马炎旭+柳海晓

[摘要] 目的 探讨保守方法治疗儿童轻度脊柱结核的治疗效果及预后。 方法 收集32例应用保守方法治疗的儿童轻度脊柱结核患者并随访3～5年，回顾性分析其病程变化、治愈时间、治愈率及脊柱后凸角的变化。 结果 31例（96.9%）患儿通过保守治疗获得治愈，其中11例（34.4%）患儿经过4～6个月的治疗获得治愈，13例（40.6%）患儿经过7～9个月的治疗获得治愈，7例（21.8%）患儿经过10～18个月的治疗获得治愈。6例（18.8%）患儿出现不同程度药物副作用。30例患儿应用保守治疗获得治愈并完成随访3～5年，与初诊时相比，9例（30.0%）患儿末次随访脊柱后凸角轻度增大，1例（3.3%）患儿末次随访脊柱后凸角增大17°，6例（20.0%）患儿末次随访脊柱后凸角减小，其余（46.7%）患儿末次随访脊柱后凸角大小均未见明显改变。患儿治疗前后脊柱后凸角比较差异无统计学意义。2例（6.3%）患儿随访2年后复发，其余患儿随访期内未见脊柱结核复发。 结论 保守治療对儿童轻度脊柱结核有较好的治疗效果及预后，医生应根据不同患儿的情况予个体化治疗。

[关键词] 保守治疗；儿童；脊柱结核；后凸角；随访

[中图分类号] R725.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）28-0030-05

脊柱结核是骨关节结核中最常见的形式[1]，尤其好发于生长发育期的儿童。近年来，脊柱结核的治疗理念在不断的完善和进步，但学术界对于儿童脊柱结核的治疗仍存在较多的争议[2]，如何选择正确的治疗方式及预防后凸畸形的进展是目前研究儿童脊柱结核的热点。随着链霉素、异烟肼等抗结核药物陆续出现，脊柱结核的药物治疗，即保守治疗较大地提高了脊柱结核的治愈率。目前，国内外关于儿童脊柱结核治疗的报道大多集中在手术治疗[3]，而涉及保守治疗的报告却寥寥无几[4]。本研究对32例应用保守治疗的轻度脊柱结核患儿的治疗过程及预后进行回顾性调查及分析，希望为儿童脊柱结核治疗方案的选择提供帮助及参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2001年1月～2010年12月间应用保守方法治疗的轻度脊柱结核患儿32例。所有患儿经临床病史、查体、影像学和实验室检查确诊为脊柱结核。男20例，女12例；年龄1～13岁，平均（6.19±2.82）岁；病程1～13个月，平均（5.40±2.79）个月。共累及73个椎体，其中颈椎7个，胸椎21个，腰椎34个，骶椎11个。影像学检查：24例（75.0%）患儿合并冷脓肿，13例（40.6%）患儿合并椎间隙狭窄，10例（31.2%）患儿合并少量死骨及空洞。患儿主要以夜间啼哭、脊柱局部疼痛、姿势异常、活动受限以及低热盗汗等症状前来就诊。纳入标准[5，6]：（1）初诊时脊柱后凸角小于30°；（2）脊柱椎体丢失高度小于1个椎体；（3）脊柱稳定性较好，未出现明显小关节分离、椎体后移、椎体侧方移位以及倾倒征[7]；（4）未出现神经功能异常症状；（5）未出现较大的死骨及空洞（病灶长径不超过所在椎体长径的1/4）。

1.2 评价标准

脊柱结核治愈标准[8]：（1）全身情况良好，局部症状消失，无疼痛，体温正常，食欲良好；（2）脓肿消失，窦道闭合，死骨吸收，病灶边缘轮廓清晰；（3）3次复查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）均显示正常，ESR正常值为0～20 mm/h， CRP正常值为0～10 mg/L。

1.3 方法

药物：（1）异烟肼（INH），生产厂家：山西云鹏制药有限公司，国药准字H14020770，规格：50 mg，药物用量：5 mg/（kg·d）口服；（2）利福平（RFP），生产厂家：山西云鹏制药有限公司，国药准字H34022401，规格：150 mg，药物用量：10 mg/（kg·d）口服；（3）吡嗪酰胺（PZA）：生产厂家：哈药集团制药总厂，国药准字H23021967，规格：250 mg，药物用量：35 mg/（kg·d）口服；（4）链霉素（SM）：生产厂家：哈药集团制药总厂，国药准字H23020912，规格：1 g，药物用量：15 mg/（kg·d）肌注。所有患儿予INH+RFP+PZA+SM强化治疗3个月，再继续用INH+RFP+PZA巩固治疗1～3个月，符合脊柱结核治愈标准后予以停药，未治愈者再予INH+RFP+PZA巩固治疗1～3个月，符合脊柱结核治愈标准后予以停药，未治愈者再予INH+RFP+PZA巩固治疗1～9个月。所有患儿每个月定期复查血常规、肝肾功能及影像学检查。督促并提醒患者遵守医嘱按时服药，全部患儿辅以牵引或支具固定，加强营养、充分睡眠及精神安慰。出现药物副作用的患儿，根据轻重程度，予相应药物对症治疗或暂停抗结核药物治疗处理，待恢复正常后，继续保守治疗。

