周 欢，张军平

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

【临床基础】

“血-脉-心-神”共调理念在冠心病治疗中的阐释

周 欢1，张军平2△

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

冠心病是一种多因性、复杂性疾病，单靶点的治疗虽能够在一定程度上改善某些替代指标，如狭窄的解除、斑块的稳定及脂质水平的降低等，但始终存在着指标改善与临床缺血症状及终点心血管事件风险不同步的矛盾。究其原因，在于对疾病认识和治疗观的割裂现象，常常陷入“重结构、轻功能”“重形病，轻神变”的误区，把冠心病看成简单的“血管-血液”病变，而忽略了“血-脉”“心-神”“神-脉”间的复杂关系，故笔者拟从“血-脉-心-神”共病共调的整体观认识来阐释中医药治疗冠心病可能起效的机制。 关键词： 血-脉-心-神；冠心病；血脉；心神

冠心病是临床常见病、多发病，尽管现代医学对其发病机制的研究日趋深入，治疗手段也日益丰富和具有针对性，但仍然存在许多无法解释的问题和治疗的盲区。就目前现代医学针对冠心病认识和治疗上的瓶颈，探讨中医药的优势和可能的起效靶点，拟构建“血-脉-心-神”共调理念来防治冠心病。

1 冠心病治疗之窘

冠心病是以冠脉壁脂质沉积形成粥样斑块致管腔狭窄、血流受阻的缺血性心脏病，可表现为心绞痛、心肌梗死甚至猝死。过去几十年临床医家普遍认为，阻塞性冠脉狭窄是导致心肌缺血的主要机制，将“狭窄”等同于“缺血”。然随着介入诊断和治疗技术的广泛开展，发现冠脉狭窄与心肌缺血并非完全对应关系，部分患者心绞痛症状很重，造影却显示病变轻微，还有部分患者造影提示多支病变甚至慢性闭塞却无心肌缺血证据。而针对解剖学狭窄进行的血运重建术也未能从根本上阻断动脉粥样硬化疾病的进程和治愈心肌缺血。

确切地说，心外膜大血管再通与心肌有效的血流灌注还存在一定距离，真正决定心肌灌注的是微血管功能状态，即无复流、慢血流现象，使得1/3的患者在PCI术后仍存在心绞痛症状，尽管造影提示罪犯狭窄已解除[1]；手术相关的机械损伤、神经-内分泌网络的激活还可能加速最初的非罪犯病变进展为罪犯病变，对疾病预后产生不利影响[2]。

鉴于此，心脏学家们意识到针对“缺血”的治疗远比针对“狭窄”的治疗更有意义，即使在狭窄不变的情况下，也可能通过药物改善血液特性、促进侧枝循环发育、维护内皮功能等达到改善心肌缺血和稳定斑块的作用，于是心血管领域呼吁了一场新的哥白尼革命，倡导多元发病机制的“心肌细胞中心说”，以心肌细胞为太阳，以严重冠脉狭窄、炎症、血小板聚集和凝血、内皮功能障碍、血管痉挛和微血管功能异常为6大行星[3]。从某种意义上来说，弱化了冠脉狭窄在导致心肌缺血中的作用，为中医药治疗慢性稳定性心绞痛提供了一个发展契机。

2 中医药有效之思

诚然，中医药疗效的优势不在“狭窄”问题上，对于狭窄直接相关的大面积心肌缺血，恰当的介入治疗可以及时、有效地开通堵塞血管，恢复血流灌注，甚至可达到冠脉血流动力学的临床痊愈。在这个层面上，中医药显然处于劣势，它不可能在短期内解除或大幅度减轻罪犯血管的狭窄。但是在不改变狭窄的情况下，诸多中医药治疗的患者在数年内可能并不发生急性冠脉事件，心绞痛症状和生活质量还能得到改善；还有部分成功PCI术后，罪犯狭窄虽解除但仍存在反复心绞痛症状的患者，也可通过中医药干预达到症状的缓解。于是我们不禁要思考，中医药究竟起效何处？笔者通过临床实践和文献回顾，初步认为可能与以下机制有关：一是改善血液的易损性，通过干预凝血/纤溶失衡、脂质沉积等促进血液流变学健康态的恢复，高效发挥“血主濡之”功能[4-5]；二是促进缺血区血管新生，实现缺血冠脉的自我搭桥，通过发育良好的侧支循环代偿性增加心肌血流灌注[6-8]；三是增加心肌细胞的缺氧耐受，维持心肌能量代谢，促进其在缺氧条件下的自存活[9-11]；四是疏泄情志，调畅气机，形神兼顾，双心同治。运用中医药多靶点优势在血、脉、心、神等多个环节多管齐下，共奏养血生脉、利脉行血、养心育心、安和五脏之效。

