孙鸿昌

（河南中医药大学基础医学院，郑州450046）

《伤寒论》教学内容的个别疑点及解决方案※
——兼论“气水升降出入”说的确立

孙鸿昌

（河南中医药大学基础医学院，郑州450046）

当今中医院校《伤寒论》教学对于中医学术的传承功不可没，然对个别核心问题的阐释并不详明，徒增疑惑。本文在分析当今《伤寒论》教材疑点的基础上，提出“气水升降出入”说作为解决此疑难问题的关键，以期对《伤寒论》理论研究有小补，对其临床应用有点滴贡献，且可使《伤寒论》教学更直观、形象、通俗。

教学法；热邪水饮；升降出入；伤寒论

自汉代以降，对仲景《伤寒论》进行注解的医家不胜枚举。他们或从经络入手，或从气化着眼，或从脏腑立足，或持经界之说，或用八纲之论，已成“百家争鸣”之势，极大丰富了整个伤寒学术体系，为仲景学说的的临床应用也做出了不可磨灭的贡献。

及至当代，为了适应中医学校教学之需要，各种《伤寒论》相关教材亦纷纷问世。然教材之观点必不失平正公允方可推广应用，因此在编写过程中必参研各家之说择其适当而用之，然后我辈得以习之，此举对中医药学的推广应用亦功莫大焉。

自入仲景门墙以来，视本书如至宝，朝夕研读凡六年之久，略有所悟。认为历代医家之注及当代教材所述虽内容丰富，注解详明，然白璧微瑕，在所难免，读之徒增疑惑之处颇多。在此举数例以明之。

如《伤寒论》131条云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。”149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”当今教材及后世注家据此乃云结胸乃水热互结，痞证乃“阴独痞塞”[1]、乃“寒热错杂”[2]、乃“湿浊结聚”[3]。参研原文可知，大陷胸汤证及三泻心汤（半夏、生姜、甘草泻心汤）证多由表证和半表半里证误下而来，有表证或半表半里则其病变部位有水有热[4]，如此水热不从表解，亦不枢转外达，而反下之，则水热随下泻之力而内陷。所谓内者，所该甚广，上至胸膈，下至少腹。水热在外（表或半表半里），医反下之，则水热内入，结于上则为结胸、在两胁则为胸胁满闷、波及心下则为痞证或小结胸等，波及中下二焦者亦有之，如大陷胸汤证之“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，波及少腹可转化为阴虚湿热之猪苓汤证。如表证时以热为主，表水较少，或内里本无水饮之患，则下陷当以热为主，此时热陷胸膈则见心中懊恼之栀子豉汤证，热陷心下可见心下痞之大黄黄连泻心汤证，下焦如有瘀血为患则可形成血热互结之桃核承气汤证或妇人热入血室证等等。倘若表证误下，陷而未深，水热仍有出表之势，则仍从表以解之，此因势利导之法也。如此林林总总均为水热内陷所致，奈何大陷胸汤证便为水热互结，而三泻心汤证却为寒热错杂或湿浊结聚，况且治疗方药中均以祛水去热为主，二者本质何异？

《伤寒论》96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热……小柴胡汤主之。”教材[2]处处以少阳胆火内郁立论，那么柴胡、黄芩自有着落，如此半夏、生姜（小半夏汤组方）何用？仅仅取其降气之功而作为柴胡的配角吗？曹颖甫曾云：“若胸中但有微薄水气，则宜小柴胡汤以汗之”[5]，可惜学者视而未见。日医稻叶克亦云：“柴胡证，其病位在胸胁、胁下，其病因为热邪水饮。治宜解之、散之、降之，别无他法。[6]”可谓要言不烦。

《伤寒论》102条云“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”教材均认为“心中悸而烦”乃里虚邪扰[2]所致，心在内，邪在表，如何扰得？外邪又是通过什么途径扰及心神的呢？读之令人心生疑窦。

更让人费解的是对117条和65条的解释。117条：“烧针令其汗，针处被寒…与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”关于奔豚，多认为此乃心阳虚不能制约肾水，肾中水寒之气上冲所致[2]，既如此，将置肾阳于何地？然肾水不制为何不是肾水上冲而是寒气上冲？65条:“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”对此条解释为心阳虚不能镇摄肾水[2]所致，若此处为心肾阳虚，然何药益肾？为何前者心阳虚水寒之气上冲而此处反成了水气上冲？令人茫然不解。

其实就以上几段条文的问题而言，仔细分析可以发现，很多注解不合理的原因就在于不知表证之本质乃水热聚表，不审下法之本质乃导引水热入里，究其因乃“气水升降出入”未明之故，其实此类过程完全可以以模型图的形式直观展现出来。

