王振强 黄如敬 安 康 孙云川 袁香坤

（1河北省沧州中西医结合医院中医肿瘤科，沧州061011；2河北省泊头市医院肿瘤科，泊头062151）

中医药治疗癌痛新进展※

王振强1黄如敬1安 康2孙云川1袁香坤1

（1河北省沧州中西医结合医院中医肿瘤科，沧州061011；2河北省泊头市医院肿瘤科，泊头062151）

“癌痛”是恶性肿瘤常见症状之一，多数晚期癌症患者必须经历的一个过程，其严重影响病人的生存质量，因此在治疗晚期癌症患者时，对症处理癌痛至关重要，目前我们治疗癌痛有中医和西医两种方法，中医有内服、针灸、外敷等手段，具有疗效确切，持续、无成瘾、无耐药等特点。西医有三阶梯止痛法、生物治疗、神经阻滞治疗等。本文就国内近几年治疗癌痛的认识总结如下，以供同仁参考，以期临床医师对其有充分的认识。

癌痛；中医辨证；现代研究；综述

国际疼痛协会（IASP）对癌痛是这么下的定义，癌痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。疼痛[1]经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的准确词汇。总疼痛是各种因素所致疼痛的总称，其中包括躯体因素、心理因素、精神因素、社会及经济因素等，这反映了疼痛的复杂性。

1 中医对癌痛的认识

1.1 中医对癌痛病机认识早在《素问·举痛论》中就有“痛而闭不通矣”的说法，又有“脉泣则血虚，血虚则痛”的阐述。随后到《证治要诀》云:“痛则不通，通则不痛”。《医宗金鉴》说:“伤损之证，血虚作痛”。近代医家更是提出：“不通则痛，不荣则痛”的理论。

“不通则痛”，当人体经络中的气血发生阻滞不通，那么就会引发各种疼痛；“不荣则痛”，当人体经络中的气血发生了减少不足（实际也是一种不通），那么也会引发疼痛，中医称为不荣则痛，荣，是荣养、营养的意思。

“不通则痛”最早记载于《黄帝内经》中：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”又说：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚不得出，故痛而闭不通矣。”寒气侵入到人体的经脉，使原来畅通无阻的气血因寒而凝滞，气血流通不畅则发生疼痛。热气停留在小肠中，那么小肠热气太盛，煎灼了肠内的津液，而致大便坚硬干结，不能顺利排出，从而表现出腹部胀痛而大便闭塞不通的症状。由此可见，各种邪气停留体内，与气血相结，阻于经络，滞于脏腑，使气机不通，血液瘀阻，痰湿、大便等身体代谢产生的浊物留于体内，均可产生疼痛。

“不荣则痛”，阳气的温煦、阴血的濡养，是人体正常的生命活动的保障，如同花草树木需要阳光和雨露，才能茁壮成长。若失去这些正常的濡养，则不仅功能活动受损，而且会产生疼痛，即“不荣则痛”《素问·举痛论》曰：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。”

如果发生了气、淤、寒、热等病邪阻滞于经络之中，都会发生各种各样的疼痛。中医认为经络不通是癌痛的主要病机。

1.2 中医对癌痛治疗方法

1.2.1 内服法目前对癌痛的分型各说不一，没有一个特定的标准，不同的学者及流派提出不同的理论。

钟毅[2]把治疗癌痛分为以下几个证型，气滞型当以解郁理气止痛为主；血瘀型当以活血化瘀止痛为主；痰湿型当以化痰止痛为主；热毒型当以清热解毒止痛为主；气血亏虚型当以补气养血止痛为主；阴虚型当以滋阴止痛为主；阳虚型当以补阳止痛为主；结果显示除气血亏虚、阳虚型缓解率各为33.33%、88.89%外，其余均为100%。司富春等[3]在中医治疗癌痛证型方药分析中，根据近30年来发表的文章，总结出癌痛的类型有瘀血阻滞、热毒蕴结、肝郁气滞、气滞血瘀、痰湿凝聚、气血亏虚、阳虚寒凝和阴虚内热等；王艳玲等[4]对常用治疗癌痛的39首方剂进行了药物分析，其结论得出：治疗癌痛的中药主要分布于补虚、通络章节；外用药物集中分布于逐瘀、通络、开窍章节；付善灵[5]等对近20年维普全文期刊数据分析得出，中医治疗癌性疼痛分型主要有瘀血阻络型、热毒内蕴型、痰湿凝聚型、气血亏虚型、阳虚寒凝型和肝郁气滞型；方药最常用的有血府逐瘀汤、八珍汤、失笑散、桃红四物汤、膈下逐瘀汤；常用药物有延胡索、甘草、当归、桃仁。