3 “血-脉-心-神”整体干预冠心病理念的提出

总体来讲，动脉粥样硬化是一种与增龄、衰老相关的退行性病变，其特征是血管在人体的生命过程中因受到反复血液冲刷以及各种代谢产物、神经内分泌因子的刺激而发生的一系列诸如内皮功能障碍、平滑肌增殖、胶原重构在内的病生理过程。从中医角度而言，它是人体先天之禀赋渐衰、后天之养分不足或偏颇而致的关乎“血-脉-心-神”功能障碍的系统性疾病。先后天之养心、育心功能减退，心失所养；心虚则血脉无主，无气推动而血液凝涩，化生无权而血少脉稀，且凝涩之血终成有形之瘀，一则阻脉道更碍血行，二则因瘀血久留而生新无望。如此，已虚之心体因濡养不及、后援不足而愈虚，血脉的化生和代谢稳态进一步紊乱和失序形成恶性循环；同时心藏神，神魂依附于气血，“血脉和利，精神乃居”，反之气血失和，神无所附，则焦虑、抑郁叠生，双心共病，而诸情志之病又通过影响气机升降而扰乱血行、波及心体，故“血-脉-心-神”轴是生理上相互联系、病理上相互影响的一个整体，不应该单纯机械地以某一方面作为治疗的惟一靶点，而是在理解该轴共生共变的基础上，把它作为整体的治疗单元，集和调血脉、养心育心、调神定志为一体，系统论治。

3.1 血-脉-心-神的内在生理联系

血液循脉周流全身，内养五脏六腑，外濡四肢百骸，为人身之精华。脉为血府，能裹血、舍血，亦为奇恒之腑主气化，以行血并主导血之清浊更替和组织弥散。血随脉才得以联络脏腑百骸，无所不贯，发挥濡养功能，故有“脉道以通，血气乃行”，血之行止与顺逆皆由脉气所帅。又血脉同为心所主，其生根源于心，其用更赖于心气推动，心脏有序、有效的搏动是保证血脉运行不息、如环无端的根本，五脏六腑通过各级络脉与心相连，感知心的指令。同时脉为心之合，其不仅是传递信息的使道，作为奇恒之腑之一，更能通过自身特异性气化影响不同脏腑的血行状态。故心为“五脏六腑之大主”，为“君主之官”，而脉分属各级，既被动接受心之指令，亦具有一定的自主性，以达到与所属脏腑独特病生理特征的匹配，尔后形成共振反馈于心。故可言心与脉共主行血，心、脉、血组成一个循环于周身的独立密闭系统，一病则俱病[12]。

关于神的问题，历代医家存在争议，有 “心主神明”“脑主神明”及 “心脑共主神明”之说[13]。纵然随着现代病生理学的日益发展，人们对脑-靶腺-激素系统调控脏腑功能和精神情志的认识愈发深刻，但脑的功能必以心主血脉为基础，血脉和利，脑内玄府才能开阖有度，元神得以安养。邓铁涛在《心主神明论的科学性》中明言：“心脏不仅有泵血的机械作用，它一定还有能作用于大脑的分泌物”[14]，这也许就是我们所常提的“心激素”或者心电磁场的作用。总之，它提示心脑间亦存在神经-内分泌网络联系，这从心脏移植术后性格改变及人工心脏植入后虽可正常泵血但却接连出现脑、肾等多脏衰竭中得到佐证[15]。故可言神之常以“血-脉-心”功能正常为根本，而神之变常以脑为中介，通过中枢系统的神经-体液调节复作用于相应的效应器如心、脉等，以调控其机械活动、电活动等，从而表现出不断变化的心、脉搏动节律。故神以心为体，以脑为用，血、脉、心、神是一个紧密联系的整体，一变则全局皆变。

