江胜芳，张昌军

(湖北医药学院附属人民医院，十堰 442000)

控制性促排卵过程中血清黄体生成素、雌二醇与孕酮的相关性分析

江胜芳，张昌军*

(湖北医药学院附属人民医院，十堰 442000)

目的 分析控制性促排卵(COS)过程中黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)值的变化趋势及相关性，探讨引起COS过程中血清P升高的相关因素，以便制定控制P升高的相应措施。 方法 选取在我院接受GnRH-a长方案治疗的175例患者，检测入组患者COS过程中注射Gn前1天、注射Gn第4天、注射Gn第6～7天和HCG日4个时间点的血清LH、E2、P值，分析LH、E2、P值的趋势变化；利用双变量相关分析法分析血清LH与P以及E2与P的相关性。 结果 COS后期E2和P有同步升高的趋势；HCG日E2与P呈显著性正相关(r=0.404，P=0.000)；HCG日LH与P呈显著性负相关(r=-0.287，P=0.000)。 结论 适当提高LH的水平可能会使P升高得到控制，而COS过程中控制Gn用量可能会通过血清E2水平缓慢升高从而控制P升高。

体外受精-胚胎移植； 控制性促排卵； 促黄体生成素； 雌二醇； 孕酮

(JReprodMed2017，26(1)：48-52)

控制性促排卵(COS)是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗的重要环节。分析COS过程中血清激素水平对IVF-ET助孕治疗结局的影响，对于提高助孕治疗效率有至关重要的意义。本课题组前期通过对HCG日孕酮(P)值的ROC曲线下面积的研究已经证实：HCG日血清P水平升高导致IVF-ET妊娠率降低[1]，Li等[2]的研究也证实了这一结论。因此如果能够找到血清P升高的相关因素，就可以在COS过程中采取主动干预措施，通过调整促排卵药物而控制P升高，从而避免出现P水平升高后仓促注射HCG取卵或在HCG注射日发现P水平升高而取消随后的胚胎移植，被动地将全部胚胎冷冻保存。分析COS过程中血清P的相关影响因素，对提高IVF助孕效率有极为重要的意义。

资料与方法

一、研究对象

收集2014年1月至2015年8月在湖北医药学院附属人民医院生殖医学中心接受IVF-ET治疗的病例资料。为避免不同特征人群卵巢反应性差异所致的偏差，设定纳入标准如下：①第一次接受IVF-ET治疗；②年龄<38岁；③月经第2天卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；④采用黄体期长效GnRH-a降调节方案，卵裂期胚胎移植。排除标准：①单侧卵巢；②垂体降调节后P>3.18 nmol/L；③因宫腔积液、预防卵巢过度刺激综合征等原因致全胚冷冻者。

本研究共纳入病例175例，其中包括132例IVF周期、43例卵胞浆内单精子注射(ICSI)周期。

二、研究方法

1.治疗方案：按本中心常规，月经周期第21天肌肉注射GnRH-a(Diphereline，3.75 mg/支，博福-益普生，法国)1.3～2.3 mg；降调第12～18天开始给予促性腺激素(Gonal-F，75 U/支，雪兰诺，瑞士)，起始剂量为150～450 U/d；3～5 d后阴道超声检查监测卵泡发育情况并调整促排卵药物剂量，同时测定注射促性腺激素(Gn)前1天、注射Gn第4天、注射Gn第6～7天、HCG日4个时间点的血清孕酮水平。当出现3个以上直径为18 mm的卵泡时肌注艾泽250 μg(Ovidrel，250 μg/支，雪兰诺，瑞士)，36 h后超声引导下经阴道穿刺取卵，依据当日精液情况决定受精方式(IVF/ICSI)。受精后16～18 h观察受精，取卵后48～72 h移植胚胎(≤3个)，黄体酮80 mg/d肌注黄体支持。移植后2周测定血、尿HCG，阳性者2周后B超检查提示孕囊或流产物病理检查见绒毛者诊断为临床妊娠。

