王德超， 李 奎， 曹鹏克， 栾丰年， 崔 冰， 宁 宇， 张 冰

(漯河医学高等专科学校第二附属医院 骨五科，河南 漯河 462300)

临床医学

34例Stoppa入路髋臼安全置钉解剖学分析*

王德超， 李 奎， 曹鹏克， 栾丰年， 崔 冰， 宁 宇， 张 冰

(漯河医学高等专科学校第二附属医院 骨五科，河南 漯河 462300)

目的 了解螺钉安全置入髋臼的方法。方法 通过测量Stoppa入路髋臼周围螺钉的安全区将34例成年人干燥的髋骨标本作为研究对象，与真骨盆缘平行下移，重建钢板宽度的一半使之垂直于真骨盆内表面，完成截骨工作，髋骨横切面拓印出来，将髂耻隆起作为基准点进行作图分析，并测量出髋臼周围螺钉的危险区、相对安全区和安全区的范围。结果 髂耻隆起内侧(9.64±8.30)mm和外侧(12.57±7.95)mm间的区域为置入危险区；髂耻隆起内侧(9.67±8.27)mm～(16.54±6.56)mm，外侧(12.60±7.92)mm～(21.10±6.08)mm间的区域则为相对安全区；髂耻隆起外侧大于(21.10±6.08)mm与内侧大于(16.54±6.56)mm区域则是髋臼周围螺钉置入的安全区，在该区域内远离髋臼或是垂直钢板将螺钉置入皆不会穿进髋臼。在髋臼周围安全置入螺钉的长度最大值为：外侧(38.32±6.11)毫米，内侧(25.29±3.59)毫米。左右侧的对比无统计学差异。结论 在进行Stoppa入路髋臼周围螺钉固定时，可将髂耻隆起作为标志进行螺钉的安全置入。置入时应选在安全区或相对安全区。

Stoppa入路；髋臼；解剖学

Stoppa入路是在复位骨盆髋臼骨折时沿真骨盆缘钢板进行螺钉固定，不但创伤小、手术视野暴露好，而且能在直视下对死亡冠血管进行处理，其临床应用效果佳，近些年来大有取代髂腹股沟入路之势。但是，因为髋臼部位呈不规则状，其解剖程序相对复杂，且手术中的钢板螺钉固定是实施背侧缘固定，在直视情况下很难确认螺钉的长度与角度，一旦螺钉穿入髋关节，容易导致患者出现严重并发症[1]。为解决该问题，本文选择34例成人干燥髋骨标本作为研究对象，对Stoppa入路髋臼周围螺钉的安全区域进行解剖学研究，从而为寻求置入螺钉的最佳安全位置提供解剖学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用34具正常的成年人干燥髋骨标本作为研究对象，左侧17具，右侧17具。纳入标准为：正常的成人髋骨标本；骨质完整性高；没有明显畸形。排除骨折、明显畸形与骨肿瘤等情况。

1.2 方法 将选用的34具标本按左右分成两组，并做好标记。用精度为1 mm的软塑料直尺对辛迪斯钛质骨盆的重建钢板宽度进行测量，约长1 cm，取耻骨梳为上缘，并与之平行下移钢板的宽度一半作为横断截骨线，沿着横断截骨线使之与真骨盆内表面相互垂直，完成截骨工作。把髋骨横断面压在白纸上，将其横断面的剖面图拓印出来，并将髂耻隆起点标出，对应点A。用精度为2°的角度测量器测出在钢板孔内直径为3.5 mm的皮质骨螺钉的左右摆动的最大角度为25°。

①A点(即髂耻隆起的对应点)可直接确定，做A点所在弧面圆切线的一条垂直线(即L1)。②以A点为轴心，L1为轴左右摆动25°，作出L2、L3线。③L4线为L2向髂骨侧平移得到的与髋臼外侧弧面的相切，与截面外侧缘交于H点，L4线与截面内侧缘交于点d。④L5线则是L4朝外侧平移1.75 mm得到的，与截面内侧缘交于D点，与截面外缘交于G点。⑤过H点作一条截面内侧缘切线垂直线L6，然后向外平移L6距离1.75 mm做L7线，并与截面内侧缘交于E点。⑥L3向内侧平移得到L8，并与髋臼内侧弧面交于F点，和截面内侧缘交于b点。将L8向内平移1.75 mm做L9，并与截面内侧缘交于B点，与截面外侧缘交于I点。⑦做截面内侧缘切线和F点的垂直线L10，并将其平移1.75 mm做L11，与截面内侧缘交于C点。用精确度为0.02 mm的游标卡尺测定出AD线、AB线、AE线、AC线、DG线、BI线的距离。

