孟祥博，石焱，陈天笑，杨加亮，陈丽娜，刘元标

免疫针灸治疗对脑卒中后感染和康复效果的影响①

孟祥博1a，石焱1b，陈天笑1a，杨加亮1a，陈丽娜1a，刘元标2

目的观察强化免疫针灸治疗对脑卒中后感染和康复预后的影响。方法2014年1月至2016年1月，100例急性脑卒中患者随机分为观察组(n=50)和对照组(n=50)。对照组予常规药物、康复和针刺疗法，观察组在对照组基础上针灸关元、气海和足三里。入组90 d后观察两组医院感染发生率，治疗前后测量患者外周血T淋巴细胞亚群数、Fugl-Meyer评定(FMA)总分和改良Barthel指数(MBI)总分。结果观察组感染率20%，低于对照组的42%(χ2=5.657,P＜0.05)。治疗后，两组CD3+和CD4+T淋巴细胞、FMA总分和MBI总分均升高(t＞2.463,P＜0.05)，观察组高于对照组(t＞2.225,P＜0.05)。结论免疫针灸治疗可降低脑卒中后医院感染率，增强患者免疫功能，进一步改善急性脑卒中患者功能。

脑卒中；针灸；免疫；医院感染；康复

[本文著录格式] 孟祥博，石焱，陈天笑，等.免疫针灸治疗对脑卒中后感染和康复效果的影响[J].中国康复理论与实践, 2017,23(1):85-88.

CITEDAS:Meng XB,Shi Y,Chen TX,et al.Effects of immune acupuncture and moxibustion on infection and outcome in stroke inpatients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):85-88.

脑卒中是世界范围内导致人类残疾和死亡原因之一[1]。感染是脑卒中患者常见的并发症。卒中后感染不仅加重神经系统功能损害，延缓其功能恢复，而且显著增加病死率，延长住院时间，增加医疗费用，给患者个人、家庭及社会带来沉重经济负担[1-2]。

Meisel等[3]发现，脑卒中后出现卒中诱导的免疫抑制综合征(stroke-induced immunodepression syndrome,SIDS)，使患者易于同时或相继发生多部位感染。王海荣等[4]发现，针刺可通过改善患者低下的免疫力，预防脑卒中医院感染。我们采用强化免疫针灸法治疗脑卒中患者，观察其对脑卒中患者感染和功能的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2016年1月，在杭州市第一人民医院住院的急性脑卒中患者100例，均于神经内科平均住院14 d后，转入康复医学科住院行针灸和康复治疗。均符合第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[5]，经头颅MRI或CT确诊为急性脑卒中。

纳入标准：①年龄＞40岁；②首次发病且脑卒中发病后24 h内入院。

排除标准：①腔隙性脑梗死和短暂性脑缺血发作；②并发明显影响免疫功能的疾病或自身免疫性疾病；③嗜酒、吸毒及使用免疫抑制药物；④脑卒中发病前3个月内有重度感染性疾病史，发病前或入院后48 h内存在感染，发病前6个月内有严重外伤手术史；⑤病情稳定进入康复期后，存在明显认知障碍，不能接受动作性指令；⑥存在其他影响肢体功能恢复的神经肌肉疾病；⑦脑出血接受手术治疗。

所有患者均签署知情同意书。

患者按入院顺序编号，使用随机数字表法在入院当日随机分为观察组和对照组，每组50例。两组患者在性别、年龄、脑卒中类型和瘫痪侧别方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.2 方法

所有患者均进行脱水、清除自由基、保护脑细胞等常规药物治疗；神经内科病情稳定后开始床边针灸治疗和康复运动治疗[6]。

1.2.1 针刺治疗

取穴：臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、血海、梁丘、阳陵泉、悬钟、太冲、三阴交。根据并发症随证加减：口角歪斜加地仓、下关；言语障碍加承浆、廉泉、风池；肩部疼痛活动受限加肩髃、肩髎；足外翻加解溪、昆仑。

穴位皮肤常规消毒，华佗牌毫针直径0.25 mm、长40 mm(苏州医疗用品有限公司)直刺入穴位，提插捻转手法。每次30 min，每天1次，每周5 d。10次为1个疗程。