1.2.2 外敷法外敷法是指将药物制成传统的膏药，或者将中药磨成粉末，然后用酒、醋、鸡蛋清、蜂蜜等作为调和剂涂抹至患处，通过皮肤黏膜渗入其腠理，通经活络，直达病所，或祛邪外出，或攻而散之。

胡萍萍等[6]用消癥止痛膏联合强痛定治疗56例重度癌痛病人，其结果显示完全缓解率21.43%，明显缓解率46.43%，总有效率达71.43%。方瑜[7]用癌痛消贴治疗癌性疼痛105例，最后结论是癌痛消贴组治疗癌性疼痛的显效率为78.7%，总有效率93.3%；对照组显效率为43.3%，总有效率为70%。唐书生[8]等用癌瘤消肿止痛膏治疗晚期恶性肿瘤的疗效显著。苏寅等[9]用徵镇痛散（组成有乳香、没药、蜈蚣、全竭、麝香、斑蝥、明矾、天南星、蟾酥、东丹、红砒、醋鳖甲、玉桂等13味药物）辨证取穴贴敷治疗骨转移性疼痛，分肝郁脾虚血瘀组共41例，占44.56%；气滞痰凝血瘀组共27例，占29.34%；肝肾不足血瘀组共24例，占26.08%。结论显示总有效率为71.71%。张军等[10]采用复方麒麟膏治疗腹部肿瘤疼痛，其药物组成有川乌30 g，血竭5 g，乳香15 g，玄胡30 g，没药15 g，麝香0.2 g，冰片9 g，山慈姑30 g，黄药子30 g，重楼30 g等。主要通过药饼贴敷于相应的腧穴上，通过经络的作用，起到治疗效果，结果复方麒麟膏组对癌性疼痛缓解作用明显优于其它两组，并且副作用小，值得临床推广应用。袁会诚等[11]研究马钱止痛贴在临床上治疗癌痛的临床效果，把符合纳入标准的62例患者分为治疗组和对照组，治疗组即马钱止痛贴组，方法采用贴于痛处，每24 h换1次药，7 d为1疗程；对照组即盐酸布桂嗪组，方法采用肌注，100 mg/次，每天2次。结果显示：癌痛贴治疗组显效率为74.1%，总有效率90.3%；对照组显效率为41.9%，总有效率67.8%(P＜0.05)。邢海燕等[12]将56例中度癌痛患者随机分成两组，治疗组用奥施康定加中药热奄包外治法，对照组口服奥施康定，观察指标有疼痛评分，生活质量影响，以及药物不良反应发生率。结果显示:与对照组相比较，治疗组疼痛评分明显下降，不良反应发生率较少，生活质量评分较对照组明显改善，中药外敷在治疗疼痛方面有统计学意义。周焕荣等[13]在中药外贴敷治疗癌性疼痛的疗效观察一文中提到，遴选80例癌痛患者，治疗组及对照组各40例，其治疗组选用中药止痛贴（草乌、川乌、马钱子、冰片、罂粟壳熬炼成膏）外敷疼痛部位，1～2贴/次，1/2日。对照组口服盐酸曲马多片100 mg，3/日口服，1疗程10 d。结果显示治疗组较对照组效果强，有临床及统计学意义。

1.2.3 针灸法针灸是中医学在治疗疾病中的又一法宝，其主要是通过刺激人体一定穴位，以激发经气来疏通经络、行气活血，使机体达到阴阳平常的状态，从而达到止痛的目的。其同中药一样无副作用、成瘾性、应用方便。沈健美[14]等通过电针的方法止痛，穴位选取：百会、曲池、内关、血海、足三里、三阴交、太溪、太冲、足临泣，用2 HZ连续波持续刺激20 min，强度以患者耐受为度，每日1次，14 d为1个疗程。临床研究结果表明：在治疗3天之内电针缓解疼痛效果比芬太尼贴差，7天后缓解疼痛无统计学意义，然而电针停止7天后缓解疼痛比芬太尼贴剂明显见好，具有统计学意义。林道义[15]通过针刺四关穴来达到治疗癌痛的目的，四关穴包括双侧的合谷穴与双侧的太冲穴，采用毫针垂直进针，施平补平泄手法，以患者有酸麻胀重感为度，留针30分钟，每10 min行针1次，每日或隔日1次，7次为1个疗程。结论表明：这四个常用穴可以改善癌性疼痛。陈仲杰[16]认为以痛为腧针刺治疗癌痛，其方法是选取疼痛部位最明显的压痛点做为针灸穴位，结果显示:针刺组和药物组均可有效控制癌痛，但针刺组作用明显优于药物组，针刺组总有效率为94.1%，药物组总有效率为87.5%。汪德家等[17]采用第二掌骨侧针刺疗法治疗癌性疼痛患者32例，临床观察表明:此针法能起到快速止痛的作用，它对多种癌性疼痛均有较好的止痛效果。

