[摘要] 在中医治疗膝骨关节炎的理论与临床研究中，多从关节软骨退变为主要病理机制作为突破口，针刀疗法是中医治疗膝骨关节炎的常用手段，并且在临床上取得了较好的疗效，而关于经筋理论对针刀治疗本病的指导却少有涉及与研究。基于此，本文从经筋理论基本概念、经筋理论对膝骨关节炎病因病机的认识，以及指导如何选取针刀操作部位、如何临床运用针刀疗法等几个方面，就经筋理论对针刀治疗膝骨关节炎的指导意义这一问题进行了探讨。

[关键词] 经筋理论；膝骨关节炎；病因病机；针刀

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0165-04

Guiding significance of aponeurotic system theory for needle-knife in treating knee osteoarthritis

HE Haijun

The Third Department of Joint， Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China

[Abstract] In the theory and clinical studies of traditional Chinese medicine in treating knee osteoarthritis， articular cartilage degeneration as the main pathological mechanism is usually taken to be the sally port， needle-knife therapy is the most common means of traditional Chinese medicine in treating knee osteoarthritis， which has achieved good effects in clinic， while there are less studies about the guidance of aponeurotic system theory for needle-knife in treating this disease. Thus， This paper discusses the guiding significance of aponeurotic system theory for needle-knife in treating knee osteoarthritis from the aspects of the basic conception of aponeurotic system theory， the understanding of aponeurotic system theory for the etiology and pathogenesis of knee osteoarthritis， and the guidance for how to choose operating position of needle-knife， how to use needle-knife therapy in clinic.

[Key words] Aponeurotic system theory； Knee osteoarthritis； Etiology and pathogenesis； Needle-knife

膝骨關节炎是中、老年人的常见病和多发病之一，在软骨退变的同时，也累及滑膜、关节囊、肌肉、肌腱、韧带、筋膜等其他组织[1-3]。基于这种病理学基础，现代医学对于早中期膝骨关节炎的治疗，大多通过肌力训练、关节镜清理以及镜下支持带的松解、髌下脂肪垫的成型以获得软组织平衡。祖国医学根据传统中医“膝为筋之府”“筋能束骨”“其留连筋骨之间者疼久”“痹在于筋则屈不伸”等经筋理论，认为膝骨关节炎发病除软骨下骨外，其他组织都归属于中医学“筋”的范畴。针刀治疗膝骨关节炎为中医的常用手段，其理论基础来自于经筋理论，通过松解膝关节周围的“筋”而获得软组织平衡，从而缓解疼痛，改善关节功能。近年来越来越多的学者基于经筋理论对针刀治疗膝骨关节炎的疼痛及功能障碍做了很多的研究[4-5]，并且取得了较好的疗效，基于此，笔者就经筋理论对针刀治疗膝骨关节炎的指导意义这一问题进行探讨。

1 经筋理论概述

“经筋”一词首见于《灵枢·经筋》篇，是指十二经筋，是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系，十二经筋均起于四肢末端，结聚于关节、骨骼部，或进入胸腹腔内，但不入内脏，行于体表，走向躯干头面，呈纵行的束状、带状分布；其中手六经筋分布于身半以上，足六经筋分布于下肢、躯干及头面；手足三阳经筋行于外侧阳面为主，手足三阴经筋行于内侧阴面。它是附属于十二经脉的筋肉系统。古代医家以十二正经为纲，沿经脉分布对诸筋进行描述和概括，故称“经筋”。从临床角度看，经筋就是以经脉为纲，是对人体骨骼肌及其附属组织的高度概括和总结。《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者，皆属于节。”《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”正是经筋生理功能最简明的概括。可见，经筋的作用主要在于连接四肢百骸，维系周身，约束骨骼，利于关节屈伸活动，以保持人体正常的运动功能。关于经筋的病变，《灵枢·经筋》认为“其病当所过者肢痛转筋”，“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸”。经筋的发病部位多为所结之处，即肌肉在骨骼上的附着点或神经容易被卡压的部位，多表现为痹痛、拘挛等运动障碍性病症。如足少阳经筋的“引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急”；足太阳经筋的“跟肿痛”“脊反折，项筋急，肩不举”“不可左右摇”等。

