陶丽霞

全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用探讨

陶丽霞

目的 研究在住院病历质量控制中全面病历质量管理的作用。方法 随机选取600例医院病例，依据是否实施全面质量管理，将其随机分成两组，对比两组住院病历控制质量。结果 实验组病历评分平均值（99．64±5．64）分、病历缺陷指数（2．23±3．25）%、病历整改率90%均优于参照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论 将全面病历质量管理应用于住院病历质量控制中，可以显著改善控制质量。

全面质量管理；住院病历；质量控制；作用

病历是全面记录医疗工作的方式，可以对疾病诊断、治疗、转归全过程等进行具体反映，是充分体现医疗质量的关键部分，同时也是保障医疗安全的重点[1]。随着医疗技术的进步、人们法律意识的提升，以及《侵权责任法》的全面实施，越来越严格要求病案的真实性和规范性。所以，强化医院住院病历质量管理对于提升医院病历质量控制有着重要意义，现对我医学院附属和平医院收治的600份住院病例研究结果进行以下报告[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我医学院附属和平医院2015年3月- 2016年3月收治的600份病例样本作为研究资料，我院总共包括肿瘤内科、血液病科、急诊科、心血管内科、消化内科、神经外科、血液病科等20多个科室，参照组属于未实施全面病历质量管理的300份病例，实验组属于实施全面病历质量管理的300份病例。参照组中女160例，男140例，年龄25～76岁，平均年龄（48.78±4.56）岁；实验组中女150例，男150例，年龄23～77岁，平均年龄（49.98±4.23）岁，两组病例数据年龄、性别等一般资料对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全面质量管理包括以下内容，强化质量管理教育引导工作，提升我院全体医务人员的责任感与意识。依据在岗教育以及岗前培训提升全体医务人员业务技能以及职业道德，让所有医护人员都能够充分感受到“患者至上，质量第一”的服务，并在实际应用中严格贯彻与执行[3-4]。建立质量管理组织，对医护人员进行合理搭配，完善工作机制。建立分级质控组织，院长亲自担任院级质量管理委员的主任，医疗副院长担任病历管理委员的主任，科室主任担任科室质量控制委员的主任。健全规章制度，层层把关，严格规范要求，奖优惩劣。紧密结合关键点质控与全程质控，不仅需要注重实时质控与基础质控，也应该注重核心控制部分，如重点人群、重要病历以及关键环节，建立重点突出、全面强化、全方位的质量控制机制。创新质控方法，推进电子病历工程的应用。对电子病历的使用进行规范，依据数字化形式来提升医院建设的科学程度以及工作效率。定期开展“回头看”工作，对以往经验教训进行总结，保证质量控制的可操作性以及科学性。

1.3 观察指标

病历缺陷整改率可以适当体现医务人员以及临床科室重视控制病历质量的程度，是医务人员在控制病例质量中提出的整改病历缺陷的比例。住院病历缺陷指数可以体现临床科室病历发生质量缺陷的频率，是在抽检病历情况下发现的每份病历缺陷数。病历评分平均值是对临床科室每月住院病例进行平均值计算，最终获得医院全年住院病案评分平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，两组病历评分平均值、病历缺陷指数等采用（均数±标准差）形式表示，采用t检验，两组病历整改率用率表示，采取χ2检验，当P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组病历评分平均值为（99.64±5.64）分、病历缺陷指数（2.23±3.25）%、病历整改率90.00%（270/300）等方面均优于参照组病历评分平均值（89.24±3.25）分、病历缺陷指数（6.24±3.12）%、病历整改率76.67%（230/300），差异具有统计学意义（t1=19.200 0、t2=15.416 6、χ2=27.672 8，P＜0.05）。

