多层螺旋CT在脑血管疾病中的诊断进展

2017-02-28谭冠

中外医学研究 2016年33期

谭冠

【摘要】脑血管病是导致人类死亡的三大疾病之一，且近年来发病率呈逐年增高及年轻化的趋势，严重威胁人们身体健康和生命安全。随着影像学设备及技术的发展，脑血管疾病能更早期的被发现，从而能更及时进行干预，对患者治疗预后及生活质量的提高具有重要意义。多层螺旋CT是一种无创、快捷、分辨率高、价格较低的颅内血管病变检查技术，其扫描图像清晰、后台处理软件发达，在脑血管疾病的检查与预后随访中得到广泛使用。本文就多层螺旋CT在脑血管疾病诊断方面的应用进展进行综述。

【关键词】脑血管疾病；多层螺旋CT；研究进展；综述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）33-0160-03

脑血管疾病是导致人类死亡的重要原因，幸存者中约3/4患者遗留不同程度的偏瘫等后遗症，对人们身体健康及生命安全造成严重威胁，早期诊断和防治是改善患者预后的有效途径。数字减影血管造影（DSA）是脑血管疾病诊断的金标准，但费用高、风险大[1]，近年来多层螺旋CT血管造影（Multi-slice CT angiography，MSCTA）技术得到快速发展，与传统的CT扫描相比具有扫描迅速、层厚薄、连续扫描范围长等优点，为脑血管成像提供了强大的技术保障，在脑血管疾病诊断中的应用日益广泛。本文就MSCTA在脑血管疾病诊断中的研究进展综述如下。

1 颅内动脉瘤的MSCTA诊断和随访

颅内动脉瘤是颅内动脉血管局部异常扩张而形成，为蛛网膜下腔出血的主要病因。头颅CTA是目前颅内动脉瘤的首选检查手段，多数情况下经MSCTA检查能清晰的发现和检测动脉瘤瘤体大小和形态、瘤颈宽度、瘤体与周围血管关系、瘤腔内部钙化或血栓情况等，从而为颅内动脉瘤的治疗方案选择提供重要的参考信息，还能为术后疗效评估和随访评价提供重要依据。经过多年的发展，目前MSCTA已经能够很好地检测出直径小于3 mm的颅内动脉瘤，对于瘤颈的检测已经可以降低至2 mm[2]。一项纳入2005-2011年共25篇文献的Meta分析结果显示多层螺旋CTA对颅内动脉瘤的诊断敏感度和特异度汇总值分别为0.96（95%CI 0.95～0.97）和1.00（95%CI 0.95～0.97），综合受试者工作特征曲线（SROC）下面积（AUC）、Q指数分别为0.9988、0.9894，得到结论表明多层螺旋CTA具有较高的敏感度与特异度，与DAS诊断价值相对[3]。张政等[4]采用256层螺旋CT三维血管成像（3D-CTA）对怀疑颅内动脉瘤的46例患者进行诊断，结果3D-CTA对于动脉瘤数目检出敏感性和特异性分别为91.8%～93.9%和77.8%～100%，对于直径小于3 mm的动脉瘤检出敏感性和特异性分别为83.3%和77.8%～100%，其测量动脉瘤最大径与3D-DSA法测量值具有高度相关性，表明该法对动脉瘤具有较高的敏感性和特异性，对动脉瘤检出率及瘤体最大径测量与3D-DAS一致性较高，可作为疑似动脉瘤患者首选筛查方法。孙瑜等[5]研究表明MSCTA能通过测量瘤体长度、高度、AR值及入射夹角来准确评估颅内动脉瘤破裂风险，进一步分析显示瘤体长度>3.65 mm、瘤颈宽度>3.35 mm、AR值>1.14、入射夹角>110.5°为颅内动脉瘤破裂危险因素。