1.2.4 涂搽法中药涂搽法是指将中药煎成汤液或浸泡中药液涂擦在特定部位上止痛的方法。

王卫东[18]用乌冰止痛酊来治疗局部的癌痛，其主要用生川乌、生草乌、细辛、生南星、冰片、蟾酥、生大黄等温经止痛之药，用75%酒精1000 ml浸泡1周制成，涂于疼痛部位，连续用14天。其适用于1级阶段疼痛，如果2级到3级疼痛需要联合西药止痛。其结果显示治疗组总有效率86.95%，对照组总有效率63.04%。俞珊等[19]用通络散结酊（药物组成：山慈菇、天南星、半夏、威灵仙等用75%酒精按100 g/ml的比例浸泡30 d，）涂于疼痛部位，剂量为0.5 ml/cm2，每日2次，7 d为1个疗程，对照组选用芬太尼透皮贴剂，对于Ⅲ级疼痛有效率两组非常接近，无显著差别，而治疗组总有效例数为35例(87.5%)，CR20例(50%)，PR10例(25%)，MR5例(12.5%)，NR4例(12.5%)；对照组总有效例数为19例(82.6%)，CR10例(43.5%)，PR6例(26.1%)，MR3例(13.0%)，NR4例(17.4%)。两组总有效率比较差异无显著性。

1.2.5 灌肠法中药灌肠因其使用方便而应运而生，是指将配制好的中药液按一定的方法灌注肠内，在肠内保留一段时间，使药液通过肠粘膜吸收进入血液循环，在临床上行之有效。

史荣康[20]采用直肠纳药法治疗癌痛患者，其采用镇痛散直肠内给药，将符合纳入标准的94例患者分为两组各47例，治疗组在口服美施康定片基础上加用镇痛散直肠内给药，对照组47例单纯口服美施康定片。结果治疗组显效11例，有效28例，无效8例，总有效率83%；对照组显效6例，有效22例，无效19例，总有效率59.6%，两组镇痛效果差异有统计学意义（P＜0.05)。

1.2.6 穴位注射法穴位注射又称“水针”，是基于传统的中医药理论、经络理论，结合西医学的注射技术选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。其原理主要是通过穴位+药物刺激，可以像针刺一样激发多种神经元的活动，释放内源性吗啡等多种物质，起到止痛作用。刘合芬[21]采用足三里穴位注射强痛定治疗消化道癌痛患者。治疗组与对照组分别是28例和22例，治疗组于足三里穴位处将强痛定100 mg注入，对照组予强痛定注射液100 mg肌肉注射；治疗组总有效率85.72%，对照组总有效率59.09%。

巴布制剂、气雾剂、灌肠剂、熏洗剂、透皮吸收剂、散剂、药鼻黏膜吸入、熏洗水浴法、穴位贴敷等治疗癌痛也有大量报道，应用亦收到了较好的效果。许海玉[22]用巴布制剂（药物组成：洋金花、生川乌、生马钱子、祖师麻、乳香、没药）治疗RA疾病引起的疼痛，具有抗炎镇痛的效果。

2 西医对癌痛的研究

2.1 癌痛的治疗原则和方法世界卫生组织早在1986年提出了治疗癌痛的三阶梯疗法，轻度的疼痛首选非甾体抗炎药，洛索洛芬、双氯芬酸钠等；中度疼痛选择弱阿片类药，其药物有可待因等；重度疼痛选择强阿片类药，其药物有吗啡、羟考酮、芬太尼类。

2.2 癌痛药物的选择第一阶梯：轻度疼痛——非甾体类抗炎药。其最大的问题在于应用剂量的限制。常用药物有以下几种：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、洛索洛芬、双氯芬酸钠、扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)等。

Lipton A[23]在其Ⅱ期临床研究中，结论表明COX-2抑制药甚至表现了一定的协同抗肿瘤作用。Farooqui M[24]研究发现，NSAIDs可以抑制长期阿片类药物所导致的血管生成。

