李 鑫

（保定市第一中心医院神经外科，河北 保定 071028）

METRx系统在腰椎手术中的应用

李 鑫

（保定市第一中心医院神经外科，河北 保定 071028）

脊柱外科手术随着现代科学技术的进步取得了飞速的发展，其中手术设备与器械的创新起到了巨大的作用。1999年，Foley和Smith将显微镜下腰椎间盘切除术改进，命名为METRx（Minimal Exposure Tubular Retractor System），将传统开放手术技术与微创技术相融合，结合各自技术优势，可清楚确认椎板、黄韧带、神经根、硬脊膜等重要组织，在最微创基础上，切除椎体增生的骨质及变性骨化黄韧带，摘除突出椎间盘纤维环及髓核，充分扩大椎间孔及椎管，切除硬脊膜囊肿或其它硬膜下病变。该系统还可有效避免传统手术的弊端，扩大术野，减少骨关节结构破坏，最大限度的保留脊柱的稳定性，从而有效降低术后腰椎的不稳及退变。

椎间盘

1 METRx系统简介

METRx系统包括穿刺导针、蛇形臂及一系列直径由小到大的金属套管；术中需使用C臂机及手术显微镜。术前可通过体表标志选定手术节段，术中可在C臂机透视下进一步确定位置，导针直接插到相应节段上一椎板的下缘，沿导针由细到粗逐次插入套管，以扩张穿刺通道，通过对肌肉的逐渐分开，营造一个开放的、足够大的通道以满足手术工具的使用。使用椎板咬骨钳将通道内组织去除，充分暴露椎体椎板及上下关节突内侧，再行使用咬骨钳及磨钻行半椎板切除或关节突内侧磨除。使用神经剥离子打开黄韧带，可由头侧向尾侧剥离，后使用椎板咬骨钳咬除，最大限度的暴露硬脊膜外区域，可清楚辨认神经根及硬脊膜，并可保证充足手术空间进行椎间盘切除、肿瘤切除或其它相关手术。手术操作可在显微镜或内镜下完成，从而提高手术的准确性和微创性[1.2]。

2 METRx系统优点

METRx系统辅助手术和传统开放手术相比，微创手术特点突出，具有手术切口小、周围组织负创伤小、出血少等特点，术中无需过多剥离椎旁肌肉，只需去除小部分椎板及黄韧带，从而保留脊柱正常生物力学结构，有效维持脊柱的稳定性；手术者使用显微镜配合专业显微器械，可看清深部结构，易于辨别各种组织，并且降低硬膜损伤机率；术后卧床时间短、恢复快，一般术后3天可下床活动，5天可出院[3]。

3 METRx系统手术适应症与禁忌症

理论上传统开放手术的适应症、禁忌症同样适用于METRx系统，但是微创操作的特殊性，对术者及器械的要求更高，手术适应症很大程度上取决于术者对显微手术技术的熟练程度，及开放手术的经验。腰椎间盘突出手术适应症包括：1、单侧单阶段腰椎间盘突出或脱出伴随神经根痛症状；2、腰椎间盘突出或脱出伴马尾神经综合症；3、腰椎间盘突出症伴存在神经根痛症状的侧隐窝狭窄；4、腰椎间盘突出症伴后韧带钙化所致的局部椎管狭窄；以上适应症基于保守治疗（半年以上）无效或效果不佳者[4]。

4 并发症

METRx系统的并发症与常规显微椎间盘切除术无显著差异[5]。临床上以硬脊膜损伤最为多见，其次为硬膜外血肿、终板脱落、椎间隙感染、术后肢体疼痛等，多与手术适应症把握不当、手术操作不精细、术中止血不彻底、围手术区管理不当等相关。

4.1 硬脊膜损伤

腰椎间盘突出病人常见黄韧带增厚、黄韧带与硬脊膜粘连，咬除黄韧带时可误伤硬脊膜，有时术后可出现脑脊液漏。故在去除黄韧带之前,可用神经剥离子适当分离后再行咬除。

4.2 术后硬膜外血肿

术中止血彻底是避免硬膜外血肿关键，术中椎管两侧静脉丛出血较常见，且止血困难，不可过度使用双极电凝，可使用脑棉片压迫止血，适当辅助电凝，需小心周围神经根，避免无意损伤。术后可在硬膜外放置引流管，术后1～2天引流量下降后可给予拔除。