1.2.2 现代康复治疗

根据患者病情，分为卧床期、离床期和步行期。卧床期一般在病程14 d以内，康复内容主要为良肢位摆放、定时变换体位、关节活动训练和坐位平衡训练等。离床期训练内容主要是坐站平衡、步行、日常生活能力(进食、更衣、大小便等)训练等。步行期训练内容是实用步行、手杖使用及上下楼梯等。卧床期所有患者康复治疗时间均为每天1次，每次40 min。离床期和步行期康复治疗时间每次40 min，每天1～2次。每周5次。10次为1个疗程。

康复治疗以患者感觉轻度疲劳为度，必要时监测患者生命体征。若在康复过程中出现感染，在感染急性期适当减少运动量，或暂停主动康复治疗，只予被动关节活动度等康复训练。

1.2.3 强化免疫针灸

观察组药物治疗和康复治疗同对照组。在对照组针刺治疗的基础上，加取关元、气海和足三里。提插捻转手法得气后，点燃长度约2 cm的切段型清艾条(盱眙县中药饮片厂)，套在针柄上，清艾条与皮肤间放一纸片，防止烫伤皮肤。每穴每次灸2壮，共约30 min。

1.3 观察指标

入院后每天记录患者生命体征、呼吸道症状和体征、尿路症状和尿液颜色、有无压疮及其感染情况。发现感染迹象，及时查血、尿常规，胸部影像学检查，痰培养、清洁尿培养、血培养、导管培养等细菌学检查。

患者在入组90 d后判定是否存在医院感染。感染的诊断标准根据2001年卫生部制定的医院感染诊断标准[7]。

患者分别在入组时和入组后90 d次日清晨，使用肝素抗凝管空腹抽取外周静脉血2 ml，FACS-Calibur流式细胞仪(BD公司)检测，Cell Quest软件系统分析外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)占比。

患者在入组时和入组后90 d，采用简式Fugl-Meyer评定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)进行评定。所有评定由经过统一培训的康复医师或治疗师完成，评定者对患者分组情况不知情。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组10例发生医院感染，低于对照组21例(χ2= 5.657,P=0.017)。

治疗前，两组患者外周血T淋巴细胞亚群无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组CD3+、CD4+T淋巴细胞升高(P＜0.05)，观察组高于对照组(P＜0.05)。两组治疗前后CD8+T淋巴细胞均无显著性差异(P＞0.05)。见表2～表4。

两组治疗前FMA、MBI总分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后FMA、MBI总分均显著升高(P＜0.001)，观察组高于对照组(P＜0.05)。见表5、表6。

表2 两组治疗前后外周血CD3+T细胞亚群比较(%)

表3 两组治疗前后外周血CD4+T细胞亚群比较(%)

表4 两组治疗前后外周血CD8+T细胞亚群比较(%)

表5 两组治疗前后FMA评分比较

表6 两组治疗前后MBI评分比较

3 讨论

以往认为，脑卒中患者基础疾病较多，脑卒中后吞咽功能障碍、长期卧床、留置尿管等侵袭性操作史等是导致卒中后感染的重要因素。但有这些危险因素的患者只有部分发生感染，提示卒中后免疫功能抑制可能起了关键作用[8]。Prass等[9]证实，脑卒中后很快出现持久细胞免疫功能抑制，表明SIDS在感染的发生中起重要的作用。

T淋巴细胞亚群是反映细胞免疫功能的重要检测指标[10-12]。CD3分子为表达于T细胞表面的标记物。CD3+T细胞主要是辅助性T细胞(CD3+/CD4+)和抑制性/细胞毒性T细胞(CD3+/CD8+)，少部分为调节性T细胞。CD4+T细胞活化后转变为效应细胞，起到增强吞噬细胞介导的抗感染活性以及辅助产生抗体而增强体液免疫的作用。CD8+T细胞具有抑制细胞免疫，抑制体内生成抗体等作用。

免疫功能在中医学中属“正气”范畴，即机体的防病抗病能力[13-14]。温针除有针刺疏通经络的疗效外，艾灸更可通过经络传导将热力渗透全身、温阳补虚[15]。选用有补益、强壮作用的腧穴，能达到匡扶正气、治未病的目的[16]。已有研究发现，针灸百会、足三里和关元等穴，可以使脑卒中患者T淋巴细胞等免疫细胞功能和白细胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6等免疫因子发生改变[17-18]。

