刘志强,王志方,赵利培,张芙成,李医博,刘玲玲,张德顺,张有利,李树震,赵晓磊

(1.新乡市中心医院 特需一病房,河南 新乡453000；2.新乡市中心医院 特需三病房,河南 新乡453000；3.新乡县人民医院 心内科,河南 新乡 453700；4.辉县市人民医院 心内科,河南 辉县 453600；5.获嘉县红十字医院 心内科,河南 获嘉 453800；6.封丘县中医院 心内科,河南 封丘 453300)

STEMI直接PCI与溶栓后PCI临床观察

刘志强1,王志方1,赵利培2,张芙成1,李医博1,刘玲玲1,张德顺3,张有利4,李树震5,赵晓磊6

(1.新乡市中心医院 特需一病房,河南 新乡453000；2.新乡市中心医院 特需三病房,河南 新乡453000；3.新乡县人民医院 心内科,河南 新乡 453700；4.辉县市人民医院 心内科,河南 辉县 453600；5.获嘉县红十字医院 心内科,河南 获嘉 453800；6.封丘县中医院 心内科,河南 封丘 453300)

目的 观察急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI与溶栓后PCI的效果及对预后的影响。方法 收集STEMI患者共101例，根据转运时间的长短分为两组：<90 min组(A组)51例,预计转运时间>90 min (B组)50例。A组患者急诊转入后直接行PCI治疗，B组则先溶栓，再转入该院行PCI治疗。比较两组住院期间、发病后1个月、发病后6个月、发病后1 a的主要心血管不良事件发生情况。结果 两组单支病变、双支病变、三支及左主干病变对比无统计学差异(P≥0.05)；两组D-to-B时间比较无统计学差异。住院期间、发病后1个月、6个月和1 a的随访，两组患者的主要心血管不良事件比较无统计学差异(P>0.05)。结论 急性ST段抬高型心肌梗死发病6 h内行直接PCI与溶栓后PCI疗效相当，出血事件两组无显著差别。

ST段抬高；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction ，STEMI)主要的病理生理机制是在冠状动脉粥样硬化的基础上，易损斑块破裂和血栓形成，导致冠状动脉重度狭窄或完全闭塞。对STEMI早期再灌注治疗是关键，主要包括溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，溶栓治疗快速、简单易行，PCI能够开通梗死相关动脉(IRA)达到持久灌注。关于溶栓与PCI一直存在着许多争议，溶栓治疗在抢救时间上占优势，但近年来临床上对直接PCI的认可度更高，本研究将两者结合，对于转运时间>90 min的患者先行溶栓治疗，然后迅速转运至医院再行PCI治疗，两种方法进行比较，以求寻找不同网络医院的STEMI患者的最佳治疗方式。

1 资料与方法

1.1 入选标准 入选新乡市中心医院2014年3月—2015年3月诊断为STEMI的患者101例,男58例，女43例；年龄61～84岁；高血压58例，糖尿病31例，高脂血症45例。诊断符合STEMI的诊断标准。根据转运时间的长短分为两组：预计转运时间<90 min组(A组)51例,预计转运时间>90 min(B组)50例。两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、疾病史等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A组：确诊后直接通知该院胸痛中心二线，启动导管室，转运过程中给予肠溶阿司匹林(拜耳公司， 国药准字J20130078)300 mg、替格瑞洛(阿斯利康，国药准字 J20130020)180 mg口服，直接进入导管室进行急诊冠脉造影，对于≥75%的罪犯血管行PCI治疗。B组：确诊后同样给予肠溶阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg口服，并给予瑞替普酶(山东阿华生物药业有限公司，国药准字 S20070023)18 mg静脉注射，30 min后再给予18 mg静脉注射，溶栓后迅速转运至该院行急诊冠脉造影及对于≥75%的罪犯血管行PCI治疗，溶栓结束后至PCI血管开通时间保持在2～6 h以内。

所有患者均给予肠溶阿司匹林片、替格瑞洛片、低分子肝素钙、阿托伐他汀钙片、硝酸酯类、ACEI等常规治疗

1.3 观察指标 记录两组患者的症状发生时间至血管开通(FMC)时间、入院至球囊扩张时间(D-to-B时间)、造影结果。 记录发病后1个月、6个月、1 a的主要心血管不良事件(包括死亡、心衰、缺血再住院、恶性心律失常、再次靶血管重建)及出血等情况。

2 结果

2.1 两组患者造影结果及有症状至FMC时间及D-to-B时间对比 两组单支病变、双支病变、三支及左主干病变对比无统计学差异(P≥0.05)；两组D-to-B时间比较无统计学差异(P≥0.05)，两组有症状至FMC时间比较无统计学差异(P≥0.05)。见表1。

表1 两组造影结果及D-to-B时间对比

2.2 两组患者不良心血管事件比较 两组单支病变、双支病变、三支及左主干病变对比无统计学差异(P≥0.05)；两组D-to-B时间比较无统计学差异，经过住院期间、发病后1个月、6个月和1 a的随访，两组患者的主要心血管不良事件比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者不良心血管事件比较

