郭华民 刘 蓬 蔡文伟 何伟平 阮 岩

（广州中医药大学第一临床医学院，广州510405）

分层次教学法在耳鼻喉科研究生内镜技能培训中的应用※

郭华民 刘 蓬 蔡文伟 何伟平 阮 岩

（广州中医药大学第一临床医学院，广州510405）

在耳鼻喉科研究生内镜技能培训的临床教学中，按学生的学历水平将学生分层，进行分层教学，能克服传统临床教学中存在的弊端，能使不同层次的学生充分发挥其主体作用，使教师发挥其主导作用，有利于学生内镜技能的培养，有利于教师教学方法的改进，从而达到最优的教学效果。实施分层次教学法的步骤有学生分层、目标分层、施教分层、考核分层和分层提高。

分层教学；临床教学；耳鼻喉科；内镜技能

随着高校研究生的扩招，高等医学院校开展临床实践教学受到了前所未有的冲击，导致目前医学研究生普遍存在着临床技能操作薄弱、动手能力不强等现象。作为临床学科分支之一的耳鼻咽喉科学，由于耳、鼻、咽、喉诸窍解剖结构的腔道特性和复杂性，其往往需要借助内镜设备以获得全面、真实的资料。作为耳鼻喉科的研究生，正确、熟练掌握内镜的技能操作，是其临床培训阶段重要的组成部分。我院耳鼻喉科长期承担着临床专业研究生的带教工作，有着丰富的临床教学经验。笔者认为分层次教学法在耳鼻喉科研究生内镜技能培训中，能克服了传统临床教学“一刀切”的弊端，使不同层次的学生得到“个体化”的发展和提升，进而提高临床实践教学质量，满足临床人才需求。现总结如下。

1 分层次教学法的概念

分层次教学法是指在教学活动中，根据学生的实际情况，从智力因素、学习态度、学习水平以及学习情感等几方面分析学生的个体差异，同时根据差异的层次不同对不同层次的学生区别地制定教学目标，设计教学内容，控制教学进度，变换教学手段，确定评估方法，从而尽可能地让每个学生在最适合自己的环境中获得最优发展的新型教学模式[1]。它是学生在知识水平或能力水平存在明显差异的情况下，教师针对不同层次学生实施分层教学，从而达到不同层次教学目标的一种教学方法。

2 分层次教学法的理论基础

早在两千多年前，孔子就提倡“因材施教”。因材施教就是因人而异，所谓“材”，主要指学生的个性差异。前苏联教育家尤里·康斯坦丁夫·巴班斯基也倡导“教学过程最优化”，即选择一种能使教师和学生在花费最少的必要时间和精力的情况下获得最好的教学效果和教学方案并加以实施。在学生个体发展过程中，虽然经历相同的学习阶段，但个体发展由于受到遗传的因素、家庭因素及社会环境的影响不同，出现的结果是极不相同的，这种差异在心理学上称为“个别差异”，即表现在兴趣、性格、能力等内容方面不同以及发展的水平与速度不同[2]。分层次教学法，就是教师要依据学生的个别差异情况进行分层，制定不同的教学目标和内容，使学生花最少的精力与时间获得最好的学习效果，进而促进学生的发展。

3 分层次教学法的作用

传统的“一刀切”临床教学方法，容易使优等生“吃不饱”，使中、低等生“吃不了”，从而打击学生的学习积极性。分层次教学法是根据“因材施教”的原则，使教师的主导作用和学生的主体作用得到充分的体现，从而调动了教师和学生的积极性。分层次教学法为不同层次的学生创造了相应的学习条件，使不同层次的学生都能找到适合自己的培养方式，使教学需求与学生学习的可能性相互适应，使每个学生都能在原有的基础上有所提高和发展[1]。

