陈颖，马丽霞，裴慧丽，刘灵灵，张振香

郑州市残疾老年人居家养老照护服务包的构建①

陈颖1，马丽霞2，裴慧丽3，刘灵灵2，张振香2

目的构建郑州市残疾老年人居家养老照护服务包，以满足残疾老年人照护需求，提高服务效率。方法2014年8月至10月，采用整群抽样法，用自行编制的老年人居家养老照护服务项目需求调查表，对285名轻、中、重度残疾老年人进行调查。将需求率＞40%的服务形成初步服务包，对15名专家进行Delphi咨询，最终形成郑州市残疾老年人居家养老照护服务包。结果轻、中、重度残疾老年人居家养老照护服务包的服务项目分别为11项、19项、20项。结论基于残疾老年人的基本照护需求，建立了郑州市残疾老年人居家养老照护服务包。

残疾；老年人；居家养老；服务包

[本文著录格式] 陈颖，马丽霞，裴慧丽，等.郑州市残疾老年人居家养老照护服务包的构建[J].中国康复理论与实践,2017, 23(1):118-122.

CITED AS:Chen Y,Ma LX,Pei HL,et al.Home-based care service package for urban disabled elderly in Zhengzhou,China[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):118-122.

随着我国老年人口的快速增长，残疾老年人数量持续增加。截止2013年，我国残疾老年人达3750万[1]。老年人独立生活能力的减弱或丧失，意味着社会照护负担大量增加[2]。

居家养老服务是指由政府和社会力量依托社区，向居家老年人提供生活照护、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种形式[3]。作为社会养老服务体系的基础[4]，我国居家养老照护服务一方面存在政策制度不完善、供给方服务人员数量不足[5]、内容配置不合理等问题[6]；另一方面存在照护需求不够明确和细分[7]、供给和需求错位问题[8-10]。

服务包(service package)[11]是西方管理学领域对具有多个层次的服务产品进行设计而提出的概念，是指某种环境下提供的一系列产品和服务的组合。相关研究认为，我国服务包应以需求和供给为基础指标，以满足大多数人的基本需求、节约资源为目的[12]。众数原则是指在一组数据集合中挑选出现次数最多的那个数据。根据众数原则，可以得到使多数人接受的比较科学的结论[13]。本研究调查郑州市残疾老年人对居家养老照护服务项目的需求，运用众数原则和Delphi专家咨询法，构建轻、中、重度残疾老年人居家养老照护服务包，以期满足不同残疾程度老年人的基本需求，提高养老照护资源使用效率。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2014年8月至10月进行随机整群抽样。首先采用随机数字表法选取郑州市6个市辖区中金水区、二七区、高新区3个市辖区，再用同样方法从3个市辖区中抽取6个社区。查阅居民电子档案后，由社区卫生服务中心人员协助，进行入户调查，共调查300人。

纳入标准：①年龄≥60岁；②Barthel指数评定为残疾，其中61～99分为轻度残疾，41～60分为中度残疾，0～40分为重度残疾[14]；③居住在郑州市市区；④自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立课题小组

课题小组由7名成员组成，其中副高及以上职称2名，中级职称2名，在读硕士生3名。课题负责人负责问卷设计和质量控制，课题小组成员负责问卷的发放、资料的收集和统计分析。

1.2.2 形成服务包草案

在实地调研居家养老服务机构，参考国内外相关文献，通过以下步骤构建“郑州市残疾老年人居家养老照护服务包”草案。

1.2.2.1 需求调查

于2014年5月至7月实地调研郑州市18所提供居家养老照护服务的机构，收集居家养老护理员提供的照护服务项目。根据国务院《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》[4]和国家养老护理员的工作内容[15]，在专家讨论及预调查的基础上，编制“郑州市残疾老年人居家养老照护服务项目需求”问卷，包括生活照护、健康照护、精神慰藉3项一级指标，饮食照护、排泄照护、睡眠照护、清洁照护、活动照护、健康照护、陪同/陪伴、心理疏导8项二级指标，以及44项三级指标。预调查120名对象检验问卷的信效度，Cronbach α=0.913，内容效度指数为0.85。

