张听雨，贾杰

电针对脑卒中后偏瘫患者手功能障碍的疗效①

张听雨1,2，贾杰2,3

目的探讨电针对脑卒中后偏瘫患者手功能障碍的疗效。方法从多中心、大样本的研究数据中抽取40例患者，基础康复组和电针组各20例，分别行基础康复训练、电针+基础康复训练，共6周。患者入组时，治疗开始后2周、4周、6周，以及治疗结束后12周采用Brunnstrom分级、Fugl-Meyer评定量表(FMA)上肢部分、Wolf上肢运动功能评定(WMFT)、改良Barthel指数(MBI)进行评定。结果治疗结束后12周，两组间FMA评分、WMFT评分和WMFT测试时间有显著性差异(t＞1.900,P＜0.05)；两组间MBI、Brunnstrom分级无显著性差异(t=0.532,Z＜1.79,P＞0.05)，但电针组较基础康复组有改善趋势。结论电针有助于脑卒中后软瘫期患者肌力改善，能促进脑卒中患者手功能改善。

脑卒中；电针；手功能；康复

[本文著录格式] 张听雨，贾杰.电针对脑卒中后偏瘫患者手功能障碍的疗效[J].中国康复理论与实践,2017,23(1):14-18.

CITED AS:Zhang TY,Jia J.Effect of electroacupuncture on hand dysfunction after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2017,23(1):14-18.

80%的脑梗死、脑出血患者经受着不同水平的偏瘫和肢体活动障碍[1]。部分患者经过系统规范的康复治疗后，肢体活动能力得到一定程度恢复，特别是在6个月以内的“黄金恢复期”。然而，60%以上脑卒中患者直到平台期，仍持续存在上肢活动障碍，特别是远端上肢运动功能和精细动作[2]。手发挥功能的主要动作包括提、夹、捏、持、拧和握等。据报道[3]，约65%的脑梗死、脑出血患者在发病后6个月仍然存在手功能障碍。

已有研究表明[4]，针灸治疗可作用于中枢神经系统。研究发现[5]，在针灸治疗的同时加用电刺激，可通过调节血清中γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)和血糖含量，促进脑卒中后偏瘫患者手功能改善。有研究证实[6]，电针刺激手三里、外关可有效改善缺血性脑卒中偏瘫患者手功能，提高患者日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究从科技部“十二五”科技支撑课题“脑卒中后手功能障碍的中医康复临床规范和评价研究”的多中心、大样本研究数据中，按随机数字表法抽取40例患者进行小样本预分析，其中基础康复组20例，电针组20例。其中完成整个实验过程共34例，两组各17例。两组除性别外，一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。两组病灶部位分布见表2。

表1 两组一般资料比较(n)

表2 两组病灶部位比较(n)

患者诊断符合“各类脑血管疾病诊断要点”[7]脑卒中诊断要点，并经头颅CT或MRI证实。

纳入标准：①首次发生脑卒中，病程2周～1年，存在手功能障碍；②年龄40～80岁；③简易精神状态检查评分≤24分；④患侧上肢Brunnstrom分级Ⅰ～Ⅴ级；⑤意识清醒，病情稳定，生命体征稳定；⑥患者本人或其直系亲属、配偶签署知情同意书。

排除标准：①既往或经检查证实有颅内肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等其他脑疾病；②存在严重言语、视力、听力障碍或精神障碍等影响相关评估和检查；③酒精、药物或毒品史；④存在重要脏器功能衰竭或病情危重，并发癌症等严重影响患者活动的疾病或状态；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥不能完成本实验方案中的基本疗程；⑦患侧上肢有金属植入物。

1.2 方法

1.2.1 电针

主要取手三里、外关；根据患者所处软瘫期、痉挛期和后遗症期，灵活选取不同配穴。

患者仰卧位，穴位75%酒精消毒。华佗牌一次性针灸(28号，1～1.5寸)直刺入手三里，外关，将G6805电针治疗仪[8]的正极接在手三里针柄上，负极接在外关针柄上，根据患者所处疾病分期选择频率和刺激时间。软瘫期：2 Hz，断续波，每次25～30 min。痉挛期：3～4 Hz，连续波；每次30 min，痉挛严重者为4 Hz，20～25 min。后遗症期：4 Hz，连续波，每次30 min。