2.观察指标：检测注射Gn前1天、注射Gn第4天、注射Gn第6～7天和HCG日4个时间点的血清LH、E2、P值。

3.血清激素水平检测方法：清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，2 000 rpm离心15 min，取上层血清2 ml，采用美国贝克曼公司生产的AccessI mmunoassay Systerm DX1800全自动化学发光分析仪及免疫化学发光试剂盒检测FSH、LH、E2、P。批内变异系数<5%，批间变异系数<7%。当天各项性激素质控均正常。

三、统计学方法

应用SPSS15.0软件进行数据录入和处理，分别绘制LH、E2、P值在COS过程中的趋势图，应用双变量相关分析分析4个时间点血清LH与P、E2与P的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

175例入选对象均为移植周期。不孕原因中，女方因素导致配子遇合障碍占57.7% (101/175)、男性因素29.1%(51/175)、子宫内膜异位症4.0%(7/175)、不明原因不孕2.3% (4/175)、合并因素6.9%(12/175)。

175例中经过B超检查提示临床妊娠者85例，临床妊娠率48.6% (85/175)。

二、COS不同时间点血清LH、E2与P的水平变化

记录COS过程中不同时间点血清激素水平结果显示， COS过程中LH值有逐渐下降的趋势，E2值和P值有逐渐上升的趋势，而且，E2和P值在被检测的4个时间点有同步升高的趋势(图1～3)，COS后期E2和P有同步升高的趋势(表1)。

图1 COS过程中LH的血清水平变化趋势

图2 COS过程中E2的血清水平变化趋势

图3 COS过程中P的血清水平变化趋势

三、COS过程中不同时间点血清LH与P以及E2与P的相关性

利用双变量相关分析法对不同时间点的血清LH与P以及E2与P水平进行分析，结果发现：注射Gn第6～7天和HCG日E2与P均呈显著性正相关(r=0.404，P=0.000)，HCG日LH与P呈显著性负相关(r=-0.287，P=0.000)(表2)。

讨 论

本课题组前期的研究证实HCG日P升高导致IVF-ET妊娠率下降[1]。因此，控制HCG日P水平对于提高IVF-ET助孕成功率至关重要。那么P升高与哪些因素相关呢？是否有调控P升高的措施呢？针对这些问题，我们研究发现：在COS过程中P升高与E2的升高有关，从Gn第6天至HCG日E2水平大幅度上升，对应的从Gn第6天至HCG日P水平也同步上升。从相关性分析可以看出：Gn第6天和HCG日E2水平与P水平呈显著性正相关。已有学者研究认为HCG日E2水平与P水平的升高存在相关性[3-8]，这与本研究结论一致。外源性的Gn作用于颗粒细胞，促使胆固醇向P转化，随着卵泡膜细胞、颗粒细胞的同步成熟，卵泡的自分泌功能逐渐增强，不但颗粒细胞分泌E2的功能增强，卵泡膜细胞分泌P的功能也处于旺盛期，因此血清E2和P同步升高以及二者之间存在正相关的关系，这可以解释本研究的实验结果。所以在超排过程中要注意控制Gn用量，使血清E2水平缓慢升高从而控制P升高，若E2水平迅速升高将导致HCG日P升高。

检测指标注射Gn前1天注射Gn第4天注射Gn第6～7天HCG日LH(U/L)194±066140±053132±055126±082E2(pmol/L)4092±435337698±30707111009±937871384078±627860P(nmol/L)251±121267±149273±134684±254

表2 COS过程中不同时间点血清LH与P、E2与P的相关性结果

COS不同时间点例数LH与PE2与PSpearman相关系数P值Spearman相关系数P值注射Gn前1天1720135007801200117注射Gn第4天1750219∗000400680374注射Gn第6～7天1020201∗00430216∗0029HCG日175⁃0287∗00000404∗0000