1.4 观察指标

所有患儿停药后，继续随访3～5年，主要复查影像检查、临床症状、ESR及CRP。ESR采用自动血沉仪分析法[9]。CRP应用国际标准化的免疫比浊定量测定法[10]。患儿在初诊及末次随访时分别进行影像学检查，由2位影像科医师独立测量脊柱后凸角（Cobb角）的大小后取平均值。Cobb角测量方法：伤椎头侧椎体上终板和尾侧椎体下终板平行线的垂直夹角[11，12]（图1）。

1.5 统计学方法

本研究采用统计学软件SPSS22.0进行数据分析，治疗前后Cobb角、ESR值及CRP值比较采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

32例轻度脊柱结核患儿中，31例（96.9%）通过保守治疗获得治愈，其中11例（34.4%）患儿经过4～6个月（超短期疗程）的治疗获得治愈，13例（40.6%）患儿用药延长至7～9个月（短期疗程）获得治愈，7例（21.8%）患儿通过10～18个月（标准疗程）的治疗获得治愈。1例患儿药敏试验证实为轻度耐药结核，在药物治疗4周后发现ESR增快、脓肿增大、椎体高度下降、后凸畸形明显加重而行手术治疗，术后化疗15个月获得治愈。6例（18.8%）患儿出现药物性肝炎、皮肤过敏、胃肠不适、骨髓抑制等不同程度药物副作用，予相应药物对症治疗或暂停抗结核药物处理，恢复正常后继续化疗并获得治愈。治疗前患儿ESR及CRP值平均为（46.12±13.34）mm/h及（21.16±6.82）mg/L，均高于正常值。治疗后患儿ESR及CRP值平均为（8.75±1.01）mm/h及（2.58±0.84）mg/L，均属于正常值，治疗前后ESR及CRP值比较差异均有统计学意义（t=12.316、14.459，P<0.05）。

2.2 Cobb角的变化

30例患儿通过保守治疗获得治愈并完成随访3～5年，初诊时21例（65.6%）患儿合并脊柱后突畸形，Cobb角平均（9.64±2.96）°，末次随访Cobb角平均（11.21±3.28）°。末次随访时23例（76.7%）患儿可见脊柱后突畸形，与初诊时Cobb角相比，9例（30.0%）患儿末次随访Cobb角轻度增大（1°～6°），1例（3.3%）患儿末次随访Cobb角明显增大（图2），从初诊4°增加至21°，6例（20.0%）患儿末次随访Cobb角减小（1°～8°）（图3），其余（46.7%）患儿Cobb角大小均未见明显改变。患儿治疗前后Cobb角比较差异无统计学意义（t=-1.673，P>0.05）。

2.3 复发情况

2例（6.3%）患儿随访2年后复发，予标准化疗方案治疗后均获痊愈。其余患儿随访期内未见脊柱结核复发。

3 讨论

化疗药物、局部制动及营养支持是治疗脊柱结核的根本措施，轻度的脊柱结核患者通过及时有效的保守治疗能完全达到治愈[6]。罗卓荆等[3]认为，当脊柱结核病灶较局限、骨质破坏轻、脊柱稳定性好及未出现神经功能受损的情况下，应该首先采取保守治疗。目前，国内外一直尚未建立明确的儿童脊柱结核临床分型，本文通过临床实践及参考其他文献[5，6]，把儿童轻度脊柱结核特征归纳为以下几点：（1）初诊时Cobb角小于30°；（2）脊柱椎体丢失高度小于1个椎体； （3）脊柱稳定性较好，未出现明显小关节分离、椎体后移、椎体侧方移位以及倾倒征；（4）无神经功能异常症状；（5）未出现较大的死骨及空洞（病灶长径不超过所在椎体长径1/4）。本研究纳入的32例轻度脊柱结核患儿中，31例（96.9%）患儿通过保守治疗获得痊愈。因此可见，保守治疗对儿童轻度脊柱结核有较高的治愈率。1例（3.1%）患儿药物敏感实验提示为轻度耐药结核，坚持化疗4周后发现ESR增快、脓肿增大、椎体高度下降、后凸畸形明显加重而行手术治疗，最终获得治愈。许建中[13]认为耐药脊柱结核并不能作为手术指征，对耐药结核的治疗关键是合理地选择药物，否则即使手术也难免会复发，我们持同样的观点。本文认为该患儿保守治疗失败的原因除了耐药结核外，可能与该患儿有较大脓肿影响化疗药物抵达病灶有关，具体原因尚需进一步研究分析。这提示我们在应用保守治疗的同时，应该密切关注患儿病情变化，在出现明确手术指征[13]时应积极行手术治疗。

