□本刊记者/叶云

早诊断早治疗前列腺癌不算啥

□本刊记者/叶云

“如果上天非要让男性生癌，可以选择的话，你一定要选择前列腺癌。”在最近一次浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙医二院）前列腺癌防治主题讲座上，泌尿外科副主任医师文甲明的一句话，逗乐了在场听课的病友和家属们。

前列腺癌是全球最常见的男性第二大癌症，2012年全球诊断病例为1112000人，死亡人数307000人，到2030年全球病例预计将达到170万。前列腺癌排中国男性泌尿系统肿瘤发病第一位，2012年新增47000人，死亡23000人，发病率快速增长，年增长率达到12.07%。但是大家普遍对前列腺癌的认知水平较低，根据2015年全国前列腺癌认知调研结果显示：能正确认识到前列腺癌高危因素、自查症状、早期筛查和治疗方案的公众都不到三成。但相比肝癌、肺癌等癌症，前列腺癌却是一种早确诊、早治疗、预后良好的癌症。

认识前列腺癌

前列腺是一个腺体，大小如一个栗子，是男性独有的腺体。前列腺在男性体内底朝上，与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联合，后面依直肠。包围了尿道初段。它的功能有分泌前列腺液，维护精子的正常功能；内含5α-还原酶，将睾酮转变为双氢睾酮；辅助排尿；辅助射精；稀释精液。

前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，是一种激素依赖性恶性肿瘤，雄激素在前列腺癌的发生、发展过程中发挥着重要的作用。和其他常见的泌尿系统恶性肿瘤不同，前列腺癌无典型的临床症状，这是因为前列腺癌多发生在前列腺的外周带，早期的前列腺癌多局限在前列腺内未侵犯前列腺周围组织，往往无明显临床表现。但随着肿瘤的不断发展，则会表现出多种不同的临床症状。

★下尿路症状：包括刺激症状和梗阻症状尿频、尿急、排尿踌躇不畅、排尿中断、尿后滴沥和排尿费力等。

★局部浸润性症状：肿瘤侵犯到前列腺包膜及其附近的神经周围淋巴管时，可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛；肿瘤侵犯、压迫输精管时会出现腰痛以及患侧睾丸疼痛；肿瘤侵犯至膀胱直肠间隙的上方时，可以压迫输尿管导致单侧或双侧肾积水，严重时会引起肾衰竭；肿瘤侵犯到前列腺后外侧的神经血管束时还会导致勃起功能障碍；严重时当肿瘤侵犯直肠时会导致排便困难或结肠梗阻；肿瘤侵犯尿道膜部时可发生尿失禁。

★转移性症状：最常转移的部位是骨骼，有时也会转移到其他器官，如肺、肝、肾上腺等。前列腺癌骨转移会产生骨痛，甚至病理性骨折；肿瘤转移到盆腔淋巴结时会引起下肢水肿；肿瘤转移到肺部会引起咳嗽、咳血等。

★全身症状：前列腺癌晚期可表现为消瘦乏力、低热、进行性贫血、恶病质或肾衰竭。

对于早期前列腺癌的分期和分级，浙医二院泌尿外科主治医师李忠义博士用“猴、兔、龟理论”打了一个形象的比喻，把前列腺当作一个筐：把一只猴放到筐里，它一定会跑出来，这类型的癌症一定要早发现、早治疗；把一只兔子放在筐里，不知道兔子什么时候会跳出来，也就是出现相关症状，这个类型的癌也需要治疗；但如果将一只乌龟放进框里，这只乌龟可能永远在筐里不会跑出去，这类前列腺癌患者一直无明显症状出现，可能不需要治疗。

前列腺癌的高发因素

李忠义博士告诉我们，家族史是前列腺癌的高危因素，一级直系亲属患有前列腺癌的男性发病危险是普通人的2倍；当患病亲属个数增加或亲属患病年龄降低时，本人的发病危险随之增加；2个或2个以上一级直系亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5～11倍。

