颜勇军

642350四川省安岳县人民医院麻醉科

术后肺部并发症防治的非通气相关策略研究进展

颜勇军

642350四川省安岳县人民医院麻醉科

手术后的肺部并发症十分常见，且术后肺部并发症比其他并发症的花费更多，住院时间更长，因此有必要采取相应措施预防术后肺部并发症。本文通过文献综述，阐述非通气相关策略在防治术后肺部并发症中的研究进展。

肺部；并发症；非通气；研究进展

肺部并发症是十分常见的术后并发症。采取相应措施预防术后肺部并发症很有必要。

术前评估与治疗

术前评估包括困难气道评估、气道炎症、吸烟指数和肺功能检查。气道高反应性和肺功能受损的高危患者，例如高龄、肥胖、支气管哮喘、有吸烟史和慢性阻塞性肺疾病的患者，可以使用雾化糖皮质激素吸入和支气管扩张剂减轻气道炎症和高敏性。对于稳定期的慢性阻塞性肺病患者有临床症状和(或)有运动能力受限的情况应该治疗，无论是长效还是短效的药物，都应该在围手术期持续使用，包括β2受体激动剂[1]。近1个月发生肺部感染者，择期手术应该延迟至症状、体征消失和肺功能恢复[2]。对气道高敏的患者，在麻醉时应尽可能避免插管和使用容易引起组胺释放和支气管痉挛的药物，无法避免全麻时应在插管和拔管时达到相应麻醉深度。

戒烟禁酒

戒烟对肺部并发症的预防是有效的，戒烟的时间非常重要。临近手术之前戒烟减少咳嗽的发生、降低碳氧血红蛋白的水平、恢复纤毛作用、提高整个气管支气管的反应性，但会增加术后气道分泌物。戒烟2～4周降低气道高敏、减少分泌物形成。目前戒烟的具体推荐时间仍不确定，大部分资料显示，戒烟≥4周，可减少术后并发症[3]。酒精是术后肺炎、住院日延长的独立危险因素。它会影响肺泡上皮屏障功能，损害肺的免疫功能、抗氧化能力以及肺泡表面活性物质，增加术后再插管率和呼吸功能不全的发生[4]。虽然一些试验表明术前戒酒4周比持续饮酒术后肺炎、低氧和呼吸功能不全更少发生，但是证明其对PPC确实有效的研究依然很少。

物理治疗

在美国，多学科的呼吸管理方案ICOUGH强调诱发性肺量计、训练深呼吸和咳嗽、早期下床活动、床头抬高25°[5]，波士顿大学医疗中心使用这些干预措施后，肺部并发症从2.6%降到1.6%。胸部物理治疗还包括体位及转移、呼吸控制、主动呼吸周期技术、胸廓扩张训练、用力呼气技术、诱发性肺量计等[6]。诱发性肺量计训练旨在通过提供视觉反馈，鼓励患者最大吸气，被广泛应用于胸科手术、腹部手术高危患者的术前预防和术后肺部康复训练。长期卧床增加肺部感染和肺不张的发生，降低肺功能残气量，使得肺泡通气减少，是导致术后患者平卧位后缺氧的主要原因。许文庭发现术后24 h内即下床活动的患者比术后2 d后下床的患者肺部并发症更少[7]。

围手术期体液管理

对于小手术，限制性补液减少术后用力肺活量，但是增加术后恶心、呕吐的概率；对胸科手术，开放性输液会增加术后肺部并发症；对于肠道手术，不论是限制还是开放输液晶体液的过多输入都会增加术后ARDS的风险。徐慧等发现食管癌手术中补液速度和术后前3 d的补液量是影响术后肺部并发症发生的重要因素[8]，为降低术后并发症发病率，术中输液速度最好≤12.07 mL/(kg·h)，术后前3 d补液≤178.57 mL/kg。关于液体种类的使用尚无定论。有推荐晶体仅用维持剂量，用胶体来稳定血流动力学以及保证尿量；出血等液体丢失用胶体来等容替代；不推荐给予第3间隙和利尿等液体的丢失等[9]。可见围手术期个体化液体管理和目标导向的液体治疗尤为重要，尤其是对于老年患者。

早期拔管

随着大量去极化肌松药物的使用，肌松药的残余作用增加肺部并发症的发生率越来越被大家所熟知，一个大样本(11 355例)的回顾性研究发现，使用肌松拮抗剂以后全麻患者的肺部并发症下降了1.75%[10]。但不恰当地使用拮抗剂也会增加术后肺部并发症的发生。研究认为选择气管拔管的时机是4个成串刺激(TOF)≥0.9，可避免肌松残余作用[11]。持续性留置胃管使得患者咳嗽无力、导管侵入引起吸入性肺炎，增加了肺部并发症的发生。持续性胃肠减压使得患者咳嗽无力、导管侵入引起吸入性肺炎，增加了肺部并发症的发生率。研究表明，全胃切除的患者术后不留置胃管是一种安全、有效的治疗方法，并且使胃肠功能恢复更快，减少肺部并发症[12]。

围手术期镇痛治疗

区域神经阻滞镇痛技术可以削弱反射性呼吸肌抑制，增加患者的咳嗽力量，减低肺不张的发生率。与静脉镇痛比较，神经阻滞镇痛的嗜睡、呼吸抑制等不良反应更少[13]。硬膜外镇痛保护患者肺功能、提高肺活量测定值和氧合，减轻炎性反应，帮助患者器官功能恢复，不仅镇痛效果显著，而且能够促进肺叶切除术后肺部感染患者肺功能恢复[14]。多模式镇痛运用不同方法和药物达到最佳镇痛效果，避免单一药物不良反应，降低肺部并发症的发生率。基于加速康复外科和智能化术后镇痛管理平台提出围手术期目标导向全程镇痛，通过成立急性疼痛服务小组、利用信息化手段和多模式镇痛技术持续提高围手术期镇痛个体化水平，更有助于实现减少围手术期并发症发生[15]。

虽然目前有不少降低肺部并发症的非通气相关的干预措施，但很多治疗方案并没有确切的证据，需要进一步试验和临床收集。肺部并发症延长患者住院时间，增加患者住院费用，影响患者满意度。不止对高风险患者要做好干预措施，对于普通患者也有必要。

[1]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)[J].中华消化外科杂志,2016,15(6):527-33.

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[14]刘向东,郭琼,蒲运刚,等.硬膜外自控镇痛对肺叶切除术后肺部感染患者的肺功能、应激指标及并发症的影响[J].中华医院感染学杂志,2017,27(5):1070-1073.

[15]周扬,谢创波,屠伟峰.重视围术期目标导向全程镇痛推广与普及[J].麻醉安全与质控,2017,1(2):55-59.

Research progress of non ventilation related strategies for prevention and treatment of postoperative pulmonary complications

Yan Yongjun
Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Anyue County,Sichuan Province 642350

Complications after pulmonary surgery are very common.The postoperative pulmonary complications cost more than other complications,and length of hospital stay was longer,so it is necessary to take corresponding measures to prevent postoperative pulmonary complications.In this study,literature review is given to illustrate the progress of non ventilation related strategies in the prevention and treatment of postoperative pulmonary complications.

Lungs;Complication;Non ventilation;Research progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.6