4 分层次教学法的具体实施方法

4.1 学生分层到耳鼻喉科实习的专科研究生，包括了硕士研究生及博士研究生，在学历水平、认知水平、动手能力等方面，本身就存在一定的差异性。与博士研究生相比，硕士研究生的特点是耳鼻喉科基础理论知识薄弱，内镜技能操作的动手能力不强，而博士研究生的特点是专科基础理论扎实，知识面广，内镜技能操作有一定的基础。根据学历水平，将专科研究生分为A（博士层）和B（硕士层）两个不同层面，同时也可避免其他分层方式对低层次学生产生自卑心理。

4.2 目标分层根据不同层次研究生的实际情况，内镜技能培训的教学目标也有所侧重。一方面要确保所有研究生明确本培训的目的和重点，掌握相关技能，另一方面可在不同层面上挖掘自身的潜能。

A层（博士层）：除了巩固理论知识外，还更应强化内镜技能操作培训，注重操作时的技巧和熟练程度，以期达到高年资住院医师的水平。

B层（硕士层）：以强化专科理论知识为主，掌握耳鼻喉科常见病和多发病的内镜表现，逐步熟悉内镜技能的操作方法和诊疗流程。

4.3 施教分层根据学生层次和教学目标不同，确定了相应的教学内容，分层施教。首先，教师要明确各层次学生内镜技能培训的重点，把握教学内容的难点，循序渐进，让学生有兴趣学，然后再根据个体差异，因材施教，保证各层教学目标的落实。

A层（博士层）：由于博士研究生已经有一定的内镜操作基础，除了丰富内镜诊断的内容，还更侧重于内镜技能操作的技巧以及操作时的熟练程度，为后期手术操作打下坚实的基础。因此，博士层除了病房的实习，其内镜技能培训的重点区域应放在内镜检查室，在教师的带教下，以期使其内镜操作不仅在数量上有一定的积累，在每一例内镜操作中均要用心地去体会，在质量上也要有一定的提高。

B层（硕士层）：由于硕士研究生刚刚进入实习轮转，所以在平常的内镜技能教学活动中，我们重点要求他们掌握正确的内镜操作流程，熟悉正常和病理状态下的内镜表现，以便作出正确的内镜诊断，在此基础上，逐步熟悉内镜技能的操作。硕士层重点实习的区域应放在病房。在教师的带教下，对分管的病人进行内镜操作，从而熟悉内镜操作的流程，掌握各种专科疾病的内镜下表现，提高诊断水平，并力求在数量上有一定的提升。

例如，一个怀疑为鼻咽癌的病人，以“痰中带血3月余”为主诉入院的，针对于硕士层的学生，要重点讲述鼻咽癌的内镜表现、内窥镜检查的正确流程、鼻咽部活检的注意事项等等。而对于博士层的学生，则应重点讲述鼻内镜下行鼻咽活检术的操作技巧以提高活检阳性率、术后并发症的处理等等较为深入的内容。又如，针对鼻出血的处理，对于硕士层的学生，要求重点讲述鼻出血的内镜检查顺序、操作时的注意事项、内镜下如何判断出血部位等等。而对于博士层的学生，则应重点讲述内镜下不同出血量鼻出血止血方法的选择、操作技巧等等。