第二阶梯：中度疼痛——类阿片类止痛药。也存在剂量最大封顶问题。常用药物包括：磷酸可待因片、右丙氧芬、强痛定针、曲马多等。

可待因的镇痛效果为吗啡的1/7左右，但持续时间与吗啡不相上下，而且成瘾性、呼吸中枢抑制性较吗啡弱，其他的副作用如：便秘、尿潴留、体位性低血压也较弱。曲马多主要通过激活中枢神经不同受体从而达到镇痛效果，其临床疗效性及安全性优于其他二阶梯用药。

第三阶梯：重度疼痛——阿片类加减非留体类抗炎药和辅助止痛药。比如：氯芬待因片、吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼、美沙酮、氢吗啡酮、哌替啶、左啡诺。氯芬待因片常用于癌痛伴发热患者；吗啡针作为晚期癌症患者速效止痛的常用药，因其副作用主要有便秘等情况，因此在用药时我们会预防性的给予通便药物以消除其副作用，从而达到止痛的效果。除此之外，最近国外新药有氢吗啡酮，镇痛是吗啡的100倍；美沙酮对于控制神经性疼痛效果明显。

吗啡对内脏疼痛及骨关节疼痛较敏感，而对神经性疼痛不敏感。由于其对受体选择性不强，因此在临床上出现了很多副作用，如：呼吸中枢抑制、瞳孔缩小、体位性低血压、便秘、尿潴留、耐受性、成瘾性。

除上述三阶梯用药外，还包括非麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药与神经安定药、糖皮质激素类药、局部麻醉药以及其他一些药物，如阿米替林、卡马西平、地塞米松、泼尼松龙等。崔南南、董酸铭[25]采用随机双盲法研究中、重度癌痛患者399例。结果表明：盐酸羟考酮缓解率为88.8%，硫酸吗啡控释片为87.6%，两者镇痛效果相似，可有效控制癌痛。

也有人提出四阶梯用药法，即介入镇痛、生物镇痛、神经毁损和消融镇痛，但其安全性有待临床研究。2.3癌痛的给药方式在临床上，口服给药是最常用的方式，还有肌肉注射、皮下注射、直肠、静脉、透皮给药等其他给药途径。根据三阶段镇痛原则，我们首选无创伤的治疗手段，并从小剂量给药，对于无法口服及突发性疼痛需肌注或皮下给药。给药剂量应遵循个体化及按时化原则，不能痛时给药，同时要除去对吗啡成瘾性的观念。

3 结语

中医中药在治疗恶性肿瘤引起的癌痛方面起到了很重要的作用，中医认为癌痛的病机可高度概括为“不通则痛”和“不荣则痛”这两个方面。临床上最常见的中医证型为瘀血阻络型、热毒内蕴型、痰湿凝聚型、气血亏虚型、阳虚寒凝型和肝郁气滞型。其分别用活血化瘀法、清热解毒法、化痰利湿法、补益气血法、温阳散寒法、舒肝理气法。不管是时方、经方，还是自拟方，虽然方药不同，但在临床上取得的效果是肯定的。

除了内服中药外，中医在外治和针灸方面取得了很大的进步，在治疗癌痛方面疗效值得肯定。由于中药在止痛方面有很多优势，例如：疗效持久、耐药性小、副作用小等。因此我们在治疗轻、中度癌痛阶段可优先考虑；在重度癌痛阶段多采用联合用药的方法，主要是减少阿片类药物的用药剂量及成瘾性。

但是中药治疗癌痛研究尚有以下不足之处，例：患者个体化差异，处方不统一；传统制剂，缺乏量化指标，使用不方便；临床研究样本量少，数据可信度低；研究结果主观化较多，客观化指标较少。

对于患者而言，西药无疑是治疗癌痛的首选，因其携带和服用方便、起效快等优势明显。严格按照三阶梯止痛方案，可以使85%～90%的癌痛病人得到缓解，因此患者对其接受度及信任度较高。

中医在治疗疼痛方面虽然作用机制复杂，力量较弱，起效缓慢，剂量不易掌握，但副作用较小。在镇痛的同时，中医药亦可解决精神、心理因素所造成的影响，以改善患者的主观症状，提高患者的生活质量。合理地、有效地配合使用中医中药，无疑可使癌痛的治疗再上一个台阶。

[1]孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2015，9（6）：203.

[2]钟毅，周红，张卫萍，等.中医辨证论治癌痛54例[J].安徽中医临床杂志，2001（6）:420-422.

[3]司富春，李建省.中医治疗癌痛证型方药分析[J].中医学报，2010（4）:607-610.

[4]王艳玲，张霄峰.中药复方治疗癌性疼痛用药规律分析[J].辽宁中医杂志，2006，33(3):352-354．

[5]付善灵，王华伟，李晓斌，等.癌痛的临床证型方药分析[J].实用中医内科杂志，2012（3）:1-2，4.