病因学研究提示，前列腺癌和生活方式相关，特别是与富含脂肪、肉类和奶类的饮食相关。美国出生的亚裔人群前列腺癌的发病危险与其在美国居住的时间和饱和脂肪酸的摄入量密切相关。国内的一项病例对照研究也证实，前列腺癌患者的脂肪摄入量和脂肪热能占总热能比明显高于对照者。

食用大豆被认为是亚洲国家发病率低的原因之一。“另外还有番茄、绿茶、富含维生素和硒的食物等，也被认为可以降低前列腺癌风险的食物，但要提醒大家的是，这些只能用于预防，当一旦得了前列腺癌，一定要进行正规治疗。”李忠义博士说。

前列腺癌筛查

前列腺癌患者的早期症状不典型，无法通过早期临床表现发现，而当出现某些临床症状时，往往已经到了晚期。由于提高前列腺癌治疗效果的关键是早诊断、早治疗，因此前列腺癌筛查就显得尤为重要。目前常用的筛查方法包括直肠指诊（DRE）、前列腺特异性抗原（PSA）检查、经直肠超声（TRUS）检查、前列腺MRI检查、TRUS引导下经直肠前列腺穿刺活检等，其中直肠指检、PSA检查是最常用和最基础的筛查方法。

在欧美一些发达国家，由于前列腺癌的发病率较高，因此前列腺癌筛查的方案也比较积极。如美国泌尿外科学会和美国临床肿瘤学会建议，50岁以上男性每年应接受例行直肠指诊、前列腺特异性抗原检查，对于有前列腺癌家族史的男性应该从45岁开始。我国制定的《前列腺癌诊治指南》，推荐50岁以上有下尿路症状的男性应常规进行直肠指诊、前列腺特异性抗原检查，有前列腺癌家族史的男性从45岁开始上述检查。

直肠指诊是前列腺癌筛查最经济、最基本的检查方法之一，有15%～40%的前列腺癌患者在直肠指诊时可发现异常，但诊断准确性较低，并与医师的临床经验密切相关。此外，直肠指诊发现的前列腺癌大多为中晚期前列腺癌，与前列腺特异性抗原检查联合应用能明显提高诊断率。

PSA是前列腺组织中一种具有丝氨酸蛋白酶活性的单链糖蛋白。前列腺组织癌变时，正常组织破坏后，大量的PSA进入血液循环中使血液中PSA升高。影响PSA水平的因素很多，如前列腺炎、前列腺增生和急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、射精、经尿道手术等均可增加血清PSA水平；而部分药物，如非那雄胺等会降低血清PSA水平。

浙医二院泌尿外科杜传军主任告诉我们，PSA并不是前列腺癌所特有，检测PSA时要考虑下述影响因素，尽量减少、排除相应的干扰因素的影响。

★局限性前列腺癌：通常治疗方式为手术或放疗，PSA检测很重要，是反映疗效的重要指标。

★转移性前列腺癌：主要治疗方式为内分泌治疗，PSA会在治疗后数年保持稳定（在小范围波动），简单对比单次升降没有意义。

★去势抵抗性前列腺癌：在疾病这个阶段，PSA值就无法用做衡量治疗的指标了。治疗的效果需要联合多个指标，进行综合判断。

积极治疗预后好

“前列腺癌是一个进展缓慢的肿瘤，只要早发现、坚持治疗，就会有比较好的预期。”杜传军主任反复强调，给前列腺患者“加油打气”。他举了个例子，1985年遇到了第一例前列腺癌，是自己同学的父亲，当时老人右大腿股骨已经有转移的癌细胞，经过确诊后，做了睾丸切除手术。8年后，杜主任在报纸上看到了老人作为抗癌英雄的文章。在确诊前列腺癌15年后，老人去世，享年90岁，并且也并非因前列腺癌去世。

事实上，很多名人也是前列腺癌患者：2012年股神巴菲特82岁时查出有早期前列腺癌，至今仍在为世界金融出谋划策；2003年台湾知名作家李敖68岁确诊前列腺癌，手术后至今仍威风不减当年；2000年传媒大亨默多克69岁时查出早期前列腺癌……