4.4 考核分层由于对两个层次学生的教学目标、内容均不同，因而对他们的考核重点也有所区别。

A层（博士层）：重点考核其内镜操作是否流畅、使用器械是否熟练、能否与受检者进行良好地沟通、检查过程中能否尽量减少受检者的不适等等内容。

B层（硕士层）：重点考核其是否能正确使用内镜设备、检查的顺序是否正确、操作是否规范、有无遗漏检查部位、能否正确描述所检查器官的镜像并能正确诊断等等。

4.5 分层提高这一环节是使学生都能达到每一项学习目标的关键环节，它包括了以下3个方面的内容。①对考核未达标的学生，采取补救措施。针对在内镜技能考核过程中，学生普遍存在的问题，可以通过小讲课的方式进行集中讲解，同时学生也可将操作过程的心得体会进行相互交流，互帮互学，共同提高。而对于学生存在的个别问题，教师可在内镜实践操作中进行个别辅导。例如，如果在考核过程中发现，学生对镜像的描述和诊断不够准确，这时教师可告知学生购买《耳内镜外科学》、《鼻内镜检查与诊断图谱》等书籍进行学习，同时就容易混淆的镜像有针对性地通过小讲课的方式进行阐释，课中学生还可以相互交流操作心得，教师点评。②对顺利达标的学生，鼓励其向高一层目标努力。由于制订了分层目标，所以有部分能力较强的硕士层学生在内镜技能考核中均能顺利地达标，这时就要鼓励他们向博士层的目标和要求进行学习，通过课余时间或节假日多进行操作练习，提高熟练程度。③评价反馈，改进教学方法。除了有教师针对学生的技能操作考核，我们还有学生针对教师临床带教质量的评估表。教师在带教过程中可能出现的某些失当，可以通过这些量表，将学生的评价马上反馈给带教老师，使带教老师及时调整教学手段，改进教学方法。

5 分层次教学法在耳鼻喉科内镜技能培训中的应用效果

2013年国家卫生计生委颁布了《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》，以加强内镜诊疗技术临床应用管理，规范内镜诊疗技术临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，说明我国已经逐渐重视和规范内镜诊疗行为。我们在耳鼻喉科内镜技能培训中实行分层次教学法，效果良好。我们体会：第一，它能满足不同层次研究生的学习需要，更加贴合研究生的临床培养目标；第二，它克服了传统“一刀切”临床教学所带来的弊端，既发挥了教师的主导作用，也发挥了学生的主体作用；第三，它提高了教师的教学积极性，教师不再是应付式地进行临床教学，而是需要根据不同层次研究生的特点，对教学内容、教学重点进行区分，并不断总结经验，改进教学质量；第四，有助于调动学生学习的积极性，避免了临床教学中学生“吃不饱”和“吃不了”的情况，有助于激发学生的好奇心和学习兴趣，让他们掌握的书本知识转化为实践技能[3-4]。

6 实施分层次教学法时应注意的问题

第一，虽然我们根据学历水平对学生进行分层，但对于同一层次中的每一位学生，其学习风格、基础和态度也是不一样的，教师需要根据不同学生的自身特点，做到因材施教。第二，分层次教学法无疑增加的教师的工作量，对教师自身提出了更高的要求，教师需要对每一位学生进行动态观察和管理，以期提高临床教学质量。

总之，内镜技能培训是耳鼻喉科研究生在整个实习阶段中一个不可分割的组成部分。针对研究生层次的差异，结合不同的教学培养目标，制定合适的临床带教方案，有侧重点的进行相关内容的传授，才能不断提高我们的临床教学质量，培养更优秀的临床医学人才。

[1]王晓莺，于涛，张晓威.分层次教学法在大学数学教学中的运用[J].教育探索，2011(8)：59-60.

[2]李刚，李湘平，陈顺金，等.分层教学法在耳鼻喉科临床教学中的应用研究[J].现代生物医学进展，2010，10(15):2971-2973.

[3]卞卡，李淑芹.如何做好耳鼻咽喉头颈外科临床实习带教工作[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2010，12(5):536-537.

[4]吴旋，张伟红，陈锡辉.耳鼻咽喉科临床见习教学存在的问题与对策[J].西北医学教育，2012，20(3):599-601.

The Application of Stratified Teaching in Endoscopic Training for ENT Graduates

GUO Huamin,LIU Peng,CAI Wenwei,HE Weiping,RUAN Yan
(The First Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

In clinical teaching practices of otolaryngology,stratified teaching,through which students are classified into different levels,can overcome the existing drawbacks in the traditional teaching and more room can be given to students in playing their main roles with teachers being their guides.Therefore the endoscopic skills of students'can be improved,and and optimal teaching effectiveness can be achieved.The implementation of this teaching included student stratification,objective stratification,teaching method stratification,evaluation stratification and stratification enhancement.

stratified teaching;clinical teaching;otolaryngology;endoscopic skills

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.009

1672-2779（2017）-01-0020-03

李海燕 本文校对：郭恩钦

2016-11-29）

全国中医药高等教育学会临床教育研究会课题；广州中医药大学第一临床医学院教育教学课题【No：1517】