冯学武，郭腾飞

(甘肃中医药大学，兰州 730000)

【理论探讨】

《千金要方》所载温胆汤有关问题探讨

冯学武，郭腾飞△

(甘肃中医药大学，兰州 730000)

温胆汤自从创制以来衍化出众多变方，临床所治疾病极为广泛，然万变不离其宗，无论后世如何加减化裁其核心药物未有明显变化，因此所治疾病的基本病机始终如一。笔者以《千金要方》相关条文为线索，结合《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》《脉经》有关理论，通过探讨脉、症两个方面的一些疑问，最终得出温胆汤所治疾病的基本病机为痰气交阻，气逆于上，寒热错杂，寒虚热非实。

胆寒；虚烦；下气；气机升降

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧垣所撰《集验方》，靖康(公元1126年)后其书遂佚。因孙思邈所处年代距南北朝较近，又宋嘉佑年间(元1056～1063年)高保衡等曾据还未佚亡的《集验方》校《千金要方》[1]，因此《千金要方》所载温胆汤可信度较高。《千金要方·胆虚实》云：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此温胆汤。”方中生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二两，炙甘草一两。《外台秘要·虚劳》所载温胆汤组成《千金要方》，其标明方剂源于《集验方》，并云“出第五卷中”。因《备急千金要方》与《外台秘要》成书年代相近，故有关温胆汤的条文可据两书参证。

1 温胆汤相关脉象辨析

“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，此条文在《千金要方》与《外台秘要》中均载，故可推测为《集验方》原书中条文。

关于胆寒，《千金要方·胆虚实》中记载：“左手关上脉阳虚者，足少阳经也。病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精，名曰胆虚寒也。”此条文亦见于《脉经·平人迎神门气口前后脉》中。条文中“左手关上脉阳虚者”，若解释为左手关上脉象体现阳气虚弱，与后文“名曰胆虚寒”恰好对应。但令人疑惑的是，在《脉经》与《千金要方·肝虚实》中还载有“左手关上脉阴实者，足厥阴经也……名曰肝实热也”，为何左手关上脉阴实者却名曰肝实热，按上述推理当为肝实寒，再看后面症状阐述及用方可确定为肝实热。在此有一疑问，左手关上脉是如何确定病在足厥阴还是足少阳；阳虚、阴实具体指什么，是如何通过脉象判断的，笔者查阅有关文献未找到明确答案。

笔者根据《脉经》原文试做如下解：《脉经·辨脉阴阳大法》载：“凡脉大为阳，数为阳，浮为阳，动为阳，长为阳，滑为阳；沉为阴，涩为阴，弱为阴，弦为阴，短为阴，微为阴……得阳属腑，得阴属脏。”又《难经·四十八难》与《脉经·平虚实》中载：“脉之虚实者，脉来软者为虚，牢者为实。”可知如果在关部见阳脉，譬如大、数、浮、动、长、滑脉，则候足少阳胆腑。《脉经·辨脉阴阳大法》又载：“浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚；沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚，是阴阳虚实之意也。”此句可分析出浮取力度弱(即浮之损小)是阳虚，又“迟即生寒”，因此“左手关上脉阳虚者”可解为左手关上脉浮迟而软(力度弱)者。可见《脉经》有一种诊脉法以浮沉为2组代表脉象辨属阴属阳，“阳”为浮取，用力轻浅，“阴”为沉取，用力较重[2]。再据“得阳属腑，得阴属脏”来确定是脏病或腑病，以力度强弱辨阴阳属虚属实。“数即有热”，如此则“左手关上脉阴实者，足厥阴经也……名曰肝实热”，可解为左手关上脉沉数有力(亦可为弦数有力，因弦脉亦为阴脉代表脏，且弦为肝之本脉)。《中藏经·脉要论》载：“假令数在左手，得之浮者，热入小肠，得之沉者，热入于心”，亦佐证了上述分析。

2 温胆汤组方用药探析

在《千金要方·胆虚实》又载：“千里流水汤，治虚烦不得眠方”都是虚烦不得眠，为何用方不同，需要注意温胆汤所治虚烦不得眠为大病后。大病后人体气血阴阳发生了怎样的变化导致虚烦不得眠，需从温胆汤的药物分析。温胆汤6味药物中除甘草作为和药，其余5味药有4味从升降浮沉理论来讲是属降的。《神农本草经》载：“半夏……下气……头眩胸胀，咳逆”，“陈皮，主胸中瘕热，逆气……下气”，《名医别录》载：“枳实……逆气”，“生姜，主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气”。