问卷调查残疾老年人，计算需求率

调查由经过统一培训的调查员进行，采用面对面调查。无法自行填写者，由调查员对条目逐一解释说明后代为填写。所有调查员采用统一调查标准，问卷当场收回。

共发放问卷300份，回收300份，有效问卷285份，有效回收率95%。其中轻度残疾人197人(69.1%)、中度残疾人49人(17.2%)、重度残疾人39人(13.7%)；年龄65～95岁；94.7%患有一种或多种慢性病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、脑出血等。

1.2.2.2 形成“郑州市残疾老年人居家养老照护服务包”草案

根据需求率形成“郑州市残疾老年人居家养老照护服务包”草案。需求率≥60%的项目为服务包确定项目，40%～＜60%者为待定项目，＜40%为排除项目。确定项目和待定项目纳入“郑州市残疾老年人居家照护服务包”草案。

三级指标中，轻度残疾人需求率≥60%的有6项，40%～＜60%的有13项；中度残疾人需求率≥60%的有17项，40%～＜60%的有11项；重度残疾人需求率≥60%的有18项，40%～＜60%的有11项。

1.2.3 Delphi专家咨询

1.2.3.1 专家选择

Delphi法要求遴选专家在本专业具有权威性、较高的实践经验或理论水平，以15～50名为宜[16]。经课题小组评议，制定专家入选标准：①从事居家照护、老年护理或公共卫生领域10年以上；②中级职称以上；③自愿参与本研究，具有较高的积极性；④能够持续参与两轮及以上咨询。最终确定15名专家。老年护理7人，社区居家养老5人，公共卫生管理3人；正高级职称2人，副高级8人，中级5人；工作年限10～19年4人，20～29年7人，30～40年4人；来自高等院校4人，医院6人，社区居家照护服务中心5人。

1.2.3.2 专家咨询表的设计

专家咨询表分为三部分：①专家基本信息；②“郑州市残疾老年人居家养老照护服务包”咨询的主体内容；③专家的熟悉程度与判断依据。

专家基本信息包括姓名、职业、工作单位、最高学历、工作年限、技术职称及职务等。

咨询主体内容为“郑州市残疾老年人居家养老照护服务包”草案中的待定项目，即各残疾等级老年人需求的三级指标。项目以条目形式呈现，专家填写内容分为两个部分：指标重要性赋值，项目修改意见及理由。专家对项目重要性的评价采用Likert 5级评分法，很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要依次赋分5～1分。专家咨询结果进行处理后作为下一轮咨询内容修正的依据。

专家对项目熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，分别赋分1.0、0.75、0.5、0.25、0；判断依据的评价标准见表1。

表1 专家判断的依据及其对专家的影响程度

1.2.3.3 实施

面对面向专家发放及回收咨询表，2周内回收完成。发放前，向专家介绍Delphi法的定义与研究方法、本课题的研究目的、研究流程以及专家在本研究中的重要作用。本研究共完成两轮专家咨询。第一轮问卷全部收回后，根据专家对项目重要性的评价及修改意见，结合老年人对该项目的需求率及课题组的讨论意见，对相应条目进行增加、修改或删除。第二轮，在原有咨询表的基础上附上第一轮专家意见汇总表，形成第二轮专家咨询表，请专家评定，再次进行统计分析。专家意见基本趋于一致，结束咨询。

1.2.4 服务包项目纳入标准

项目纳入满足项目重要性赋值均数≥4.0且变异系数≤0.25[17]，并结合专家的修改意见，老年人对该项目的需求率及课题组的讨论意见形成。

1.3 统计学分析

残疾老年人对项目的需求采用频数和率进行描述。专家咨询结果采用SPSS 17.0统计软件处理，专家可靠性分析采用专家的积极性、权威系数和意见协调性程度进行评价。专家对项目的重要性评价采用变异系数进行评价。专家的积极性采用专家咨询问卷回收率表示，回收率越高表明专家的积极程度越高。一般认为，回收率≥70%表示结果较好[18]。专家权威性用专家权威系数表示，为专家判断依据和熟悉程度评分的平均值。权威系数大于0.8为满意[18]。专家意见协调性主要用协调系数表示，协调系数越大说明协调程度越高。

