周旖旎

（云南省普洱市人民医院妇产儿童医院儿科，云南 普洱 665000）

儿童严重脓毒症及脓毒性休克的治疗策略

周旖旎

（云南省普洱市人民医院妇产儿童医院儿科，云南 普洱 665000）

脓毒症（Sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（Severe sepsis）和脓毒性休克（Septic shock）[1]。本文主要是针对儿童严重脓毒症、脓毒性休克的临床治疗策略进行研究分析，其具体的治疗措施包括初始复苏治疗、血管活性药物治疗、血糖控制、利尿与肾脏替代、营养补充、有创机械通气治疗以及镇静、镇痛治疗等治疗方式，这些治疗方式目的为保持患儿的呼吸系统与循环系统稳定，在此基础上对其脏器功能进一步保护，降低死亡率。

儿童；脓毒症；脓毒性休克；治疗策略

脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一,也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的重要原因。由于脓毒症来势凶猛,病情进展迅速,病死率高,给临床救治工作带来极大困难。依据目前循证医学的证据,采用综合治疗措施，更好的对儿童严重脓毒症及脓毒性休克进行治疗和控制，提高治疗有效率，挽救更多儿童的生命。

1 临床资料

选取2015年8月～2017年7月患有严重脓毒症、脓毒性休克的患儿80例，其中男性50例，女性30例，年龄2～14岁，平均（8.56±2.23）岁。对所有患儿及早诊断，进行初始复苏治疗、血管活性药物治疗、血糖控制、利尿与肾脏替代、营养补充、有创机械通气治疗以及镇静、镇痛治疗等治疗方式，观察临床治疗效果。

2 治疗方法

2.1 初始复苏治疗

患有脓毒症的儿童若出现休克、呼吸、循环系统功能障碍等临床症状，应立即建立外周血管通路，进行10～20 ml/kg快速液体复苏。如果同时具有低氧血症、呼吸窘迫等症状，则需为其氧疗，情况严重时可使用经鼻持续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure），这种治疗方式造成的创伤小，是对儿童严重脓毒症休克症状的主要初始复苏治疗方式之一[2]。在治疗的过程中，医护人员应对患儿的内分泌急症、气胸以及心包填塞等情况进行评估，对一部分患儿，还应密切关注是否存在腹腔内高压的情况。

2.2 血管活性药物治疗

严重脓毒症患儿在临床上的休克类型主要为低排低阻、低排高阻和高排低阻[3]，三种类型可在疾病发展的过程中转变。在临床治疗过程中，需要对其动力学情况观察评估，正确选用血管活性药物治疗。

2.3 血糖控制治疗

根据2014年更新的《中国严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南》的规定，建议对患儿的血糖进行控制，保持血糖＜8.3 mmol/L，摄取糖速保持在4～6 mg/（kg·min）范围。治疗过程中，医护人员应对患儿的血糖情况进行密切观察，一旦出现低血糖的情况，及时汇报处理。

2.4 利尿与肾脏替代治疗

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是人体心血管系统中十分重要的活性物质，可直接参与炎症反应，能够对受损的心血管功能、血压和血容量进行维持，可有效降低患儿血液中的肾素活性、醛固酮水平以及血管紧张素Ⅱ[4-5]，且不会对机体的循环功能障碍造成或进一步造成影响。患儿在休克时，可使用利尿剂进行治疗，目的是为了减轻液体的过负荷情况，如果治疗后未达到治疗效果，则可进行连续肾脏替代治疗方式，有效清除体内的炎症介质，保持液体平衡，从而对严重脓毒症以及脓毒性休克的发展形成阻碍。

2.5 营养治疗

在治疗的过程中，如患儿的耐受状态较好，可直接进行肠内营养，若耐受差则实施肠外营养方法。对于严重脓毒症患儿来说，其对葡萄糖、热卡以及各种营养素的需求相对更多，所以在对患儿进行治疗时可对热卡的实际需求进行测定。

2.6 有创机械通气治疗

严重脓毒症、脓毒性休克的患儿，病情进展快，根据病情变化应及时选择高级生命支持治疗方法有创机械通气，挽救患儿生命。对患儿进行机械通气时，应使用肺保护性的通气策略，选择合适的通气模式，使用小潮气量为6 mL/kg，适当平台压在≤30 cmH2O的范围，并使用高呼气末正压，以此来维持其氧合、功能残气量；对于难治性的低氧血症，应使用肺复张的手法进行治疗，当PaO2/FiO2的比值在≤100 mmHg范围时，可进行俯卧位通气治疗，将患儿床头抬高，使用保守的液体策略，并根据患儿的具体治疗情况制定详细的撤机计划，在治疗过程中，同时配合血管活性药物、糖皮质激素[6]、血液制品以及积极的液体治疗等。

2.7 镇静、镇痛治疗

有创机械通气治疗的患儿，通常需要使用镇静和镇痛药物。常用的有苯二氮卓类、全身麻醉剂、阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAID）、局部麻醉剂等，但是不建议长期治疗使用，若患儿病情好转，应及时停药。

3 效 果

治疗后评估，有20例患儿的临床症状、体征消失，休克症状未再出现，心血管功能恢复，完全治愈；39例患儿的临床症状、体征有显著改善，休克症状改善，好转明显；有15例患儿的临床症状体征有所改善，休克症状改善或没有加重，心血管功能有一定程度的恢复；5例患儿症状无改变或是加重；1例患儿经积极抢救无效死亡。由此可见，对严重脓毒症、脓毒性休克的患儿及早诊断，进行初始复苏治疗、血管活性药物治疗、血糖控制、利尿与肾脏替代、营养补充、有创机械通气治疗以及镇静、镇痛治疗等治疗方式，临床效果显著，能够提高患儿的治疗有效率、降低死亡率。

4 结 论

脓毒症的本质在于机体过度释放众多介质引起炎症反应失控、免疫机能紊乱和凝血系统异常，救治原则应强调防重于治，即加强对其基本发病因素如创伤、休克、感染的早期处理，消除或减轻脓毒症的发生与发展。随着对脓毒症发病机制和病理生理过程的进一步澄清，对体内各种炎症介质、细胞因子与凝血因子构成的网络系统的加深认识，新的治疗技术和手段不断发展，严重脓毒症与脓毒性休克的预后也将得到不断改善。

[1]王丽杰.儿童严重脓毒症及脓毒性休克的治疗策略[J].中国中西医结合儿科学,2015,(4):292-297.

[2]钱素云,武 洁.早期识别脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克[J].中国小儿急救医学,2014,21(4):204-207.

[3]胡 限.儿童严重脓毒症及脓毒性休克大量液体复苏的新观点[J].中国小儿急救医学,2014,21(5):316-318.

[4]TheThird International Consensus Definitions for Sepsisand Septic Shock(Sepsis-3).JAMA February,2016.

[5]姚咏明,盛志勇.脓毒症研究若干重要科学问题的思考[J].中华危重病急救医学,2016,(2):102-103.

[6]辛天宇,刘树元,王立秋.全身性糖皮质激素在严重脓毒症和脓毒性休克中的应用进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2016,11(10):1017-1020.

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ISSN.2095-8242.2017.065.12716.02

本文编辑：吴玲丽