本研究参考并改良了MRC（Medical Research concil）提出的短程化疗方案，将其应用到儿童脊柱结核的治疗中。国内外已有较多报告证实，短程化疗方案与标准化疗方案治疗脊柱结核具有同样显著的疗效[5，6，14]，但报告全局限于成人。我们的研究结果显示，11例（34.4%）患儿通过超短疗程获得治愈，13例（40.6%）患儿通过短疗程达到治愈，7例（21.8%）患儿通过标准疗程获得治愈。本文认为，在联合、规律以及适量用药的基础上，很大一部分轻度脊柱结核患儿可以通过超短疗程或短疗程化疗获得治愈。传统保守治疗在避免各种手术损伤的同时，用药时间也相对的延长，这必然导致毒副作用的发生率相对增加。施建党等[6]在应用单纯药物治疗脊柱结核的研究中发现22%的患者出現药物副作用。而本组只有6例（18.8%）患儿发生不同程度副作用，说明短程化疗方案可以有效减低保守治疗过程中化疗药物副作用的发生率。在确保治愈的基础上，用最短的时间治愈脊柱结核，减少不必要的药物毒性作用，无疑是最好的治疗方案。据文献报道，脊柱结核的不愈及复发率为1.28%～25%[15]，短程化疗方案远期复发率则高达15%。本研究的32例患儿中，仅2例（6.3%）患儿在随访2年后复发，远低于15%的复发率，本文认为可能与本组研究对象病变程度较轻或随访时间较短有关。

脊柱后凸畸形是儿童脊柱结核的主要并发症之一，可导致患儿形态改变、身材矮小，甚至脊髓损伤，严重影响儿童的身心发育[7]。随着化疗药物的发展和脊柱外科技术的成熟，脊柱结核的治愈率明显提高，但如何有效预防后凸畸形的出现或加重一直未得到很好的解决。儿童脊柱结核比成人更容易发生后突畸形且具有进展的潜在趋势。首先，儿童的椎体主要为软骨成分，结核活动期椎体比成人更容易遭到破坏而形成畸形。此外，即使处在静止期或治愈期，儿童病区椎体与正常椎弓生长不均衡等原因仍可导致脊柱后凸畸形的进展[4，16，17]。研究显示，39%的脊柱结核患儿会发展为进展性后凸畸形，3%的患儿后凸畸形会超过60°[7]。脊柱后凸畸形除了受患儿发病年龄、椎体丢失高度、所在节段、受累节段数及椎体稳定性等因素影响外[17-19]，与治疗方式也密切相关[3，4]。保守治疗较手术治疗可以相对减少患儿脊柱生长能力的破坏及自我塑造潜能的降低[20]。随访3～5年后发现，与初诊对比，9例（30.0%）患儿末次随访Cobb角轻度增大，1例（3.3%）Cobb角明显增大，6例（30.0%）Cobb角减小，其余患儿Cobb角大小均未见明显变化，治疗前后Cobb角差异无统计学意义。可见保守治疗儿童轻度脊柱结核后，大部分患儿的脊柱后凸畸形不会出现大幅度进展，甚至一部分患儿的后凸畸形会得到一定程度的自我纠正。值得提出的是，本研究并没有随访至患儿骨骼发育成熟，所以不能排除随访期外后凸畸形的进展。本文对末次随访Cobb角明显增大的患儿进行分析后认为，该患儿脊柱后突畸形明显加重可能与以下因素有关：（1）患儿3岁，病变累及3个椎体，Rajasekaran S等[16]认为对于多椎体累及的10岁以下儿童患者应及时进行外科干预以防止形成严重的后凸畸形；（2）患儿病变位于胸腰段，有研究表明胸腰段后凸畸形在结核活动期加重最多，而静止期改善最小[7]；（3）患儿椎间盘明显狭窄导致前后生长不均衡加重；（4）患儿属于标准治疗组，病程及治疗时间较长。

中重度脊柱结核患儿主要采用手术和药物相结合的治疗方法，文献报告现各种手术方法均存在不同方面的缺陷[21]。这次研究主要针对轻度脊柱结核患儿的治疗，对于中重度患儿的治疗并没有太大的参考意义。诱导膜技术是一种全新的骨质修复方法，有手术方法简单、手术条件和器械要求低、适应证广等优点、其应用范围也由最初的创伤性骨缺损扩大到恶性骨肿瘤切除术后、骨感染、先天性畸形矫形术后等骨修复领域[22]，我们后期将尝试把该技术应用到中重度脊柱结核的治疗中，以期为中重度脊柱结核患儿的手术治疗方法带来新的方向。