Kyrou等[9]的研究也得出类似结论，认为温和的COS可以有效降低HCG日P升高的发生率。

分析COS过程中LH与P的变化趋势以及LH与P的相关性发现：超促排卵的Gn启动日直至HCG日，随着降调节的继续，血清LH一直处于较低水平；从Gn第6天至HCG日，血清P出现快速升高的趋势，HCG日血清LH与P水平呈显著性负相关(r=-0.287，P=0.000)。Hugues等[10]的报道中也提出如果垂体抑制过深，内源性LH又补充不足，LH水平过低，将导致COS时间延长，P升高。那么COS过程中卵泡期的P来源于哪里？怎样解释LH与P的这种负相关？要解释上面的问题，首先要理解P产生的机制：P是一种由卵巢和肾上腺合成的甾体复合物，在卵巢来源于卵巢膜细胞中3β HSD控制下的孕烯醇酮的转换，孕烯醇酮经由Δ4途径在3β HSD作用下转化成孕酮，孕酮在17α羟化酶作用下转化成17羟孕酮，而孕烯醇酮经由Δ5途径在17α羟化酶作用下转化成17羟孕烯醇酮。因此如果17α羟化酶的活性降低，可能导致Δ5途径不通畅或者孕酮转化成17羟孕酮的途径不通畅，最终导致中间产物孕酮产生过多和清除障碍引起孕酮水平升高。本研究发现LH与P水平呈负相关，是否是低水平的LH影响了17α羟化酶的活性而导致孕酮水平升高尚需要进一步的实验研究证实。Fleming等[11]的研究与本研究有相似的结论，认为受到刺激的颗粒细胞和卵泡膜细胞产生的P增多以及由于缺乏卵泡膜细胞内LH的作用导致P无法及时代谢，两者共同作用导致循环中的P升高，且循环中的LH<0.7 U/L是导致P升高的高危界值。

综上所述，我们提出以下措施控制COS过程中的P升高：(1)在深降调时，由于LH水平与P水平呈显著性负相关，因此，可以通过适当提高LH水平来控制P升高。文献报道可以通过添加外源性LH或延迟Gn启动时间等方法来调控LH水平[11，15]，需要进行更大样本的、前瞻性的临床试验来证实以上观点；(2)由于Gn第6天和HCG日E2水平与P水平呈显著性正相关，所以采用温和的COS可使血清E2水平缓慢升高从而控制P升高。

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[编辑：辛玲]

Correlation between serum LH， estradiol and progesterone levels during ovarian hyperstimulation for IVF-ET

JIANG Sheng-fang， ZHANG Chang-jun*

DepartmentofReproductiveMedicineCenter，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000

Objective： To investigate the changes in LH， E2， and progesterone levels during controlled ovarian stimulation (COS)， and assess the correlation between serum LH & E2level and progesterone level during different time points of COS in order to develop the corresponding measures to control the elevation of progesterone level during COS.Methods： A retrospective study was conducted in 175 patients undergone COS with the long protocol. The serum LH， E2， and progesterone levels were detected one day before gonadotropin (Gn) administration， the fourth day， sixth to seventh day after Gn injection， and on HCG day. The trend charts of the LH， E2and progesterone levels during COS were plotted and analyzed. Bivariate correlation analysis was employed to investigate the correlation between serum LH & E2levels and progesterone levels during different time points of COS.Results： Both E2and progesterone levels exhibited an increasing trend in the late phase of COS. A significantly positive correlation was detected between E2levels and progesterone levels on the HCG day (r=0.404，P=0.000)， while a significantly negative correlation was observed between the LH level and progesterone level (r=0.287，P=0.000).Conclusions： Elevated progesterone level can be controlled by properly increasing LH level. The elevation of progesterone level could be controlled by controlling usage of Gn though slowly increasing the serum E2level.

IVF-ET； Controlled ovarian stimulation； LH； Estradiol； Progesterone

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.009

2016-01-18；

2016-07-11

江胜芳，女，湖北红安人，硕士，副主任医师，生殖医学专业.(*