2 结果

2.1 专家咨询的可靠性

2.1.1 专家的积极性

两轮专家咨询问卷的有效回收率分别是93.3%、92.8%，专家积极程度较高。

2.1.2 专家的权威性

两轮的权威系数分别是0.87、0.93，说明专家对本课题非常熟悉，对咨询内容有较大把握，可有效保证咨询结果的可靠性。

2.1.3 专家意见的协调性

两轮咨询的协调系数分别为0.286和0.333(P＜0.001)。

2.2 专家咨询结果

第一轮咨询，专家对轻、中、重度残疾老年人需求待定项目重要性评价变异系数为0.11～0.64、0.11～0.52、0.06～0.52。其中CV≤0.25，重要性赋值均分≥4.0的项目，轻度残疾有3项，陪同就医、事项提醒、协助洗澡；中度残疾有3项，更换被服、配合功能锻炼、陪同外出；重度残疾有4项，配合功能锻炼、协助翻身、协助使用健身器材、陪同散步。将其纳入服务包。

第二轮咨询，专家对待定项目重要性再次进行评价，其中CV≤0.25，重要性赋值均分≥4.0的项目，轻度残疾有5项，中度和重度残疾老年人各有2项。本轮专家给出的建议是，在第一轮纳入项目的基础上，增加2个项目：为轻度残疾老人测量血压、更换被服。删除中度残疾老人陪同外出，及重度残疾老人协助使用健身器材、陪同散步。

经过两轮Delphi专家咨询和课题小组讨论，共9项待定项目纳入服务包。轻度残疾5项，陪同就医、事项提醒、协助洗澡、更换被服、测量血压；中度残疾2项，更换被服、配合功能锻炼；重度残疾2项，配合功能锻炼、协助翻身。

最终形成的“郑州市残疾老年人居家养老照护服务包”中，为轻度、中度和重度残疾老人服务的项目分别有11项、19项和20项。见表2。

表2 郑州市残疾老年人居家养老照护服务包

3 讨论

自理能力的不同，虽然使老年人对居家养老照护服务具体项目的需求存在差异，但不同残疾程度老年人均有生活照护、健康照护和精神慰藉服务需求，在服务项目上，不同残疾程度老年人也有趋同的倾向。这是本研究服务包设计的理论基础。

罗乐宣等[19]认为，服务包的内容设计应具备通用性和个性化。本服务包考虑大多数残疾老年人的基本需求，同时兼顾不同残疾程度老年人需求的差异性。残疾老年人由于身体功能下降、患有慢性病等，迫切需要生活照护和健康照护；同时，由于参与社会活动减少和家庭结构的核心化，残疾老年人的心理问题也十分突出，尤其是中度和重度残疾老年人，一半以上常感到孤独[20]，需要精神慰藉。

老年人随残疾程度加重，所需服务项目的数量呈增加趋势。本研究中，与轻度残疾老年人相比，中度残疾人对生活照护、健康照护和精神慰藉三个方面的服务需求均有增加；而相较于轻度和中度残疾人，重度残疾老年人在生活照护和健康照护中的需求明显增加，对精神慰藉项目的需求降低。这符合马斯洛的需求层次论，即人类一般在满足生理需求的基础上才有更高层次的需求。

本研究构建的服务包优先纳入需求率在60%以上的项目，部分纳入需求率40%～＜60%的项目，对不同残疾程度多数老年人最基本的需求，有较强的适用性。随着社会经济发展水平和政府养老投入的变化，服务包可进行适应性调整，具有良好的“弹性”。这与其他领域服务包设计，如基本医疗服务包[21]、居家新生儿照护包[22]的设计理念一致。