3 讨论

STEAMI具有发病率高、死亡率高等特点，已成为威胁人类健康的头号杀手，因此能否对AMI做到准确、及时、有效的诊断和再灌注治疗是降低其死亡率、减少并发症、改善患者预后的关键[1]。STEMI的主要治疗原则是尽早恢复梗死相关冠状动脉对应心肌的血流灌注。

对于STEAMI患者早期再灌注治疗，溶栓与PCI一直存在着许多争议，溶栓治疗在抢救时间上占优势，简单易行，但是再通率低。PCI手术能早期、持久的开通IRA，较少发生IRA再闭的风险。近期，直接PCI的疗效已得到较高的认可度。有研究表明[2]，发病时间<12 h的患者，溶栓死亡率为9%，直接PCI死亡率为7%，且出血并发症也较溶栓患者低(溶栓2%，PCI 1%)。PCI与溶栓药相比，PCI能降低病死率，并降低各种终点事件、再梗死和出血性中风的发生率。但是直接PCI受到医院条件、技术人员水平及导管室数量的影响可导致再灌注时间的延迟[3-4]。近期有研究报道[5]，减量溶栓后快速转运PCI较直接PCI患者在全因死亡率、再发心肌梗死、卒中及大出血事件方面均低(P<0.01)，提示减量溶栓后快速转运可能优于直接PCI策略。

本文通过入选新乡市中心医院网络医院发病时间<6 h的AMI患者。预计转院时间<90 min的急诊转入该院行PCI治疗，预计转运时间>90 min的先进行瑞替普酶溶栓治疗，再迅速转运至该院行PCI治疗。比较两组住院期间、发病后1个月、发病后6个月、发病后1 a的主要心血管不良事件及出血等情况。结果发现：在发病6 h内的急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI与溶栓后PCI两组的存活率、心血管不良事件的发生率、出血等无显著差别。PCI术前给予溶栓治疗可以使血栓松动，溶解，降低血栓负荷，减少术后无复流，且术后出血风险并未增加，所以给予转运时间超过90 min的网络医院给先给予静脉溶栓治疗，溶栓结束后紧急转院行PCI治疗是安全、有效的。

[1] 杨新春，李延辉，王乐丰.急性冠脉综合征[M].北京：人民卫生出版社，2009:26.

[2] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010,38(8)：675-687.

[3] Keeley EC,Boura JA,Grines GL,Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review of 23 randomised trials [J].Lancet,2003,361(9351)：13-20.

[4] Grines C,Patel A, Zijlstra F, et al. Primary coronary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: six- month follow up and analysis of individual patient data from randomized trial[J].Am tleart J, 2003, 145(1) : 47- 57.

[5] Waters RE 2nd, Mahaffey KW, Granger CB, et al. Current perspectives on rePerfusion therapy for acute ST- segment elevation myocardial infarction: integrating pharmacologic and mechanical eperfusion strategies[J].Am Heart J, 2003, 146( 6) :958- 968.

[6] Bhatt NS,Solhpour A,Balan P,et al.Comparison of in-hospital outcomes with low-dose fibrinolytic therapy followed by urgent percutaneous coronary intervention versus percutaneous coronary intervention alone for treatment of ST-elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2013,111(11):1576-1579.

[责任编校：柯 莉]

Clinical Efficacy Analysis of Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction with Direct PCI and PCI after Thrombolysis

LIU Zhi-qiang,WANG Zhi-fang,ZHAO Li-pei,ZHANG Fu-cheng,LI Yi-bo,LIU Ling-ling, ZHANG De-shun,ZHANG You-li,LI Shu-zheng,ZHAO Xiao-lei

(1.SpecialWardHenanXinxiangCentralHospital, 2.SpecialWardThree,HenanXinxiangCentralHospital, 3.People’sHospitalofXinxiangCounty, 4.HuixianCityPeople’sHospital, 5.RedCrossHospital,HuojiaCounty, 6.HospitalofTraditionalChineseMedicineFengqiuCounty,FengqiuHenan453300China)

Objective To investigate the effect of PCI and STEMI after acute ST segment elevation myocardial infarction (PCI) and its effect on the prognosis, and to find a more effective treatment for STEMI. Methods 101 patients with STEMI were collected, and 90 patients were divided into two groups according to the length of the transit time. The estimated time of transit was 90 minutes group (A group) 51 cases, and 50 minutes (group B). Patients in group A were transferred to the hospital directly after PCI treatment,patients in group B were treated with thrombolysis, and then transferred to the hospital for PCI treatment. The incidence of major adverse cardiovascular events in the two groups were compared between the groups during the period of hospitalization, 6 months after the onset of the disease and 1 year after the onset of the disease. Results Two sets of single branch lesion, double vessel lesion, three vessel and left main lesion contrast were not significantly different (P>0.05); two groups of D-to-B time were not significantly different after hospitalization, morbidity after 1 month, 6 months and 1 year of follow-up, major adverse cardiovascular events in patients of the two groups were not significantly different (P>0.05). Conclusion The acute ST segment elevation myocardial infarction patients with acute myocardial infarction within 6 hours after the direct PCI and thrombolysis PCI efficacy is quite, there is no significant difference between the two groups of bleeding events.

ST segment elevation; acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention

2016-09-12

刘志强(1973-) 男， 河南省新乡市人 ， 本科 ， 副主任医师，从事心内科临床工作。

R 541.4

A

1008-9276(2017)01-0008-03