仲景在《伤寒论》中其实早已有所提示，但因仲景“言症状不言病理”的特殊笔法，使我辈不知所宗。如131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”此条即言“气水内入”之理。182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”此条即言“气水外出”之理。110条：太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出……大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”其中“故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多”之语恰言“气水上升”之理，“大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也”之语恰言“气水下降”之理。

四段条文，分别涉及了两种误治方法，表证误下和表证误用熨法，下法其力自然向下向内，熨法与温针之法相似，其力均向上向外迫使阳气津液外出，其力向下者可能变为结胸之证，其力向外者则可能出现“从腰以下不得汗”等气水上行之证。细勘原文可以发现关于此类变证仲景大都以太阳病（水热在表或曰气水在表）为立足点，然后用汗吐下温针等误治之法来阐明“气水升降出入”所导致的各种变证，亦即汗吐下温针等法是“气水升降出入”的原动力。汗吐下温针等字眼不可以“误治”二字草草释之由此也可见一斑。所以姜建国教授指出《伤寒论》并非外感专书，而是一部以外感病为契机论述疾病辨证论治的医书[3]。

人之一身，气津出入升降于内外上下则身体康泰。倘因表邪侵扰，气津即聚集于表，犹如外敌来犯，我方调兵以抗之。气聚于表则生热，津聚于表为汗源。然外聚之津已不能为我所用，故以水名之，外布之阳气亦以驱邪为使命，邪去此阳气亦不复存在，但其基本表现形式为“热”。然此处仍以“气”明之，因言“气”易为大家所接受。此外因为涉及到三阴病篇关于“气水升降出入”模式的分析，而三阴病以虚寒为主，热像不重，故以“水热升降出入”言之不甚妥当，遂曰“气水升降出入”。

故此，本研究欲以“气水升降出入”为基本着眼点，重新审视仲景《伤寒论》全篇，试图建立“气水升降出入”模型，并以此模型来解释《伤寒论》中所有问题，包括目前有争议的问题，疑难问题以及文献研究中出现的问题（如阳明之为病，胃中寒是也），以期对《伤寒论》研究体系有小补，对本书的临床应用有点滴贡献，且此模型的建立足可使《伤寒论》的教学更形象化、通俗化，易于为大家所接受。

由此可见，教材及古今注解令人费解之处颇多，且争议至今不止。究其原因，关键在于后世关于《伤寒论》中对于人体“气津”在“病邪”及“药邪”的干扰下的“升降出入”的解读不明，因而造成了诸多疑难，此亟待完善。故而欲用动画的形式把人体“气津”在“病邪”和“药邪”干扰下的动态影像直观地展现出来，名之为“气水升降出入模型”。如此可使研习者明白人体在“病邪”及“药邪”作用下的“气津”输布情况及伤寒诸多变证之原因。以期对《伤寒论》理论研究有小补，对《伤寒论》临床应用有点滴贡献，且此模型的建立可使《伤寒论》教学更形象，更通俗，易于为大家所接受。

[1]汪莲石.伤寒论汇注精华[M].福州:福建科学技术出版社，2004:84.

[2]李培生.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社，1985:54-58，82，138.

[3]姜建国.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社，2009:1，78.

[4]胡希恕.伤寒论讲座[M].北京:学苑出版社，2008:6，257.

[5]曹颖甫.经方实验录[M].福州:福建科学技术出版社，2004:225.

[6]稻叶克，和久田寅.皇汉医学丛书·腹证奇览[M].北京:学苑出版社，2008: 132.

Individual Doubts and Corresponding Solutions of the Teaching Content ofTreatise on Cold Pathogenic Diseases --Study on the Establishment of the Theory of the"Ascending,Descending,Exiting and Entering of Qi and Water

SUN Hongchang
(School of Basic Medicine;Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450046,China)

Great contributions were made for the TCM teaching of Treatise on Cold Pathogenic Diseases,but the explainlations of some core problems were found no details,which made so much doubt.Based on analysis of the teaching materials,we proposed the model of qi and body-fluid movement as an approach hinge.Those trails were expected to supplement the theory of Treatise on Cold Pathogenic Diseases and make contributions to its clinical application.The model would make the teaching of Treatise on Cold Pathogenic Diseases is visual and easy.

teaching method;heat pathogen and fluid retention;ascending-descending-exiting-entering;Treatise on Cold Pathogenic Diseases

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.011

1672-2779（2017）-01-0025-02

李海燕 本文校对：崔姗姗

2016-09-05）

河南中医学院博士基金项目【No：BSJJ2011-23】