本研究局限性在于纳入的病例均为轻度脊柱结核患儿，由于伦理学原因，无法设立手术治疗组并进行对照，同时，对中重度脊柱结核患儿的治疗参考价值有限。其次，研究随访时间较短，未达到儿童骨骼完全发育成熟，无法得知随访期外有无后凸畸形的进展或脊柱结核的复发。

总之，保守治疗对于儿童轻度脊柱结核有较高的治愈率及满意的预后。短程化疗方案药物副作用相对较少，是今后脊柱结核药物治疗的发展方向，远期预后有待进一步研究。临床治疗方案决择时，医生应该根据每个患儿的情况予个体化治疗，权衡保守治疗和手术治疗、短期疗程和标准疗程的利弊，随时调整治疗方案，并在治愈后密切随访直到患儿骨骼发育成熟。

[参考文献]

[1] Tebruegge M，Connell T，Curtis N. Tuberculosis in children[J]. N Engl J Med，2012，367（16）：1568.

[2] 郑昌坤，黄其杉，胡月正，等. 儿童生长期脊柱结核外科治疗现状及进展[J]. 中国骨伤，2008，21（8）：641-643.

[3] 罗卓荆，王哲. 儿童脊柱结核手术方式选择[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2015，25（3）：193-194.

[4] Rajasekaran S. Buckling collapse of the spine in childhood spinal tuberculosis[J]. Clin Orthop Relat Res，2007， 460：86-92.

[5] Rajasekaran S，Kanna RM，Shetty AP. Pathophysiology and treatment of spinal tuberculosis[J]. JBJS Reviews，2014，2（9）：568-576.

[6] 施建党，王自立. 单纯应用抗结核药物治疗早期脊柱结核的疗效观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）：798-801.

[7] Rajasekaran S. The natural history of post-tubercular kyphosis in children：Radiological signs which predict late increase in deformity[J]. Bone Joint Surg Br，2001，83（7）：954-962.

[8] 吴在德，吴肇汉，安洪，等. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：875.

[9] 费蓉，安邦权，张建. 自动血沉仪应用的可行性探讨[J]. 华北煤炭医学院学报，2007，3（9）：195-197.

[10] 赵和平，肖群锋. C-反应蛋白定量测定[J]. 实用医技杂志，2006，11（13）：3908-3909.

[11] 赵栋，邓树才，孙志明，等. 胸腰段爆裂骨折后凸畸形不同测量方法比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2009，19（3）：212-226.

[12] 林旭波，陈久尊，何家维. 多层螺旋CT多平面重组测量胸腰段骨折后凸角的可靠性研究[J]. 中国修复重建外科杂志，2010，24（5）：531-534.

[13] 许建中. 脊柱结核的治疗方案存在仁智之争[J]. 中華骨科杂志，2011，31（4）：394-399.

[14] Rajasekaran S，Khandelwal G. Drug therapy in spinal tubereulosis[J]. Eur Spine J，2013，22（4）：587-593.

[15] Lan X，Liu XM，Ge BF. Debfidement and bone grafting with internal fixation via anterior approach for treatment of cervicothoraeic tuberculosis[J]. Int Surg，2011，96（4）：358-362.

[16] Rajasekaran S，Shanmugasundaram TK，Prabhakar R，et al.Tuberculous lesions of the lumbosacral region：A 15 year follow up of patients treated by ambulant chemotherapy[J].Spine，1998，23（10）：1163-1167.

[17] Jain AK，Dhammi IK，Jain S，et al. Kyphosis in spinal tuberculosis：Prevention and correction[J]. Indian J Orthop，2010，44（2）：127-136.

[18] Jain AK，Sreenivasan R，Mukunth R，et al. Tubercular spondylitis in childrer[J]. Indian J Orthop，2014，48（2）：136-144.

[19] Rajasekaran S. Kyphotic deformity in spinal tuberculosis and its management[J]. Int Orthop，2012，36（2）：359-365.

[20] Sehulitz KP，Kothe R，Leong JC，et al. Growth changes of solidly fused kyphotic bloc after surgery for tuberculosis. Comparison of four procedures[J]. Spine，1997，22（10）：1150-1155.

[21] 郑昌坤，黄其杉，胡月正. 儿童生长期脊柱结核外科治疗现状及进展[J]. 中国骨伤，2008，21（8）：641-643.

[22] Gouron R，Deroussen F，Juvent M，et al. Early resection of congential pseudarthrosis of the tibia and successful reconstruction using the Masquelet technique[J]. J Bone Joint Surg Br，2011，93（4）：552-554.

（收稿日期：2016-07-15）