现代观点认为：经筋是指除骨骼之外，包括全身皮肤、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊及神经等软组织结构；多数学者认为经筋是肌肉及神经系统的总括。经筋的走行与人体肌腹、肌腱的起点、分布基本一致，两者在形态结构、生理功能以及和骨骼的连接方面，具有相似的特点和规律；而膝关节周围的经筋分布与经筋理论的足六经筋密切相关，膝关节解剖看，而足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋和足三阴经筋分别循行于膝关节的前、后、外及内侧。根据临床解剖结构及经筋循行的关系，髌骨下方髌韧带处、髌下脂肪垫处、髌骨外侧支持带处即是足阳明经筋的循行部位；膝关节外侧副韧带、髂胫束止点即是足少阳经筋的循行部位；腓肠肌内侧头和外侧头起点处则为足太阳经筋的循行部位；膝关节内侧间隙处、鹅足滑囊处、收肌结节处为足三阴经筋的循行位置；基于膝关节周围解剖结构与经筋理论的关系，对于临床经筋疾病的治疗起到积极的指导作用，为临床针刀治疗经筋组织提供客观依据。

2 经筋理论对膝骨关节炎病因病机的认识

《灵枢·经筋》所云“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”，从而指出“寒热”等致病因素作用下，可以产生“筋纵”“筋急”两种主要经筋病变。而经筋的病变会导致关节周围肌力失衡、关节失稳，继而出现骨质增生、关节间隙狭窄，故“筋纵”“筋急”的病变是膝骨关节炎发生的主要原因。基于膝骨关节炎影像学表现特点可以发现，膝关节增生退变的部位主要集中在胫股关节的周缘、髁间嵴、髌骨周缘，而这些位置正是关节囊、韧带、肌腱、筋膜、支持带等“经筋组织”的附着处，经筋持续病变会导致经筋组织附着处的机化、钙化，最终致骨赘的形成，亦可以认为膝关节周围经筋功能失衡是膝骨关节炎发生的主要病理机制。

现代医学认为，膝骨关节炎是以关节软骨退变为主要病理改变，继而累及关节周围滑膜、关节囊、肌肉、肌腱、韧带、筋膜等其他组织[6-8]。而这些组织的病变又会加重关节软骨的进一步退变，两者病理改变相互影响，如果没有得到及时干预，将会出现骨质增生、关节间隙狭窄、筋肉挛缩，关节疼痛及关节功能障碍进一步加重，这与经筋理论的认识不谋而合，所以目前对于膝骨关节炎的病理机制较为统一的认识是以软骨退变为中心，累及滑膜、关节囊、肌肉、肌腱、韧带、筋膜等“经筋”组织的复合性病理改变。

经筋理论认为，足三阳经从足走面，足三阴经从足走腹，足六经筋皆起于足，多节于踵、踝、膝、髀等关节，终于头身。而足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋和足三阴经筋分别循行于膝关节的前、后、外及内侧。根据临床解剖结构及经筋循行的关系，髌骨下方髌韧带处、髌下脂肪垫处、髌骨外侧支持带处即是足阳明经筋的循行部位；膝关节外侧间隙、髂胫束止点处即是足少阳经筋的循行部位；腓肠肌内侧头和外侧头起点处则为足太阳经筋的循行位置；膝关节内侧间隙处、鹅足滑囊处、收肌结节处为足三阴经筋的循行位置；而这些位置也是膝骨关节炎临床上最常见的压痛部位，即“筋节病灶点”。更进一步指出足六经筋的循行部位的“筋节病灶点”与膝骨关节炎痛点关系密切。正如《灵枢·经筋》中指出：经筋痹痛的主要病机是气血痹阻，經筋失养。加之长期、反复劳损，而形成经筋病灶点；导致经筋病灶处粘连、瘢痕化，最后形成经筋肥厚、条索、结节等痛性病灶[9-11]，这些痛性经筋病灶点是引起关节疼痛及功能障碍的主要原因。

