刘秀宝, 张宇峰, 付培亭

(鹤壁市人民医院，河南 鹤壁 458030)

12例食管癌术后并发乳糜胸诊疗体会

刘秀宝, 张宇峰, 付培亭

(鹤壁市人民医院，河南 鹤壁 458030)

目的 探讨食管癌术后并发乳糜胸的诊断及治疗。方法 回顾性分析12例食管癌术后乳糜胸病例的临床资料。结果 12例中保守治疗1例治愈，手术治疗11例均治愈。结论 食管癌术后乳糜胸应以预防为主，采取综合治疗的原则，保守治疗及手术治疗应根据患者不同情况灵活选择，多能取得较好疗效。

食管癌； 胸导管； 乳糜胸 ；手术治疗

乳糜胸是食管癌手术后严重的并发症之一，如不及时治疗，将导致病情加重危及生命。鹤壁市人民医院2000年1月—2014年6月行食管癌手术1 652例，术后并发乳糜胸12例，发生率0.73%(12/1652)。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 食管癌术后并发乳糜胸患者12例，男性7例，女性5例；年龄45岁～72(61.4±3.2)岁。胸上段食管癌4例，胸中段食管癌6例，胸下段食管癌2例。术后病理均确诊为鳞状细胞癌。TNM分期：Ⅱ期2例，Ⅲ期10例。术中结扎胸导管5例，术中未结扎胸导管7例，胸腔引流量在600～2 320 mL/d。苏丹Ⅲ试验阳性5例，阴性7例。

1.2 诊断方法 患者于食管癌术后2～7 d出现胸腔引流液增多，心率加快，胸闷气短、呼吸困难，血压不同程度下降甚至休克。胸腔引流液明显增多，胸部CT或胸片提示单侧或双侧大量胸腔积液；胸腔引流液呈乳白色或淡黄色，乳糜试验阳性。经胃管注入亚甲蓝，胸腔引流液未蓝染，排除食管胃吻合口瘘。

1.3 治疗方法 根据胸腔引流量采取保守或手术治疗,胸腔引流量少于1 000 mL/d，可采取保守治疗。该组术后第1天有9例患者胸腔引流液在600～1 000 mL/d，笔者应用高渗糖和白介素-2胸腔内灌注，夹闭胸腔引流管，并嘱患者每2 h变换体位，促进脏层胸膜与壁层胸膜粘连。治疗周期为8 d。其中1例经对症治疗后，胸腔引流量逐日减少，最后痊愈。其余8例未见明显好转，胸腔引流量持续增多，大于1 000 mL/h，遂转手术治疗。该组3例患者首日胸腔引流量大于1 000 mL/d，遂积极行手术治疗。术中8例找到胸导管瘘口，行瘘口两端同时结扎，并同时行低位结扎胸导管，3例未找到瘘口者，行胸导管低位结扎，于膈肌上3～5 cm处用7号丝线大块组织集束结扎胸导管主干，关胸前碘附涂擦壁层胸膜促使脏壁层胸膜粘连闭合。

2 结果

在12例患者中，9例采用保守治疗，1例成功，8例转手术治疗。11例采取手术治疗后均得以治愈。12例病人术后随访6～12个月,乳糜胸无复发。

3 讨论

3.1 胸导管损伤原因 食管癌术后乳糜胸约占术后并发症的0.4%～2.6%，其主要原因是胸导管与食管相邻，且侧支循环丰富，手术过程中伤及胸导管及其属支所致。其常见原因如下[1]：①胸导管本身壁薄透亮，食管肿瘤外侵后，术中容易导致胸导管破裂。②手术操作过程中清扫淋巴结损伤胸导管。③术中应用电刀，损伤小淋巴管和胸导管侧支。④术前禁食导致胸导管内乳糜量少，色淡，操作中不易发现，导致误伤。⑤胸导管解剖的变异也是导致其损伤的原因之一。

3.2 乳糜胸诊断 乳糜胸是食管癌术后较严重的并发症之一，其症状多为胸闷、气短、呼吸困难，严重者出现休克，乳白色乳糜样胸液为其典型特征。临床工作中早期乳糜胸的症状多不典型，给诊断造成困难。笔者体会如下:①食管癌术后胸腔引流量异常增多，并排除渗血或感染者。②胸腔引流液颜色呈动态改变。③怀疑乳糜胸患者，可行乳糜试验，口服或经胃管注入乳油后行乳糜定性试验，可明显缩短确诊时间。④胸液常规、生化加甘油三酯测定，比重为1.012～1.025，黎氏反应均(+)，蛋白定量(10.3～54.0)g/L，平均20.0 g/L，胆固醇/甘油三酯1.24 mmol/L。⑤有报道淋巴管造影法[2-3]、染料股部皮下注射或同位素造影法，寻找胸导管瘘口作出早期诊断，但这些方法，操作复杂、时间较长、费用昂贵，使临床推广受到限制。