3.2 血-脉-心-神整体干预的具体体现

3.2.1 血脉同治 动脉粥样硬化的发病基础是血脉病变，或血病及脉，或脉病及血，血脉共病，终致心之体用受限。年过五旬脾肾渐衰，加之平素饮食失节，劳逸失度，痰浊内阻，壅遏气血，血液循行规律改变，或血行滞缓，或局部凝聚。滞缓之血终因津少无力载舟而愈聚愈紧，凝聚之血则因日久发酵化热成毒，而为积为痈，此血病及脉之谓，体现了血瘀日渐、瘀毒从化、络损脉塞的病理演变。又《血证论》有云：“旧血不去，则新血断然不生。”瘀血留存会阻碍血、脉化生，新血不生则旧血难去，新脉不生则代偿无望；脉为血府，血少脉稀亦是瘀血及脉的重要体现。自然衰老或情志过激，导致脉之气化异常，脉管舒缩无序亦可致血液凝涩、濡养失职，此脉病及血也。然血、脉相将随行，常相互影响，而成血脉共病，诚如《素问·调经论》所言: “病在脉，调之血；病在血，调之络”，血和则经脉流行。

过去几十年，我们治疗冠心病主要着眼于 “斑块”和“狭窄”，虽说从单纯关注管腔狭窄拓展到斑块组分是一个质的飞跃，但它仍然具有片面性，因为其关注点始终只是现代医学所指的血管壁，忽略了中医“血”和“脉”功能层次的异常对心之体用的关键作用。斑块的产生、管腔的狭窄抑或是某个时期的某些易损斑块，都不能直接与心血管事件的发生构成因果关系。斑块产生和一定程度的狭窄是伴随衰老的普遍现象，且斑块的表型始终处于动态变化中，不断重复着微小的破裂-愈合过程和易损-稳定-易损的环式演变[16-17]。所以，需要我们付诸努力的不是处于动态变化中的斑块本身，而是寻求导致这些变化的周遭环境。

血主濡养、充脉、舍神；脉为奇恒之腑，有气化之能，可主动调节血液的运行、输布和清浊改变；然脉亦需血养，这是保证其气化功能正常和作为神机、气血使道的基础。“血注之于脉，充则实，少则涩，生旺则诸经恃其长养，衰竭则百脉由此空虚”。血虚或血滞则脉体失养、舒缩无序，更助凝涩之势。又“脉为心体，血为心用”，血脉瘀滞则心体失濡，心用衰减。心虚血脉无主、鼓动无力，进一步扩大血脉功能障碍的不利影响，形成恶性循环。故治疗上应树立全局观念，以恢复脉之气化、血之濡养功能为目标，血脉同治，各司其职。

3.2.2 心脑(神)同治 “心神同病、同治”是近年备受关注的理论，体现了中医“治重神气，形神合一，以人为本”的思想，也顺应了目前所广泛推崇的双重健康理念。形病及神的例子不胜枚举，然心病及神具有更可靠的理论基础。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问·六节藏象论》亦云：“心者，生之本，神之变也。”心所藏之神不仅包括广义之神，即人体一切生命活动及外在表现，也包括狭义之神，即人的思维意识活动。神虽无形但必以血脉为基础，君火通明、血脉和利则五脏得秉而各司其职，此为广义之“神”的表现形式。反之，“主不明则十二官危”，诸脏为之不平，故心为五脏六腑之大主，统摄一身且无可厚非。心通过泵血及体液调节对脑发出指令，脑通过信息整合及传出反作用于各级脏腑，并表现出一定的思维意识活动。如果把“心”比作中央决策中心，那么“脑”就是总指挥部，负责执行命令和意见反馈，在此过程中，心-脉-血既作为上级指挥者，也是效应接受者，故心脑(神)也是统一的整体，一变则俱变。

