胸探查的情况，也可观察有无头部、腹部等其他严重合并伤需及时急诊手术处理的情况。对于有连枷胸和（或者）严重肺挫伤甚至创伤性休克及呼吸衰竭的患者应首先进行积极抢救治疗，可用呼吸机支持，需要时行胸腔闭式引流术暂时引流血气胸，待患者病情允许时再行肋骨骨折手术内固定及胸腔镜胸腔探查进一步处理血气胸和胸内损伤。

手术切口入路选择及骨折内固定操作技巧：手术切口入路的选择依肋骨骨折部位而定，原则是切口以主要严重骨折部位为中心，根据术前胸壁骨骼CT三维重建检查及体检，选择骨折的中间位置，可采取纵向、斜形、弧形等切口，探明骨折范围后再适当延长切口。尽量少离断肌肉钝性分离，暴露骨折端，减少神经、血管损伤。对于多根多处肋骨骨折的患者手术最主要是恢复胸廓的功能完整，固定错位明显、伤情严重的骨折，减少手术创伤。术前常规行多层螺旋CT检查并行胸壁骨骼三维重建，建立肋骨骨折的立体图像，利于准确评估肋骨骨折的位置、错位情况，利于切口的部位选择、肋骨骨折固定的数目方法。

肋骨骨折内固定材料的选择：目前肋骨骨折内固定的方法材料很多，各有优缺点[4-5]。本组采用的是纯钛爪形肋骨接骨板，由纯钛制成材质轻生物相溶性好。可根据肋骨骨折的位置、外形、弧度等选择合适的接骨板，使其与肋骨表面紧密贴合，可使骨折解剖复位，重建胸廓外形及功能。多点环绕肋骨产生环抱力使骨折端抗扭及抗弯作用强，不易变形旋转移位，利于患者术后拍背、咳痰及早期下床活动。本组患者经术后回访复查半年内均基本康复，可正常生活劳作，肋骨接骨板无松动、移位及排异反应。

电视胸腔镜的应用：相比常规手术电视胸腔镜能够提供良好的照明，可直观清晰全面探查胸腔深部和细微之处，了解心、肺、膈肌、纵膈等器官的损伤部位、程度，避免伤情遗漏。并在胸腔镜下辅以小切口进行清除胸腔积血积液，吸痰胀肺，修补肺组织、膈肌等脏器损伤。避免了因常规开胸视野局限需延长或增加手术切口造成的创伤。同时胸腔镜的使用能够帮助确定肋骨骨折具体部位、数量及严重程度，评价肋骨骨折内固定的效果及肋间血管神经的损伤，可降低术后胸腔内出血、积液的发生。本组患者经胸腔镜探查发现了肺部合并的损伤并进行了修补。同时发现了合并的膈肌挫裂伤、膈肌破裂的情况，避免了漏诊误治。

综上所述，胸腔镜辅助肋骨骨折内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血气胸操作简便、创伤小、安全有效、治愈率高，相比传统的保守治疗或开胸手术缩短了恢复时间，减少了并发症，值得临床推广使用。

[1] 何鹏编著.重症胸部创伤救治[M].北京∶人民军医出版社,2002∶3.

[2] 张志庸主编.胸外科医师临床实用手册[M].北京∶人民军医出版社,2009∶98-99.

[3] 姜格宁等译.胸外科疑难病症诊断决策[M].北京∶人民卫生出版社,2012∶369.

[4] 徐 靖,许国安,方向明,等.微创肋骨内固定治疗多发肋骨骨折.中国微创外科杂志,2012,12(1)∶64-66.

[5] Bottlang M,Helzei I,Long WB,et al.Anatomically contoured plates for fxation of fb fractures.J Trauma,2010,68(3)∶611-615.

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.35.6771.02