1.3 评定标准 观察并记录实验所得数据，并对其进行分析处理。

图1 髋臼周围螺钉的安全区

2 结果

2.1 螺钉置入的安全区与相对安全区 髋臼周围置入螺钉的相对安全区为外侧DE间区域与内侧BC间区域，因此，在置入螺钉时只需注意保持尽量远离髋臼的方向与角度，则不会穿进髋关节。而安全区域则是指相对安全区以外远离髋臼区域的位置，在置入螺钉时保证远离髋臼方向或是垂直骨面则不会穿进髋关节。AE距离为(21.10±6.08)mm，AC距离为(16.54±6.56)mm，左侧AC(17.15±6.91)mm，右侧AC(15.92±6.46)mm；左侧AE(20.50±6.30)mm，右侧AE(21.6±6.09)mm，t值3.213 ，P值0.056，左右侧的对比差异没有统计学意义(P>0.05)。

2.2 螺钉置入的危险区 BD之间的区域是髋臼周围置入螺钉的危险区，在这个区域内置入螺钉，容易穿进髋关节。AD(12.60±7.92)mm,AB(9.67±8.27)mm。左侧AB(9.24±9.86)mm,右侧AB(9.97±6.65)mm；左侧AD(13.35±7.61)mm,右侧AD(11.83±8.49)mm，t值4.421 ，P值0.063，左右侧间的对比差异无统计学意义。

2.3 安全置入螺钉的最大长度 外侧安全置入长度DG(38.34±6.10)mm,内侧安全置入的螺钉长度BI(25.29±3.59)mm。左侧BI(26.30±3.02)mm，右侧BI(24.25±3.97)mm；左侧DG(38.19±7.18)mm，右侧DG(38.69±5.11)mm，t值3.651，P值0.058，左右侧间的对比差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 髋臼周围的螺钉置入安全区左右两侧的测量参数对比(n=34，±s)

3 讨论

3.1 髋臼的危险区与解剖学特点 髋臼的组成主要为髂骨、耻骨与坐骨体。1946年，髋臼双柱论的提出，前柱为髂嵴前部分至耻骨联合之间，分为髂骨区、耻骨区与髋臼区三部分。后柱区域为坐骨大切迹经过髋臼到耻骨下支中点，其坚硬且比较大，比较适合置入内固定物。后柱内侧面是坐骨体内侧面构成的，由于其呈现四边形，因而也叫四边体。前后柱形成倒置“Y”形，包绕髋臼于其中。髋臼关节面上部是拱顶，横跨前后柱，是该关节的负重区。因而，在进行髋臼骨折治疗时，复位拱顶十分关键。坐骨体内侧中的四方形区，紧靠着髋臼内壁，组成真骨盆腔外侧面。耻骨隆起处于股骨头上方，是前柱的明显骨性结构。由于髂耻隆起与四方体靠近股骨头，而且比较薄，很难放置内固定物[2]。鉴于髋臼部位是不规则状骨，位置深且解剖比较复杂，骨块复位易受医源性因素影响，螺钉置入关节，会发生股骨头磨损与髋关节脱位等多种并发症[3]。Tile[4]最先提出髋臼的危险区这一概念，其范围包括坐骨棘上方、后柱中部区域与髋臼后壁，在该区域内放置螺钉垂直后柱表面，可能会穿进髋关节之中。Ebraheim等人[5]则对其进行补充完善，将髋臼于后柱表面投影区域定为髋臼的危险区域。本次研究通过对髋臼周围的螺钉置入安全区实施解剖学研究，提出危险区、相对安全区与安全区的概念。

3.2 Stoppa入路髋臼周围螺钉安全区 在进行Stoppa手术时，只需要在耻骨联合上的2 cm处，横向或纵向做1个小切口，将腹膜推开后会显露髋臼与四方体，对骨折部位实施复位与固定。但在手术中很难在直视的情况下对螺钉的长度与角度方向进行确认，而螺钉穿入髋关节后，手术中的听诊、影像学检查等都会导致创伤性关节炎[6]。Guy等将坐骨大切迹、闭膜管与坐骨棘为解剖标志，通过测量髋臼到这些标志的距离确定螺钉置入的安全区。而部分研究人员则通过在骨盆界线内放置螺钉来进行解剖研究，认为在置入内固定物时要将盆骨界线分区，不同区域应用不同固定方式[7]，将方形区当做参照物，确定螺钉的置入角度更佳，通过实验发现，在距盆骨界线0.5 cm、1 cm与1.5 cm处钉进螺钉的角度依次为10°、20°、30°，按照这些角度钉入不会使螺钉穿入关节。