每周治疗5 d，共6周。

刺激频率和时间除根据患者所处分期灵活选择外，还需考虑患者耐受程度。如患者诉电流过强等不适，应立即停止，待患者平静、放松后，以较低频率继续治疗。痉挛期电针治疗目的是降低肌张力，若出现肌张力突然增高，可缩短刺激时间15 min。

1.2.2 基础康复[9]

软瘫期(BrunnstromⅠ～Ⅱ级)：以关节松动术等被动活动为主，先诱导屈曲模式和肌张力出现，逐渐修正为接近正常的主动运动。

痉挛期(BrunnstromⅢ～Ⅳ级)：抑制患侧上肢异常肌张力和异常运动模式，促进分离动作出现，增强上肢肌力和关节稳定性，促进肘关节的运动控制，促进上肢伸展运动(特别是上肢远端关节)。

后遗症期(BrunnstromⅤ级)：加强患侧上肢运动的协调性和选择性随意运动训练，促进ADL恢复。

1.3 评定方法

治疗前，治疗开始后2、4、6周，及治疗结束后12周，采用Brunnstrom分级、Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)上肢部分、Wolf运动功能测试(Wolf Motor Function Test,WMFT)、改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)进行评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料采用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 手功能

治疗6周时和治疗结束后12周时，电针组WMFT完成时间少于基础康复组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组各时间点WMFT完成时间比较(s)

治疗结束后12周，电针组WMFT评分高于基础康复组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组各时间点WMFT评分比较

治疗结束后12周，电针组FMA评分高于基础康复组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组各时间点FMA评分比较

2.2ADL

两组各时间点MBI评分均无显著性差异(P＞0.05)。见表6。

表6 两组各时间点MBI评分比较

2.3 Brunnstrom分级

两组患者各时间点上肢和手Brunnstrom分级无显著性差异(P＞0.05)。但从治疗2周开始，电针组上肢BrunnstromⅠ级人数即为0；从治疗4周开始，电针组手BrunnstromⅠ级人数即为0。见表7、表8。

表7 两组各时间点患侧上肢Brunnstrom分级比较(n)

表8 两组各时间点患侧手Brunnstrom分级比较(n)

3 讨论

脑卒中后偏瘫手最终可分为3种结局：①失用手，即患侧手不能发起任何有效动作；②辅助手，即患侧手有一定运动功能，虽达不到独立日常生活需要的水平，但可以完成抓东西、固定物品和释放等手的基本动作；③实用手，即患侧手具有完成精细动作的能力，如拿住碗筷、使用餐具、拧毛巾、写字等[10]。

本研究显示，在康复的基础上加用电针，在治疗过程中对脑卒中患者手功能改善的效果有限，但对治疗后较长期手功能预后有益；但这一改善难以通过MBI评分体现。

从Brunnstrom分级来看，是否加用电针，对患者Brunnstrom分级总体上没有明显影响，但加用电针可使BrunnstromⅠ级的患者数下降，即能促进患者较快脱离软瘫期，有助于软瘫期患者肌力改善，诱发肌张力出现。

研究表明[11]，针灸可兴奋肌梭，将冲动传入中枢，从而兴奋所刺激的肌肉产生收缩；同时可在某种程度上激活受损脑区，促进功能的恢复与重建，以及中枢与周围神经的联系，使手功能得以恢复。尤阳[12]对比连续波、疏密波、断续波不同波形电针联合康复训练治疗脑卒中弛缓期上肢功能障碍的疗效，发现断续波疗效最佳，有助于在脑卒中早期，特别是软瘫期诱发上肢肌张力出现，从而改善患者的上肢活动能力。因此，本研究对软瘫期患者选择断续波电针治疗，对恢复期、后遗症期患者选用连续波。岳增辉等[13]比较电针与手针治疗脑卒中痉挛性瘫痪的疗效，取穴偏瘫侧曲池、合谷、阳陵泉、三阴交等，结果电针可促进脑卒中后偏瘫患者手功能改善。