3 讨论

在医院临床事物管理中病例管理十分重要，病例可以详细实际记录医疗活动，具备真实性、准确性等优势，此外也具备一定法律效力，是医疗事件辩护以及诉讼过程中的关键法律依据，因此医院管理过程中病例管理不容忽视。临床医院管理工作中病例质量管理始终是研究的热点，依据病例质量管理可以显著提升病例管理以及书写质量[5-6]。病例质量控制的根本目的就是检查常规操作、诊疗规范、医疗规章制度等执行的情况，反馈质量中存在的缺陷，保障医疗安全，提升医疗质量。病例质量控制人性化管理、评价体系、反馈体系、潜在风险等都是关键影响因素，怎样建立高效、合理、科学的病例质量控制来推升医疗安全以及质量是亟待解决的问题。

全面质量管理体系是为达到质量控制目标从制度上、组织上、技术上对管理进行保证，对于实施现代管理科学体系有着重要意义。不管是企、事业单位还是政府机关项目都可以依据这种管理方式来提升服务质量，属于最优化、非常可靠的质量保障机制。实施质量控制体系主要包括以下流程：确定目标、编制制度、实施、实时检查以及评价结果，可以显著提升管理项目的水平。随着社会经济以及医疗技术的全面发展，在医疗卫生中全面质量管理体系越来越广泛应用，例如在地方病普查、医疗器械行业、临床实习、医学院教育中实行全面质量管理。现代医疗研究中病历的作用越来越重要，已经成为医疗质量控制的基础与重心，因此提高病例质量控制的精确化、规范化、科学化就显得尤为重要。在病例管理中引入全面质量管理体系是一种有效提升病历质量的方式，但是因为存在不同评价体系，促使在实际应用中缺少代表性的稳定指标[7-8]。

笔者经此次研究发现，实验组病历评分平均值、病历缺陷指数、病历整改率指标对比参照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，将全面质量管理体系应用在医院病历管理过程中可以有效提升病历管理质量，减少医护人员工作量，提升临床工作效率，降低发生医疗事故的几率，可以在全面质量体系管理过程中展现创新方式的作用与意义，是一种具有广阔前景以及应用价值的改善医院管理水平的措施。

[1] 常玮． 全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果[J]． 中国卫生产业，2015，12（29）：178-180．

[2] 徐正雄，陈瑛，廖晓斌，等． 病历质量管理系统设计实现[J]． 解放军医院管理杂志，2015，22（10）：938-940．

[3] 武芳，伍祥林，刘海霞． PDCA循环在病历质量管理中的应用实例研究[J]． 现代预防医学，2015，42（9）：1636-1639．

[4] 陈华娟，陆瑞光． 病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用[J]． 解放军护理杂志，2013，30（9）：67-68．

[5] 戴文英，於霞，庄丽萍． 四级质控法在护理病历质量管理中的应用[J]． 中国农村卫生事业管理，2008，28（12）：916-917．

[6] 李景波，郭继卫，姬军生，等． 我院病历全面质量管理的构想与实践[J]． 中华医院管理杂志，2008，24（4）：217-219．

[7] 任广青，孙福銮． 病历质量管理中存在的问题及对策[J]． 中国病案，2006，7（11）：18-19．

[8] 贾新，陈翔． 浅谈病历质量管理中的问题及对策[J]． 新疆医学，2009，39（11）：123-125．

The Role of Comprehensive Medical Record Quality Management in the Quality Control of Hospital Medical Records

TAO Lixia Health Information and Management Department, Changzhi Medical College, Changzhi Shanxi 046000, China

Objective To study the role of quality management in the quality control of inpatient medical records. Methods 600 cases of hospital were randomly selected.Based on the implementation of total quality management, they were randomly divided into two groups, comparison of two groups of inpatient medical records quality control. Results The average score of the experimental group (99.64±5.64), the medical record defect index (2.23±3.25)%, and the medical record rectification rate 90% were better than the reference group, the difference was statistically signifcant (P ＜ 0.05). Conclusion The comprehensive quality management of medical records is applied to the quality control of inpatient medical records, which can signifcantly improve the control quality.

comprehensive quality management; hospital medical record; the control of quality; function

R197．3

A

1674-9316（2017）02-0019-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．013

长治医学院卫生信息与管理系，山西 长治 046000