因此，基于经筋理论探讨膝骨关节炎病因病机，可以认为筋急、筋纵是膝关节骨关节炎的发病基础；关节周围肌力失衡、关节失稳为膝骨关节炎的主要病机；而筋病为病变核心。

3 经筋理论对针刀治疗膝骨关节炎的指导意义

3.1 指导针刀部位的选取

《灵枢·经筋》在论述经筋病变的治疗时，强调“以痛为输”。即是指治疗经筋病应以疼痛之处作为针刺的部位。因此采用针刀治疗经筋病同样也可以选取疼痛之处作为操作的主要部位。足六经筋在膝关节的循行中的筋节病灶点即是操作的主要部位。笔者临床研究发现[12]，膝骨关节炎常常合并髌骨外侧高压症、鹅足滑囊炎、内收肌肌腱炎、髌腱炎、髌下脂肪垫炎以及腓肠肌肌腱炎等关节周围组织病变，髌骨外侧高压症的痛点主要位于髌骨外侧支持带在髌骨上的附着点，髌腱炎的痛点主要位于髌腱处，髌下脂肪垫炎的痛点主要位于髌骨下方脂肪垫处，这些痛点为足阳明经筋的循行部位；鹅足滑囊炎的痛点主要位于股薄肌、半腱肌和缝匠肌共同的止点形成的“鹅足”处，膝内翻畸形的痛点主要位于膝关节内侧间隙处，内收肌肌腱炎的痛点主要位于内收肌结节处，为足三阴经筋的循行部位；腓肠肌肌腱炎的痛点主要位于腓肠肌内外侧头起点处，为足太阳经筋的循行部位；而这些痛点（即膝骨关节炎及合并关节周围疾病的痛点）和足六经筋在循行于膝关节的“筋节病灶点”密切相关。其中足三阴经筋循行部位的结筋点压痛频率较高，足三阳经筋中，足阳明经筋循行部位的结筋点压痛频率相对较高，足太阳、足少阳经筋循行部位的结筋点压痛频率较少，这与有关学者的临床研究亦相符合[13]。基于其解剖结构与经筋病灶的相关性，在针刀治疗膝骨关节炎时，这些部位正是应该重点操作的部位，为针刀治疗膝骨关节炎提供一定的理论依据，并且对于膝骨关节炎的临床治疗思路具有现实性指导意义。

3.2 指导针刀的临床运用

经筋理论指导下的针刀疗法是中医针灸学的一部分。因其同时具有中医“针”和西医“刀”的特点，所以主要从“针”和“刀”两方面治疗作用应用于临床。针刀医学认为[14-15]，由于膝关节周围“筋挛”“聚结”病灶的病理改变，使附着于胫股关节和髌股关节周围韧带、肌肉、肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间产生粘连、瘢痕和挛缩，使得膝关节力学结构遭到破坏，正常负重力线发生变化，胫股关节及髌股关节内外侧受力不均，导致关节软骨退变磨损，进而引起软骨下骨的硬化以及关节间隙的狭窄，从而出现关节疼痛及功能障碍的临床表现。通过针刀对于“筋挛”“聚结”病灶的松解和疏通，特别是对于合并髌骨外侧高压综合征时，对于外侧支持带的松解，即恢复外侧支持带正常的生理功能，同时解除了髌股关节外侧关节间隙的高应力状态，逐渐恢复髌股关节内外间隙正常的力学平衡，阻止膝骨关节炎的进一步发展，从而达到“筋柔骨正”的目的。在临床诊疗骨关节炎的长期实践过程中，笔者发现，膝骨关节炎影像学K-L分级虽然和临床症状严重程度存在一定相关性，往往会因一些合并症的出现而不完全呈正相关，轻度膝骨关节炎临床症状较为严重，排除合并关节积液的急性期，通过查体，明显痛点往往处于足六经筋在膝关节的“筋节病灶点”位置。通过针刀对于经筋病灶点松解和疏通，患者临床症状将会很快得到有效的控制；而一部分增生退变严重的患者，影像学表现已经完全达到关节置换的标准，通过针刀松解及辅助肌力训练，配合关节内注射玻璃酸钠，可以明显缓解临床疼痛症状，改善患者的生活质量。此影像学变化与患者临床症状不符，可以归因于《素问·脉要精微论》的“筋能束骨”理论及石晓山提出的“筋骨并重，以筋为主”理论[16]，同时也强调膝骨关节炎治经筋的重要性。通过笔者临床研究，一部分患者确实近期疗效可靠。因此，膝关节的退变以及由此引起的骨赘是膝关节周围经筋功能失衡所致，如果在临床中只是片面地强调骨质的改变，缺乏整体动态的眼光来审视膝骨关节炎的病变过程，治疗方法的选择将会受到限制，所以经筋理论指导下的针刀疗法对减轻膝关节疼痛、改善功能具有较好的临床效果[17-18]。以经筋理论作为指导，重新审视膝骨关节炎病理机制，为膝骨关节炎的治疗方法提供一个新的选择。

4 结语

西医诊疗指南对于膝骨关节炎的保守治疗，目前仍停留在缓解疼痛、对症处理的层面，尚缺乏逆转病程进展的有效方法[19]。而根据中医经筋理论指导下的膝骨关节炎的病因病理机制，提出“以筋为主”的治疗理念。从治筋着手以针刀为主要手段治疗膝骨关节炎在临床上取得了满意的疗效，可以认为，重视经筋理论对针刀治疗膝骨关节炎的指导意义并将之发挥应用，有望为提高针刀治疗膝骨关节炎的临床效果开辟一条新的途径。

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（收稿日期：2016-06-05 本文编辑：张瑜杰）