[6]胡萍萍.消癥止痛膏联合强痛定注射液治疗重度癌痛56例[J].辽宁中医杂志，2007（1）:68-69.

[7]方瑜.癌痛消贴治疗癌性疼痛105例临床观察[J].亚太传统医药，2008（12）:77-78.

[8]唐书生，董瑞霞，陈志峰.癌瘤消肿止痛膏外敷治疗晚期恶性肿瘤的临床研究[J].中医学报，2011（1）:11-12.

[9]苏寅，李荣.辨证穴贴治疗骨转移癌疼痛临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2003（5）:48-50.

[10]张军，钱邦妹，吕俊，等.复方麒麟膏对腹部肿瘤患者癌性疼痛缓解作用的临床研究[J].中国中医急症，2009（6）:857-859.

[11]袁会诚，王建丽.马钱止痛贴治疗癌性疼痛31例[J].陕西中报，2009，32 (2)：47-48．

[12]邢海燕，卞美广，孙爱云，等.中药热奄包治疗癌性疼痛的临床观察[J].四川中医，2010，28(9):65-66．

[13]周焕荣，潘永建，肖元翠，等.中药外贴敷治疗癌性疼痛的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘，2016（48）:119，117.

[14]沈健美，张文涛，吴倩影，等.电针经穴治疗晚期肝癌患者癌性疼痛临床研究[J].辽宁中医药大学学报，2013（9）:189-191.

[15]林道仪（LamToYi）.针刺四关穴治疗癌性疼痛的随机对照临床试验研究[D].广州：广州中医药大学，2014.

[16]陈仲杰，郭宇鹏，吴中朝.以痛为腧针刺治疗癌性疼痛疗效观察[J].中国针灸，2008（4）:251-253.

[17]汪德家.针刺治疗癌性疼痛32例疗效观察[J].实用中医内科杂志，2007（9）:96-97.

[18]王卫东.乌冰止痛酊治疗癌性疼痛46例疗效砚察[J].中医中药，2007，4 (27):136-137．

[19]俞珊，魏品康，秦志丰，等.通络散结酊外用治疗癌性疼痛40例[J].中医杂志，2006，47(6):465.

[20]史荣康，周兴宏，丁琼，等.镇痛散积液直肠内给药治疗癌性疼痛初探[J].实中医药杂志，2007，23(5):5-6.

[21]刘合芬.六位注射治疗癌性腹痛的疗效观察及护理[J].中国中医急症，2010，19(3):527-528.

[22]许海玉.止痛巴布剂的研究[D].贵阳：贵州大学，2007.

[23]Lipton A，Campbell-Baird C，Witters L，et al.Phase II trial of gemcitabine，irinotecan，and celecoxib in patients with advanced pancreatic cancer[J].J Clin Gastroenterol，2010，44:286-288.

[24]Farooqui M，Li Y，Rogers T，et al.COX-2 inhibitor celecoxib preventschronic morphine-induced promotion of angiogenesis，tumour growth，metastasis and mortality，without compromising analgesia[J].Br JCancer，2007，97:1523-1531.

[25]崔南南，董酸铭.口服盐酸羟考酮与硫酸吗啡控释片治疗中重度癌痛临床疗效Meta分析.肿瘤学杂志，2012，18（2）：134-136.

The New Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Cancer Pain

WANG Zhenqiang1,HUANG Rujing1,AN Kang2,SUN Yunchuan2,YUAN Xiangkun1
(1.Department of Oncology of TCM,Cangzhou Hospital of Combined Traditional Chinese and Western Medicine,Hebei Province, Cangzhou 061011,China; 2.Department of Oncology,Botou City Hospital,Hebei Province,Botou 062151,China)

The"cancer pain"is a one of common syndromes of malignant tumor,most advanced cancer patients must experience this process,and it has serious influence on the quality of life of patients.Therefore,in the treatment of advanced cancer patients, symptomatic treatment pain is essential.Now we have two methods of traditional Chinese medicine and Western medicine treatment, such as internal medicine,acupuncture and external treatment of traditional Chinese medicine,which has a definite effect,it is continuous,and has no addiction and no drug resistance,etc.Western medicine has three steps analgesic therapy,biological therapy, nerve block therapy,etc.In this paper,the domestic understanding of treatment on cancer pain in recent years was summarized below for the colleague reference and fully to realize to clinical physicians.

cancer pain;traditional Chinese medicine syndrome differentiation;modern research;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.068

1672-2779（2017）-01-0148-04

李海燕 本文校对：刘春龙

2016-09-13）

河北省中医药管理局指导性课题【No：2014352】