心伤神易损得之于四方面，一即心脑血管病变基础相同，实同源而异位；二因心为君主，心脉功能异常则诸脏不宁，脑为奇恒之腑之一，亦不例外；三源于心脉病变致激素、细胞因子等可溶性物质通过血脑屏障作用于脑，导致其功能异常而出现神志、性格改变[15]。从临床上心血管病患者抑郁高发现象中可窥见一斑[18]，心伤神损具有其内在的生物学基础。

神伤亦致心易损，长期忧思气结或暴怒气逆、脉神无主、气化失司则血行无序，濡养失职，血脉运行以气为本，以通为顺。然气机的高度有序不是被动过程，而是统一接受高级指挥中心特异性指令而发生的带有一定主动性和脏腑针对性的动作，具体表现就是五神主五脏，而统归于心脑(神)。有学者通过量化的情绪图片系统验证了情志-气机-脑功能轴与精神性疾病的关系[19]。借鉴过来，可以用情志-气机-脑(神)-心、脉来阐释神伤心损的机理，情志异常以脑(神)为中介反作用于心、脉，神无所倚、气化失司则节律紊乱。而关于抑郁成倍增加新发心血管病风险和导致已有病变不良预后的特征已得到广泛的临床验证[20-21]。故心脑(神)亦为相互关联、协同作用的整体，心脑同治，双心并调，神形兼顾才是适应其发病模式的正治之法，且关注“神”的治疗往往是提高疗效的关键。

4 结语

冠状动脉粥样硬化性心脏病是由“血-脉”病变非线性演变为“心-神”病变的共病整体。单纯以“脉”道狭窄的改变作为治疗切入点和疗效评价标准已越来越受到质疑和诟病。跳出斑块、狭窄的苑囿，我们发现可以从改善血液易损性、治疗性血管新生、增加心肌缺氧耐受等多角度入手，并兼顾生物-心理医学模式下的形神合一、双心同治，力达活血生血、通脉养脉而助心之体用、调神之常变；养心育心以助神之守位，促血脉循其常道。如此，则“血-脉-心-神”一体共为疾病单元协同起效，关联发病。

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Concept of Co-regulating of Blood-vessel-heart-Shen in the Treatment of Coronary Heart Disease

ZHOU Huan1,ZHANG Jun-pin2△

(1．TianjinUniversityofTCM，Tianjin300193，China; 2．FirstTeachingHospitalofTianjinUniversityofTCM，Tianjin300193，China)

Coronary heart disease (CHD) is a kind of multifactorial disease, single target treatment can improve some alternative indicators such as stenosis elimination, plaque stabilization and lipid lowering,but there used to be contradiction between the target improvement and ischemic symptoms or the risk of cardiovascular events. The reason lies on the split phenomenon, both in pathogenesis and in treatment,always getting trapped in “Paying attention to the structure while ignoring the function”“focusing on body complaint while underestimating the spirits discomfort”. Namely,putting the coronary heart disease simply as “blood vessels-blood”lesion,but overlooking the complicated dependence of “blood-pulse”“heart-spirit”“spirit-pulse”.So this essay would to interpretate the effective mechanism of traditional Chinese medicine from the cognition of co-regulating the “blood-pulse-heart-spirit” for CHD treatment.

Blood-pulse-heart-spirit; Coronary heart disease; Blood-pulse; Heart-spirit

国家自然科学基金资助项目(81473634)-从滋养血管成熟化探讨四妙勇安汤稳定动脉粥样硬化斑块的机制；国家中医药管理局项目(国医大师阮士怡名医传承工作室)

周 欢，女，湖北孝感人，在读博士,从事中医药防治动脉粥样硬化的临床与研究。

△通讯作者：张军平，男，甘肃平凉人，教授，博士后，博士研究生导师， 从事中医药防治心脑血管疾病的临床与研究，E-mail：zjtcm@163.com。

R541.4

A

1006-3250(2017)05-0651-03

2016-09-11