3.3 乳糜胸治疗 食管癌术后乳糜胸因大量乳糜液的丢失，造成水电解质失衡、低蛋白血症、代谢和免疫功能紊乱，严重者引起呼吸、循环功能障碍或多器官功能衰竭而死亡，所以一旦确诊应积极治疗。

对于胸腔引流量小于1 000 mL的可采取保守治疗。首先确保引流管通畅，密切关注胸腔引流量；给予全胃肠道外营养，如高糖、高蛋白、低脂肪等维持机体能量代谢，其中中链甘油三酯不需经肠道淋巴管吸收而直接进入门静脉系统，减少淋巴液渗出促进瘘口愈合；并且可通过胸腔引流管注入高渗葡萄糖[4]、白介素、四环素、凝血酶、滑石粉[5]、短小棒状杆菌、纤维蛋白胶、红霉素、顺铂[6]、香菇多糖、甲醛等，并鼓励患者变换体位，使药物均匀分布于胸腔脏壁层，刺激胸膜粘连。该组应用50%葡萄糖注射液40 mL+白介素60万IU经胸腔引流管注入胸腔治愈术后乳糜胸1例。

如果经保守治疗，胸腔引流量未见明显减少或反而增多，应积极采取手术治疗。但目前对手术治疗乳糜胸的指征尚有一定争议。有学者认为成人乳糜液>1 500 mL/24 h，保守治疗2周无效，并伴有急性营养障碍者，可采取手术治疗。但笔者认为食管癌术后乳糜胸引流量<1 000 mL/24 h的患者可行保守治疗，如果保守一周乳糜液仍大于1 000 mL/24 h或乳糜液>1 500 mL/24 h超过3～5 d，应积极手术治疗。因为食管癌术后乳糜胸多为胸导管主干损伤，且食管癌患者营养状况差，保守治愈概率相对较低，若保守时间过长有可能错失手术时机，致患者衰竭而亡。该组11例引流量持续超过1 000 mL/24 h者行手术治疗。手术径路常采用原切口进胸[7]，既可满足手术需要，又保护了患者对侧的肺功能，降低了手术的危险性。由于发生乳糜胸后，胸导管常不充盈，且局部组织水肿加重，给术中寻找瘘口造成困难，术前可采用淋巴管造影确定漏口位置，但因操作复杂、费用高，国内使用较少。笔者于术前让患者口服或鼻饲牛奶便于术中寻找瘘口[8]，此方法简单实用，便于临床推广。术中发现瘘口后，在其远近两端双重结扎[9]，并同时行低位结扎胸导管，但如瘘口寻找困难，不必刻意寻找以免牵拉食管胃吻合口，造成吻合口瘘。可单纯采取膈上低位胸导管结扎术[10]，将胸导管及其周围脂肪组织、胸膜等组织整块结扎，以免缝扎或结扎过紧或过松，亦可取得较好的效果，并在关胸前用碘附涂抹壁层胸膜促进胸膜腔尽早粘连[11]。对于食管癌术中预防性低位结扎胸导管降低乳糜胸几率，观点不一。有人认为对于食管癌局部浸润严重及纵膈淋巴结广泛清扫者，预防性结扎胸导管可明显降低术后乳糜胸的发生率。但也有研究认为胸导管作为淋巴液回流的主要途径，侧支循环丰富，结扎后会给患者免疫功能和营养状况造成不利影响。

近年来随着胸腔镜的迅速发展为食管癌术后乳糜胸的治疗提供了新的途径，在达到开胸手术的相同效果的同时，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。

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[责任编校：张亚光]

Diagnosis and Treatment of Chylothorax after Operation for Esophageal Cancer

LIU Xiu-bao, ZHANG Yu-feng , FU Pei-ting

(People’sHospitalofHebi,HebiHehan, 458030China)

Objective To investigate the diagnosis ，treatment and prevention of post-operative chylothorax after the operation for esophageal cancer．Methods Retrospectively analyzing 12 cases of post-operative chylothorax after the operation for esophageal cancer．Results Among the 12 cases，conservative treatment was used and 1 cases was cured, and other 11 patients with surgical treatment were cured．Conclusion The therapeutic principles of chylothorax after esophageal cancer operation are prevention and synthetic treatments.Conservative treatment and surgical treatment with better effect should be used differently based on clinical symptoms.

esophageal cancer ； thoracil duct； chylothorax ；surgical treatment.

2016-06-11

刘秀宝(1981-)，男，河南省鹤壁市人，硕士，主治医师，从事胸外科临床工作。

R 735.1

B

1008-9276(2017)01-0016-03