4.3 纤维软骨终板脱落

多为术后2～3周左右在咳嗽后出现腰腿剧痛。术后2～3周术区纤维环及后纵韧带尚未愈合，且未形成瘢痕，术后过早进行活动，或增加负重，可导致椎体软骨终板脱落。术后患者活动时建议常规使用腰围保护，即可加强腰部肌肉支撑，又可限制腰椎的过度活动。

4.4 椎间隙感染

患者多表现为局部腰痛，常伴随神经根性放射痛，激烈咳嗽或活动时可加剧，患者可伴有不规则发热，血象升高，血沉加快。椎间隙感染原因可能与椎间隙残留髓核碎片以及术区积血积液有关，因此术中需操作仔细，充分清除椎间隙髓核及残留坏死组织，术中止血充分，尽量减少周围软组织损伤，术后对术区进行充分冲洗。如发现椎间隙感染征象，需绝对卧床休息，早期、长期使用抗生素治疗，并辅助伤口局部理疗。

4.5 术后出现健侧肢体疼痛

多在术后3周后出现,表现健侧肢体放射性疼痛，深浅感觉常无异常，可口服非甾体类解热镇痛药物，疼痛症状可缓解。疼痛原因可能包括一下几点：（1）术中操作粗暴，对周围神经根刺激较多，诱发根痛症状；（2）术后腰椎稳定性发生改变,机体为调节平衡，应力再分布，逐渐出现脊柱侧弯，从而导致一侧神经根张力升高；（3）术中髓核未完全清除，部分髓核残留或推向对侧。术前认真阅读患者影象学资料，并结合病人探讨特点，术中做到有的放矢。对于椎间盘突出中央型患者，可从双侧进行手术取髓核，从而避免髓核残。

5 临床疗效

应用METRx系统的手术在微创伤的基础上，对脊柱稳定性零损伤，在保证脊柱稳定性的前提下，达到手术目的。通过管道系统将病变椎间盘摘除，并且能够同期处理变性骨化的黄韧带，对椎体骨质增生造成的椎间孔狭窄进行扩大，给予受压神经根充分减压， SYLVAIN通过研究表明70%的病人3周内可恢复工作，病人对手术的满意率超过90%，脊柱微创手术的疗效优于传统开放手术[6]。

6 展 望

应用METRx系统的手术为微创手术，负损伤极小，术中出血少，术后恢复快，可大幅缩短患者住院时间，是目前脊髓脊柱外科手术技术发展的趋势。随着手术技术及器械的提高，可以将METRx系统扩展应至颈段椎间盘，并行内固定。现也有不少学者已经开展了内镜辅助下的胸椎减压内固定术。随着导航系统应用的普及，METRx系统与导航技术的结合必将使脊柱微创技术更上一层楼。

[1] Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, et al. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J]. Bone Joint Surg Am 2011;81:958–65.

[2] Perez-Cruet MJ, Smith M, Foley K. Microendoscopic lumbar discectomy[J]. In:Perez-Cruet MJ, Fessler RG, eds. Outpatient Spinal Surgery. St. Louis: Quality Medical, 2012:171–83.

[3] Perez-Cruet MJ, Smith M, Foley K. Microendoscopic lumbar discectomy[J]. In:Perez-Cruet MJ, Fessler RG, eds. Outpatient Spinal Surgery. St. Louis: Quality Medical, 2002:171–83.

[4] Perez-Cruet MJ, Foley K, Isaacs R, et al. Microendoscopic lumbar discectomy [technical note]. Neurosurgery 2012;51(suppl.2): 129–36.

[5] 左 伟,张希彦.后中路椎间盘镜治疗椎间盘突出症术后常见并发症[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(1):50-51.

本文编辑：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.02.1181.02