关元和足三里是公认的强壮要穴[19]。针灸关元可补摄下焦元气，扶助机体元阴元阳，具有温经散邪和补肾固本之功效。足三里为足阳明胃经合穴，有健运脾胃、培元固本、补益后天之功。两穴可补益先天之本与后天之本，改善细胞免疫功能[20]，可能通过调节机体免疫预防医院感染[21]。气海有培补元气，益肾固精，补益回阳的效用。研究显示，温针气海等穴可调节T淋巴细胞亚群失衡，改善免疫功能[22]。本课题组前期研究证实，灸关元、足三里等穴可使卒中后复杂性尿路感染发生率降低，且复发率低[23]。

本研究显示，温针关元、气海和足三里能进一步改善患者外周细胞免疫功能，减少卒中后感染性并发症的发生。

FMA与Brunnstrom分级相比，计算方法虽然较麻烦，但更能准确量化肢体运动功能[24]。MBI作为功能障碍者日常生活活动能力重要的评估方法之一，广泛应用于临床康复领域中，其信度和效度受国内外认可[25-26]。本研究显示，温针关元、气海和足三里，能进一步改善患者运动功能和日常生活活动能力。可能的原因包括：①免疫因子变化可能减轻大脑进一步损害，并促进脑功能恢复；②脑卒中患者发生急性感染后，康复锻炼时间，尤其是主动康复训练时间明显减少，延缓运动康复进程。具体机制仍有待进一步研究。积极监控脑卒中患者免疫学指标，有针对性地提高机体免疫力，对改善脑卒中患者功能预后有益。

综上所述，强化免疫针灸治疗可降低脑卒中后医院感染发生率，增强患者免疫功能，改善脑卒中患者康复功能预后，值得临床推广。

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Effects of ImmuneAcupuncture and Moxibustion on Infection and Outcome in Stroke Inpatients

MENG Xiang-bo1a,SHI Yan1b,CHEN Tian-xiao1a,YANG Jia-liang1a,CHEN Li-na1a,LIU Yuan-biao2
1.a.Department of Rehabilitation;b.Department of Acupuncture and Moxibustion,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou,Zhejiang 310006,China;2.Department of Rehabilitation,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210011,China

LIU Yuan-biao.E-mail:liuyuanbiao@vip.163.com

ObjectiveTo observe the effects of immune acupuncture and moxibustion on the infection in hospital and the outcome of rehabilitation after stroke.MethodsFrom January,2014 to January,2016,100 patients following acute stroke were randomly divided into observation group(n=50)and control group(n=50).The control group accepted routine medications,rehabilitation and acupuncture,while the observation group accepted acupuncture and moxibustion on Guanyuan(RN4),Qihai(RN6)and Zusanli(ST36)in addition.The nosocomial infection rate was recorded 90 days after treatment,and the T lymphocyte subsets,scores of Fugl-Meyer Assessment(FMA)and modified Barthel index(MBI)were measured before and after treatment.ResultsThe nosocomial infection rate was 20%in the observation group, less than 42%in the control group(χ2=5.657,P＜0.05).The contribution of CD3+and CD4+T lymphocytes,and the scores of FMA and MBI increased after treatment in both groups(t＞2.463,P＜0.05),and increased more in the observation group than in the control group(t＞2.225,P＜0.05).ConclusionImmune acupuncture and moxibustion therapy can reduce the incidence of nosocomial infection,and promote the function of the immune system and outcome in patients after acute stroke.

stroke;acupuncture and moxibustion;immunity;infection;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.020

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0085-04

2016-09-05

2016-10-26)

1.浙江省中医药科学研究基金项目(No.2015ZA132)；2.杭州市卫生局基金资助项目(No.2013A01)。

1.杭州市第一人民医院，a.康复医学科；b.针灸科，浙江杭州市310006；2.南京医科大学第二附属医院康复医学科，江苏南京市210011。作者简介：孟祥博(1983-)，男，汉族，江苏盱眙市人，硕士，主治医师，主要研究方向：脑血管疾病及内科疾病的康复。通讯作者：刘元标(1972-)，男，浙江浦江县人，博士，副主任医师，主要研究方向：脑血管疾病及骨关节疾病的康复。E-mail:liuyuanbiao@vip.163.com。