杜主任表示，前列腺癌治疗选择需要考虑多种因素，如患者的年龄、共存内科病、预期寿命、肿瘤分级、治疗前PSA值、估计的肿瘤浸润范围、治疗副作用、患者耐受性等。前列腺癌的治疗重点在于降低雄激素水平，传统内分泌治疗只能抑制肾上腺及睾丸的雄激素生物合成。但后来发现前列腺癌细胞也能产生雄激素，90%接受雄激素剥夺治疗的患者在18至24个月后还是会发展为去势抵抗性前列腺癌，甚至发生转移，成为转移性去势抵抗性前列腺癌，这是晚期前列腺的难点，一旦发展成转移性去势抵抗性前列腺癌，患者平均寿命通常不足两年。目前，新一代雄激素生物合成抑制剂已在国内获批，可阻断包括睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞来源的雄激素生物合成，从而最大程度的降低体内及肿瘤细胞内的雄激素水平。

关于前列腺癌问答

解答专家/

浙医二院泌尿科副主任医师文甲明

问：前列腺癌能治愈吗？

答：一般而言，接受根治性治疗的临床局限型前列腺癌患者的10年无疾病生存率达70%以上。进展性和转移性前列腺癌能治愈的机会是非常渺茫的，但患者仍能通过各种治疗手段（内分泌治疗、化疗、放疗、同位素治疗等）减慢肿瘤细胞的生长、减轻肿瘤引起的症状以及延长患者的寿命。

问：前列腺癌根治性治疗后会复发吗？

答：一般而言，根据肿瘤的分期、手术切缘情况的不同，其复发率也有所不同。例如，T2期且手术切缘阴性的患者，前列腺根治性切除术后的PSA复发率低于10%。

问：前列腺按摩会使癌细胞扩散吗？

答：目前还没有相关证据证实前列腺指检、按摩会加快癌细胞扩散。但是，可以肯定的是前列腺指检、按摩将改善前列腺局部的血液循环，有利于清除前列腺局部的代谢废物从而解除代谢物对前列腺细胞的刺激、有利于机体免疫成份（淋巴细胞、抗体等）通过血液循环到达肿瘤部分从而起到一定的抗瘤作用、有利于改善肿瘤细胞的缺氧状态从而增加肿瘤细胞对治疗的反应。

问：怎么定义前列腺癌治愈、复发、转移？

答：治愈标准：根治性前列腺切除术6周后不能检测到PSA，放疗3-5年之内PSA水平最低值达到0.5ng/ml者的预后较好。

复发标准：在根治性前列腺切除术后，连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。PSA较慢升高时很可能是局部复发，放疗后至PSA水平升高超过PSA最低值2ng/ml及以上时被认为有生化复发。

转移标准：血清PSA值快速升高（提示可能存在远处转移），通过影像学检查（MRI，PET/CT）可以进一步明确复发灶和转移灶。

问：前列腺癌骨转移怎么办？

答：前列腺癌骨转移的治疗，目的主要是缓解疼痛，预防和降低骨相关事件的发生，提高生活质量，提高生存率。其中，骨相关事件包括病理性骨折，脊髓压迫前列腺癌骨转移的治疗强调多学科协作、综合性治疗，治疗方法主要包括系统性内科治疗（内分泌治疗、化疗、分子靶向和免疫治疗），双膦酸盐类药物治疗，放疗，外科治疗，疼痛治疗。

问：前列腺癌2年前做了根治手术后，尿失禁一直很严重，怎么办？

答：以前做的根治手术后尿失禁现象还是比较普遍，现在通过腹腔镜做会好很多。因为尿道有一部分穿过前列腺，前列腺切掉后原本用来帮助“关尿”的松紧带功能没有了。建议患者经常做收肛运动，躺、坐、站着时都可以模拟“止尿”。

编辑/叶云