对于温胆汤方名释义，目前主流的观点是：温胆汤是温化胆经胆腑之痰邪，因为方中有小半夏汤组合，并以《金匮要略》中“病痰饮者当以温药和之”作为见解依据，笔者认同此观点。但同时认为小半夏汤在此不仅是温化痰饮，小半夏汤在《金匮要略》中分别见于“痰饮”“黄疸”“呕吐哕”3篇，3篇中共有症状就是呕吐、呃逆，因此小半夏汤还有一个作用就是降逆。《金匮要略·下利病脉证呕吐哕》又载有“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。橘皮四两，生姜半斤。”可见橘皮、生姜降逆止呕，符合《神农本草经》的功用描述。笔者认为，生姜在此还有温里散寒发汗之意，微汗可和营卫，以使营卫运行正常。如《灵枢·营卫生会》所言：“营卫之行不失其常，故昼精而夜暝。”《灵枢·邪客》在半夏秫米汤服法后载“覆杯则卧，汗出则已矣”亦有此意。至于枳实，通过橘枳姜汤、承气汤、枳实薤白桂枝汤分析，其在《金匮要略》中的用法不外乎降胸中或腹中之逆气、浊气。

温胆汤中6味药除甘草外4味药主降，因此笔者认为有气机升降失常，尤其是以气逆为主的病机存在于温胆汤所治中。如《灵枢·四时气》所言：“邪在胆，逆在胃。”根据黄元御的“一气周流理论”，胃气本降，且胃为降之枢，肺胃降则诸气皆降，故温胆汤所用之药如上所论证，皆为理降肺胃之品。《黄帝内经》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，因此气的升降出入出现乖乱、异常是所有疾病的总病机，温胆汤所治亦是如此。《灵枢·邪客》在论及治失眠鼻祖方半夏秫米汤时，载到“以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也”，气机无非升降出入，因此升降调、出入顺则壅塞除，经络通、气血运行各得其道，阴阳自和，和则交感生，寤寐不失其序。

少阳为一阳初生，温和之气，初生之阳其气微弱，大病最易损及而生虚寒；少阳甲木之气降，大病之时之后多伤气机，病邪伤及少阳胆经胆腑，少阳胆气不降而逆行。根据《素问·天元纪大论》说“少阳之上，相火主之”，《素问· 六微旨大论》说“少阳之上，火气治之”。据此可知，少阳本气为相火之气，即后世认为的少阳之中寄相火。《素问·至真要大论》又载：“少阳太阴从本”，少阳相火，本火而标阳，标本同气，所以病入少阳，邪从本化，易出现火热之候[3]。根据黄元御《四圣心源》中理论，相火本自下行，皆因甲木之降，甲木受邪逆于上，相火随之，则生上热，火气类心，且足少阳之经别贯心，故热扰于心而生烦。如前所述，大病后少阳温和之气弱，其逆所生火气也微，故不用《金匮要略》之栀子豉汤泻火而除烦，而用竹茹清热以除烦。

3 温胆汤相关症状解析

结合上述分析，《千金要方·胆虚实》所载“左手关上脉阳虚者，足少阳经也。病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精，名曰胆虚寒也”中描述的症状不难理解。“眩”者少阳之病症，《伤寒论》曰：“少阳之为病……目眩也”；“厥”者因有气逆病机；“痿，躄不能起”亦有关少阳。《灵枢· 经脉》载：“足少阳之别……虚则痿躄，坐不能起”；“足趾不能摇者”因足少阳经络循行于足趾；“僵仆”者因《灵枢· 根结》载：“少阳为枢……枢折即骨繇而不安于地。”甲木不降，相火不潜，妄动于上，相火不潜于下，肾水失温，脾土不暖，一派虚寒之象。 “阴阳之要，阳密乃固”，脾肾虚寒，阳不固阴，阴精走泄，故“失精”；肾精不足，所化肝之清血亦少，血虚不能濡目，故视物“”而不清。

4 温胆汤对应病机及用治之法

综上所推证，温胆汤所治病机为痰气交阻，气逆于上，寒热错杂，寒虚热非实，此寒此热是因少阳虚而有邪引起气机失常所致。其用治之法为化痰邪、降逆气、清烦热，以使壅塞除、经络通、气机升降得常，中气立而得运，寒热自平，其余诸症纷解。为何虚寒不温补？因为气机得常，甲木得降，相火随之以位，自得温煦，若不降逆气以理气机使水火之道路通，见之虚寒便给温补，则虚寒之减也微，虚烦增之更盛。

[1] 翟双庆，钟剑，贺琳，等.温胆汤源流考[J].中国中医基础医学杂志，1997，5：15-16.

[2] 张丽，孙冰，殷晓轩，等.王叔和《脉经》阴阳脉法初探[J].中华中医药杂志，2015，7：2310-2312.

[3] 张磊，吴修符，郭伟星.六经标本中气理论浅析[J].广州中医药大学学报，2010，5：531-534.

冯学武(1990-)，男，甘肃白银人，医学硕士，从事中医药防治内科疾病的临床与研究。

△通讯作者：郭腾飞(1989-)，男，河南许昌人，医学硕士，Tel:15769346703，E-mail：873721475@qq.com。

R289.5

A

1006-3250(2017)05-0600-02

2016-10-04