我国基本卫生服务包[23]和国外如荷兰老年人居家护理服务包[24]、澳大利亚居家照护服务包[25]、美国退伍军人照护服务包等[26]的研究，均以需求为基础指标。在需求导向原则[12]的基础上，为了使郑州市残疾老年人居家养老照护服务包反映郑州市大多数老年人对居家养老照护服务项目的需求，本研究在问卷调查基础上，优先纳入需求率60%以上的项目，再纳入需求率40%～＜60%中专家认为比较重要的项目。

在服务包的设计方法上，何寒青等[27]采用成本测算法和Delphi专家咨询法，界定了农村公共卫生服务包的项目；王跃平等[28]采用调查法和召开专家咨询会，根据服务项目的优先序列形成了深圳市福田区社区公共卫生服务包。本研究调查问卷的设计，经过实地调研、专家讨论和预调查；问卷调查采用整群抽样方法，并经过两轮Delphi专家咨询，构建了郑州市残疾老年人居家养老照护服务包。

目前，我国居家养老照护服务还处于发展阶段，尚存在政策制度不完善、配套硬件设施短缺、服务人员数量不足等问题[5]。既要满足老年人的照护需求，又要兼顾资源的有效性，照护资源的优化成为必须考虑的问题。本研究以不同残疾程度老年人的居家养老照护需求为基础，形成不同残疾程度老年人居家养老照护服务包，一方面可以满足不同残疾程度老年人的照护基本需求，解决服务的靶向性问题，提高养老照护服务水平，减轻照护者负担[29]；另一方面，考虑政府财力、老年人的经济收入水平和机构服务供给能力，使老年人的服务需求具象为可供居家养老照护服务机构参考选择的产品，解决服务的可及性和可获得性问题，提高养老资源使用效率。

郑州市残疾老年人居家养老照护服务包建立在不同残疾程度老年人的基本需求基础上，充分考虑居家养老服务机构的服务供给状况，结合专家意见，方法科学，具有较强适用性，且随着社会经济发展水平和政府养老投入的变化，服务包可进行适应性调整。本服务包的建立可为政府进一步明确养老服务的投入重点和优先人群、提高居家养老照护服务的利用度、节约社会照护资源提供参考。

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Home-based Care Service Package for Urban Disabled Elderly in Zhengzhou,China

CHEN Ying1,MA Li-xia2,PEI Hui-li3,LIU Ling-ling2,ZHANG Zhen-xiang2
1.The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450014,China;2.The Nursing School of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450001,China;3.Henan Medical College,Zhengzhou,Henan 451191,China

ZHANG Zhen-xiang.E-mail:chen99ying@163.com

ObjectiveTo construct a home-care service package for the urban disabled elderly that satisfy their demands and improve the efficiency of service.MethodsFrom August to October,2014,a total of 285 disabled(mild,medium and severe)elderly from a cluster sampling were investigated with the self-designed questionnaire about home-care demands among them.An initiatory service package was drawn to meet the demands reported by 40%of them or above.The package was consulted by a group of 15 experts using Delphi method.ResultsThe final service package included 11,19,20 items of care for the mild,medium and severe disabled elderly,respectively.Conclusion The disabled elderly home-care package in Zhengzhou has been created based on the demands among disabled elderly.

disability;elderly;home-based care;service package

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.028

R492

A

1006-9771(2017)01-0118-05

2016-07-25

2016-08-30)

1.郑州市科技攻关计划项目(No.141PPTGG447)；2.河南省科技创新人才计划项目(No.134200510018)。

1.郑州大学第二附属医院感染性疾病科，河南郑州市450014；2.郑州大学护理学院，河南郑州市450001；3.河南医学高等专科学校康复护理教研室，河南郑州市451191。作者简介：陈颖(1967-)，女，汉族，河南郑州市人，硕士，副教授，主要研究方向：社区与老年护理。通讯作者：张振香(1961-)，女，河南郑州市人，教授，博士生导师，主要研究方向：社区护理研究。E-mail:chen99ying@163.com。