MSCTA在动脉瘤术后随访评价中同样发挥重要作用，能清晰地显示瘤夹与载瘤动脉及邻近血管的空间关系、瘤夹个数、载瘤动脉及邻近血管通常情况，而且对于脑室、脑实质、脑血管痉挛等也能清楚显示，提供了全面、丰富的影像学信息，可作为一种颅内动脉瘤夹闭术后的简单快捷、价格低廉、风险低的随访工具[6]。薛哲等[7]对比分析了3D-CTA与DSA在颅内动脉瘤夹闭术后复查中的应用效果，结果表明3D-CTA在评价瘤颈残留和载瘤动脉与吻合血管通畅的灵敏度和特异度均为100%，一致性为1.0，能很好的显示动脉瘤夹闭术后的变化，可作为颅内动脉瘤夹闭术后长期多次随访的主要工具。

2 脑动静脉畸形（AVM）的MSCTA诊断

AVM由供血动脉、畸形血管团及引流静脉所组成，是在胚胎发育中脑血管形成过程出现变异后导致，是最常见的先天性脑血管病变，具有较高的致残率与致死率[8]。MSCTA具有高分辨率、强立体感、角度任意旋转、清楚显示颅内细小血管等优点，能清晰、直观显示畸形血管团内部结构、供血动脉及引流静脉部位、形态、走行，同时清晰显示畸形血管与颅骨或周围组织间的解剖关系，为手术定位提供可靠影像学信息。关国信等[9]采用64排螺旋CTA对43例AVM进行术前评价，并与DSA比较，结果两者对脑AVM分级、脑AVM大小、引流静脉检出等结果均一致，CTA对于供血动脉检出敏感度和准确度分别为89%和100%，提示CTA与DSA对脑AVM术前评价效果相对，但CTA更为方便、实用和安全，可作为脑AVM术前评价首选手段。姚尉等[10]研究表明MSCTA和DSA均能很清晰的显示AVM引流血管及其与邻近血管、骨性组织间的解剖关系，而在区分AVM高危组时MSCTA比DSA更有意义，认为MSCTA能清晰显示AVM、血管钙化等细节，应用价值优于DSA。但最近的一项研究显示64排螺旋CT对于直径3～6 cm和直径>6 cm的中大型脑AVM诊断检出率与DSA基本一致，但对于直径小于3 mm的小型脑AVM检出率则较低，认为在临床诊断脑AVM时应结合患者实际情况来合理选择检查方法[11]。

超过一半的脑AVM患者会发生破裂出血，导致严重神经系统症状甚至死亡，临床上需采用合适的影像学检查手段来评价可以AVM破裂出血患者来降低诊治风险。李秀梅等[12]采用320排CTA来诊断脑AVM破裂出血病灶，该法能同时观察多条供血动脉来源、數目及走行，并清晰显示畸形血管团位置、大小及出血范围，具有较高的检出率，认为该法可作为临床疑似脑AVM破裂出血患者首选影像学检查方法。

3 MSCTA用于头颈内血管狭窄或闭塞的诊治

MSCTA能通过图像的软件处理来显示血管内有无斑块以及明确斑块性质、大小等，其良好的细小血管显示能力能有效评估头颈动脉狭窄和闭塞病变的部位与程度。赵武华等[13]对疑似颈动脉狭窄的230例患者采用MSCTA检查，经Logistic回归分析显示颈动脉狭窄和软斑块为脑血管症状的独立危险因素，认为利用MSCTA检测颈动脉直径能较为可靠地预测脑缺血症状。金凤等[14]利用64层螺旋CT血管造影检查70例经DSA证实的颈动脉狭窄患者，结果其颈动脉狭窄诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为96.5%、92.7%、95.3%、94.4%、95.0%，表明该法对颈动脉狭窄诊断价值较高，是较为理想的颈动脉狭窄诊断手段。为了观察脑血管狭窄、闭塞情况以及责任血管，刘斌等[15]采用256层螺旋CT对300例急性脑梗死患者进行CTA检查，结果268例患者存在脑血管狭窄或闭塞，检出率为89.3%，并能够评价轻度、中度和重度狭窄情况，其中82.8%（222/268）的患者能够判断责任血管，表明256层螺旋CT进行CTA检查能明确急性脑梗死患者脑血管狭窄、狭窄程度以及判断责任血管，可作为该病的诊断筛选手段。颈动脉斑块稳定性是脑缺血性事件发生的重要环节，而斑块组成成分与斑块稳定性密切相关，评价斑块成分与性质具有重要意义，利用MSCTA能较为准确评价脂肪斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块等斑块性质，对比分析后显示脂肪斑块组梗死发生率明显高于纤维斑块和钙化斑块组，而脂肪斑块合并钙化斑块者脑梗死发生率也明显高于纤维斑块合并钙化斑块者，通过MSCTA能够较为准确判断和分析颈动脉斑块成分、性质及初步评价斑块稳定性，从而预测脑梗死的发生，对脑梗死的防治具有重要价值[16]。

