付 淼

（辽宁省阜新市阜新蒙古族自治县疾病预防控制中心，辽宁 阜新 123100）

某铜业有限公司一起急性硫化氢中毒重大事故的调查报告

付 淼

（辽宁省阜新市阜新蒙古族自治县疾病预防控制中心，辽宁 阜新 123100）

2006年9月，某铜业有限公司制酸车间硫化钠除砷工艺处理污水系统反应罐的负压管路发生故障，导致硫化氢液体泄露，造成7例中毒，1例死亡的急性有害气体中毒事故。经疾控中心的职业卫生专业人员的现场卫生学调查及医院临床资料证实为硫化氢中毒。分析事故发生的原因主要是公司领导和职工的防护意识差，安全观念淡薄，生产操作规程和管理制度不完善，在不采取任何防护的情况下进行操作和抢救，致使发生中毒事故。因此为避免类似事故再次发生提出建议，希冀能对企业与个人在预防硫化氢中毒事件上有所帮助。

硫化氢；中毒事故；调查

2006年9月，某铜业有限公司制酸车间污水处理站发生一起急性硫化氢中毒事故，中毒7人，其中死亡1人，现将调查结果报道如下。

1 中毒经过

2006年9月6日16时许，该公司制酸车间污水处理站污水处理设备出现故障，公司随即派车间主任陈某和2名维修工进行维修。维修好后，2名维修工离开，由陈某开车调试，调试过程中陈某发生中毒昏倒在现场。约几分钟后公司总工吴某发现将设备关闭，立即下楼呼救，吴某在下楼途中昏倒，工人开始抢救。16时40分将陈某、吴某送往当地县人民医院，到医院检查陈某已死亡，18时吴某被转送市人民医院治疗，参加抢救的5名工人也相继出现中毒症状入院接受治疗。据调查，工人在操作和抢救过程中没有佩戴任何防护设备和用品，现事态已得到控制。

2 现场卫生学调查

9月6日20时，疾控中心组织专业技术人员立即赴中毒事发现场展开调查。本次中毒发生在污水处理站，当时正处于新的污水处理工艺试生产调试阶段，该工艺为硫化钠法去除砷污水处理工艺，在国内同类企业已运行十多年，公司于2006年4月决定引进“硫化钠除砷污水处理工艺”项目代替原有的“石灰乳、亚铁一次终合报弃”污水处理工艺，经购置设备、安装、调试等阶段，试生产阶段该项目由于部分原因一直无法正常运行，至今仍处于调试期。事发当日该公司已停产，但车间空气中仍存有硫化氢气味，现场检测此时空气当中H2S的浓度为60 mg/m3，是国家卫生标准的6倍（国家标准为10 mg/m3）。

3 临床资料

6例患者均为男性，年龄为23～45岁。主要症状头晕、头痛、胸闷、气短、乏力、恶心，四肢无力。入院后进行了三大常规、肝肾功能、胸部X线正、侧位片、头颅CT检查。目前三例患者较重，其他患者相对稳定。治疗：①及时吸氧，重度患者有条件的情况下给予高压氧；②保持安静、卧床休息，保持呼吸道通畅，注意病情变化；③积极对症、支持疗法；④给予脱水剂，积极防治脑水肿和肺水肿，早期、足量、短程使用肾上腺皮质激素，如地塞米松。根据《职业性急性硫化氢中毒诊断标准》（GBZ 31-2002），结合6例患者短时间接触大量硫化氢的职业接触史、临床症状、体征及实验室检查和现场卫生学调查情况，以及同工种人员群体发病，符合急性硫化氢职业中毒的表现，诊断3例为急性硫化氢重度中毒，3例为急性硫化氢轻度中毒。对症治疗后于2006年11月5日之前相继痊愈出院。

4 讨 论

硫化氢属于一种无机化合物，一般情况下呈现无色特点，能溶于水，是一种依然的酸性气体，在其浓度较低时存在一种臭鸡蛋等恶臭气味，当其浓度上升至一定的高度时反而没有了气味；另外，硫化氢气体也属于一种剧毒性气体，在吸入人体之后能够同机体呼吸链中的细胞色素氧化酶进行结合，从而对机体细胞呼吸酶的活力产生了一种强烈的抑制作用，影响酶活性，直接降低了机体脑和肝脏中的三磷酸腺苷酶的活力，最终导致细胞缺氧而诱发机体的窒息。当硫化氢气体的吸入浓度达到900 mg/m3时，可对机体的主动脉体和颈动脉窦的化学感受器产生一种强烈的刺激，反射性的导致机体呼吸的停止，最终导致机体休克死亡；另外，也能够直接导致机体出现呼吸麻痹，进而出现一种“电击样”死亡。目前在临床对于硫化氢中毒事件尚未存在有效地解救药物和治疗方法，在我国针对硫化氢中毒病例所采取的治疗方法主要为支持疗法和对症抢救方法，也取得了一种满意的效果。通过对所发生的这次硫化氢中毒事故的调查和分析，得出其发生的主要原因就在于以下几点：①公司领导和一线操作员工不具备一种较强的安全防护意识，而且安全观念淡薄；②公司的生产操作流程及各项安全管理制度也存在很大的缺陷，有待完善；③在具体的工作过程中，虽然公司为员工都配置了相应的防毒面具，但是很多工人都怕麻烦拒绝佩戴而直接进入现场进行操作，对此，公司方面也未实施一种强制性的措施，而且安全监督方面的工作做得也不到位；④生产过程中，所采取的加料方法为直接加料或自动封闭加料的方法，由人工直接向敞口的釜口进行加料操作，由此在生产过程中所产生的硫化氢气体也就很容易被员工吸入体内；⑤公司缺乏相应的职业卫生医护人员，而且在生产车间也没有进行相应抢救药品的配备，因此对于发生硫化氢中毒的员工也不能及时的进行现场抢救，最终延误了最佳的抢救时机导致中毒人员的死亡。

根据死者的中毒过程和6例入院患者的症状和体征及实验室检查并结合现场卫生学调查，确认这起事故是急性重度硫化氢中毒。因此，为更好的避免此类安全事故的再次发生，对于公司而言，第一步就需要加强相应的职业卫生安全规章制度及操作流程的制定和完善，加强对职工的职业卫生安全教育，定期开展以中毒防护与急救知识为主的知识培训，提高员工的自我防护意识，自觉遵守各项规章制度和操作规程。公司领导对于安全生产也要给予足够的重视；增添必要的防护设备和应急救援设施，对有中毒危害的作业场所安装自动报警装置。加大安全检查力度，及时纠正违规行为，清除事故隐患，进一步改善工艺流程，严格控制跑、冒、滴和漏现象。以预防和控制职业病危害事故的发生，切实保障劳动者的身体健康与生命安全。

R135.1+4

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1671-8194（2017）13-0285-01