本次研究中，将髂耻隆起点作为标志点，把沿真骨盆缘置入的钢板髋臼周围的区域分为：安全区、相对安全区与危险区。髂耻隆起内侧(9.64±8.30)mm和外侧(12.57±7.95)mm间的区域为置入危险区，在这个区域内置入螺钉会穿进髋臼；髂耻隆起内侧(9.67±8.27)mm～(16.54±6.56)mm，外侧(12.60±7.92)mm～(21.10±6.08)mm间的区域则为相对安全区，在该区域内置入螺钉时用最大偏转角与髋臼保持距离，则不会穿进髋臼；髂耻隆起外侧大于(21.10±6.08)mm与内侧大于(16.54±6.56)mm区域则是髋臼周围螺钉置入的安全区，在该区域内远离髋臼或是垂直钢板将螺钉置入不会穿进髋臼。而螺钉置入的最大长度为外侧DG(38.34±6.10)mm,内侧BI(25.29±3.59)mm，能够有效减少手术时的透视次数，缩短手术治疗时间，进一步提高安全性与有效性。

3.3 存在的不足与展望 由于标本数的限制，本次实验未能对影响检测结果分组的年龄等因素进行对比研究，在今后的研究中，将对基于逆向工程软件与CT图像的项目进行研究，对相关因素进行研究，从而为所有患者提供更为精准的个性化治疗。

[1] 秦晓东,李 翔,吕天润,等. 改良髂腹股沟下入路治疗髋臼骨折的解剖研究和临床应用[J]. 中国修复重建外科杂志,2014,1(28):47-52.

[2] 徐 刚,唐献忠,王 嘉,等. 改良Stoppa入路与髂腹股沟入路手术治疗骨盆和髋臼骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2014,6(29):521-523.

[3] 贾 斌,张 勇,曹国庆,等. 经改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折[J]. 临床骨科杂志,2011,03(14):345-346.

[4] Tile M. Fracture of the pelvis and acetabulum[M]. Baltimore: Williams &Wilkins,1987:171-247.

[5] Ebraheim NA ,Waldrop J, yeasting RA,et al. Danger zone of the acetabulum[J]. J Orthop Trauma ,1992,6(2):146-151．

[6] 陈永明,陈 亮,张 耀,等. 髋臼骨折外科治疗进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2012,03(26):211-213.

[7] 张向敏,杨文彬,廖海浪. 旁腹直肌切口改良Stoppa入路治疗单侧髋臼骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2012,4(27):329-330.

[责任编校：李宜培]

Anatomic Study of Safe Zone for Screw Insertion Around the Acetabulum in Stoppa Approach

WANG De-chao, LI Kui ，CAO Peng-ke, LUAN Feng-nian, CUI bing, NIN yu, ZHANG bing

(DepartmentofOrthopaedics,TheSecondAffiliatedHospitalofLuoheMedicineCollege,Luohe,Henan, 462300China)

Objective To study the safe zone for screw around the acetabulum in Stoppa approach for treating pelvic and acetabular fractures with plate and screws along pelvic brim, and to afford anatomical data for inserting screw around the acetabulum safely.Method 34 dry human adult innominate bones were seen vertically to the inner surface along the line parallel and inferior to the pelvic brim about half width of the reconstruction plate. Then the authors copied the boundary of the transection of the acetabulum on the white paper and measured the safe zone, relatively safe zone and danger zone for screw insertion around the acetabulum using the figure on the paper referring to iliopectineal eminence.Results The district between (9.64±8.30)mm medial to iliopectineal eminence and (12.57±7.95)mm lateral to iliopectineal eminence was the danger zone for screw insertion around the acetabulum , screw would penetrate into the hip joint within this district; the districts from(9.67±8.27)mm to(16.54±6.56)mm lateral and(12.60±7.92)mm to(21.10±6.08)mm medial to iliopectineal eminence was the relatively safe zone for screw insertion around the acetabulum，using maximum angle away from acetabulum screw would not penetrate into the hip joint within this district；the districts exceed (21.10±6.08)mm lateral and(16.54±6.56)mm medial to iliopectineal eminence was the safe zone for screw insertion around the acetabulum, inserting screw perpendicularly or away from acetabulum would not penetrate into the hip joint within this district. The longest length for inserting screw safely in the lateral district was the (38.32±6.11)mm ; in the medial district was (25.29±3.59)mm. There was no statistical meaning of the difference of each data between the left and right side.Conclusion The iliopectineal eminence can act as the guidance for inserting screw safely around the acetabulum in modified Stoppa approach．The screw around the acetabulum should be used in the safe and relatively safe zone, avoiding in the danger zone.We recommend the method in safe zone firstly.

Stoppa approach; acetabulum; anatomy

2016-09-06

王德超(1972-)，男，湖北省荆州市人，硕士，副主任医师，从事创伤骨科研究。

河南省高等学校重点科研项目资助(编号：16B320013)。

R 683.3

A

1008-9276(2017)01-0001-04