4 MSCTA用于烟雾病的诊治

烟雾病（MMD）临床较为少见且病因不明，是一种脑动脉慢性进行性狭窄或闭塞型疾病，以颈内动脉、大脑前、大脑中动脉的狭窄或闭塞以及颅底穿通动脉代偿性扩张为主要特征[17]。利用MSCTA很好地显示双侧颈内动脉、基底动脉及侧枝血管，通过后台图像处理软件来清晰的观察到颅底异常烟雾血管网情况以及病变动脉狭窄或阻塞的位置、范围等，陈立芳等[18]采用64排螺旋CT血管造影检查25例MMD患者，结果能显示所有患者均为双侧病变及颅底有异常血管网，其中88%异常血管网丰富，84%的患者存在侧枝血管，表明该检查能多方位清晰显示颅底动脉闭塞、狭窄、烟雾状毛细血管网、动脉瘤及侧枝血管形成，可作为MMD患者首选影像学诊断方法。研究表明对37例MMD患者同时完成MSCTA和DSA检查，结果MSCTA检查所有患者均能明确诊断、无一遗漏，准确率为100%，其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值均为100%，DSA只能显示血管腔内情况而不能观察血管外周情况，且有发生并发症如脑血管痉挛、脑血栓形成等风险，MSCTA则不能显示异常血管的血流动力学改变情况[19]。为此近年来越来越多的报道MSCTA结合脑血管灌注成像来诊断MMD，不仅能清楚显示血管形态学变化，还能提供脑血管灌注的情况，从而为治疗方案选择提供重要的影像学信息，朱剑萍等[20]采用CT灌注联合CTA来定量、定性、对比分析MMD患者术前、术后患侧额、颞叶的脑血容（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP），结果行间接重建术后CBV、CBF较术前增加，TTP、MTT减低，表明两者联合能获得血管成像和全脑灌注成像信息，对MMD术前治疗方案选择及术后疗效观察具有重要指导价值。

5 MSCTA在脑血管疾病诊治中的优缺点

CT技术和设备的改进与发展使得MSCTA在脑血管疾病诊治中的应用日益广泛，与其他影像学方法相比较有其自身的一些优势：（1）无需血管内操作，减少创伤，避免血管痉挛、损伤、出血等并发症；（2）扫描时间短，图像后处理技术快捷、方便，尤其适用于急诊和躁动不安的患者；（3）空间结构清晰、立体感强，能从上而下直接观察颅底情况，对颅底疾病的诊断效果佳；（4）能结合CT值来对血管内斑块进行成分分析、定性，对钙化或血栓动脉瘤及狭窄性血管疾病的诊断更加准确；（5）安全性高、价格相对较低，适用于脑血管疾病的诊断、筛查及治疗后的复查、随访。但MSCTA同样存在以下不足之处，体现在：（1）无法提供脑组织血流动力学的影像信息；（2）需注入对比剂，存在对比剂过敏风险；（3）存在动静脉相互干扰现象，时间分辨率上有待进一步提高；（4）图像重建过程中可能有信息丢失风险，数据量较大，图像后处理较为复杂，且存在一定辐射。

综上所述，MSCTA在脑血管疾病如颅内动脉瘤、动静脉畸形、头颈部血管狭窄或闭塞、烟雾病等的诊治方面得到广泛应用，逐渐成为脑血管疾病诊断、治疗后评价的重要影像学手段。虽然MSCTA仍存在一些不足，但随着CT技术的不断发展和完善，MSCTA的发展和应用空间也不断拓宽，并对脑血管疾病的临床诊断、治疗及随访评价产生重要影响。

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