王红斌等[14]选择手三里、外关、曲池、肩髎为主穴，对104例患者进行针灸联合康复训练治疗脑卒中后偏瘫，能提高患者ADL和运动功能。廖少钦等[15]研究表明，电针曲池、外关可显著改善缺血性脑卒中上肢功能障碍患者的手功能，促进ADL恢复。因此，本研究选用手三里、外关作为电针治疗的主穴。

本研究基于多中心的大样本研究，从中随机抽取基础康复组、电针组的患者各20例进行预分析。入组患者病程跨度较大，所处的功能阶段也比较多样。基线除了性别外，其他各项都保持均衡。由于康复治疗是一个循序渐进的过程[16]，短期内不一定能观察到显著改变，因此本研究以2周为期，连续观察6周；治疗结束后12周再进行一次随访。

WMFT具有较高的信度、效度及内部一致性[17]。Platz等[18]对FMA上肢运动功能部分的信度研究表明，根据FMA指南完成的测试，在不同机构中的评分具有相似性；同时，该量表对上肢功能的测试不能代替MBI等其他对脑卒中患者的功能评定。本研究选择FMA上肢运动功能部分、WMFT作为手功能评定方法，选用Brunnstrom分级作为参考指标，同时以MBI对患者的ADL进行评定。

本研究样本量偏小，入组患者病程跨度较大，患者所处的功能阶段较多，所得的结论还不够全面。从大样本中随机抽取小样本数据，导致男女比例存在较大组间差异，可能导致结果的片面性。虽然所有参与评估人员进行了一致性评价的培训，但仍可能存在评估者自身的主观性偏差。本研究的分组比较不够完善，后续研究应加入假刺激对照组。由于临床研究的伦理和脑卒中的治疗规范，不能设立单独电针干预组，干预必须在基础康复治疗的基础上进行，每位患者根据存在的不同功能障碍可能接受不同的基础康复治疗(如言语障碍、吞咽障碍等)，这些干预可能影响最终的实验结果。后续研究应当更加规范量表的评估过程，扩大样本量，优化观察指标，特别是增加fMRI检查的相关评估，对电针在脑卒中后偏瘫患者手功能康复中的疗效做进一步的研究与探讨。

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Effect of Electroacupuncture on Hand Dysfunction after Stroke

ZHANG Ting-yu1,2,JIA Jie2,3
1.The First Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200090,China;2.Department of Rehabilitation, Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China;3.Jing'an District Centre Hospital of Shanghai,Shanghai 200040,China

JIA Jie.E-mail:shannonjj@126.com

ObjectiveTo observe the effect of electroacupuncture on hand dysfunction after stroke.MethodsForty hemiplegic patients after stroke were selected from a multi-center large-scale trail,belonged to rehabilitation group(n=20)and electroacupuncture group(n=20), who accepted routine rehabilitation and additional electroacupuncture,respectively,for six weeks.They were assessed with Brunnstrom Grade,Fugl-Meyer Assessment(FMA),Wolf Motor Function Test(WMFT)and modified Barthel index(MBI)before treatment,two,four and six weeks during treatment,and twelve weeks after treatment.ResultsThere were differences between two groups in scores of FMA, WMFT and total time to complete WMFT twelve weeks after treatment(t＞1.900,P＜0.05).There was no difference between two groups in scores of MBI and Brunnstrom Grade(t=0.532,Z＜1.79,P＞0.05),but electroacupuncture group seemed to improve more.ConclusionElectroacupuncture may improve the muscle strength for patients in flaccid paralysis,and promote the recovery of hand function for patients after stroke.

stroke;electroacupuncture;hand function;rehabilitation

=14,ebook=19

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.004

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0014-05

2016-09-04

2016-11-23)

1.“十二五”国家科技支撑计划项目(No.2013BAI10B03)；2.国家高技术研究发展计划项目(No.2015AA020501)；3.上海市科委课题(No.15441901601;No.16441905303)。

1.上海市第一康复医院，上海市200090；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040；3.上海市静安区中心医院，上海市200040。作者简介：张听雨(1989-)，男，汉族，云南曲靖市人，硕士，医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：贾杰，女，教授，主任医师。E-mail:shannonjj@126.com。