雷 枭，黄九龄

(川北医学院附属医院中医科，四川 南充 637000)

【临证验案】

黄九龄治疗疑难杂病经验总结❋

雷 枭，黄九龄△

(川北医学院附属医院中医科，四川 南充 637000)

通过分析儿童肝脓肿术后持续高热案、顽固恶风多汗案、麻醉意外神昏案巧治多寐案，反映了黄九龄主任医师治疗疑难杂病倡导经典的指引作用，善于明辨寒热，精于平调气机；把握主证，切中核心病机，用药精简；构思巧妙，异病同治。

疑难杂病；经验总结；黄九龄

黄九龄主任医师是首届四川省名中医，四川省中医药管理局学术技术带头人，从医从教40年，学验俱丰，医术精湛，屡起沉疴，现将其治疗疑难杂病的经验总结如下。

1 儿童肝脓肿术后持续高热案

案1：某男，10岁，因肝脓肿于1985年7月在我院普外科行手术治疗，术后2周仍高热不退，伤口不愈。多次请感染科会诊，经抗生素治疗及对症处理毫无寸效，主管医生束手无策，试请中医科会诊。黄九龄发现患者大肉消脱，面色无华，语声低弱，发热(38.5 ℃)，乏力神疲，昏昏欲睡，畏寒肢冷，厚衣重裹，右上腹伤口处渗出大量淡黄色清稀液体，无臭，每天需换纱布10余次，食欲不振，舌红苔薄白，脉沉细。四诊合参辨证属真寒假热、少阴虚寒、真阳欲竭，治宜温补真阳、回阳救逆，以四逆汤治之。附片(先煎1 h以上，以不麻口为度)、黄芪各30 g，干姜、柴胡各10 g，炙甘草15 g，黄芩6 g。3剂每日1剂，每次100 ml，每日3次。主方中四逆汤回阳救逆，黄芪益气扶正，柴胡、黄芩疏利肝胆。3剂后患者体温逐渐下降，7剂后体温恢复正常，又经月余中医调理伤口愈合，食欲体质量增加而痊愈出院。

按：发热是临床常见疾病，外感发热易治、内伤发热难疗，尤其是本例10岁肝脓肿术后患儿长期高热不退，西医已黔驴技穷，中医治疗亦非常棘手。因患儿是肝脓肿术后，中医和西医一样很容易想到这是感染和炎症导致的发热，多使用解表清热的方药治疗。黄九龄认为，作为一个现代中医懂得常见的西医知识很有必要，但不能以西医的思维来处方用药，而要始终坚持辨证施治，尤其要重视经典的指引，才能明辨寒热、应手而效。《伤寒论》第11条：“病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”；第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；第92条：“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。” 开腹手术必定损耗气血，加之大剂量长时间使用寒凉之性的抗生素戕伐阳气，已成真寒假热、少阴阳虚之危候。一线真阳游离于外、奋起一搏，故可暂时发热。此时若不回阳救逆，反而见热退热使用寒凉之品必阴阳离决。很多疑难杂病都有真寒假热或真热假寒症状，这就要求我们仔细推敲，从疾病的表象中寻找真象。

2 顽固恶风多汗案

案2：某男，56岁，因“多汗3年”于2011年9月就诊，患者多汗恶风，每天用毛巾10条以上。因为恶风，虽盛夏酷暑但惧怕风扇、畏惧空调，开车、开会时只能摇下车窗或打开门窗，令其司机和下属苦不堪言。3年来患者辗转成都、上海、北京多家国内知名医院进行中西医治疗，西医各项检查化验无异常，建议看中医。从患者以往处方可以看出，多以桂枝汤、肾气丸、龙胆泻肝汤、二陈汤等加减，并大剂量使用龙骨、牡蛎、浮小麦、麻黄根等敛汗之品，少则10来味，多则20多味，服药无数寸功未显。症见形体肥胖，面色白光白，自汗恶风，汗出清稀无臭，无口干口苦，无腰膝酸软，食欲可，二便正常，睡眠好，舌淡红，苔薄白，脉弱。辨证属表阳不固、营卫失调，治宜调和营卫、温阳固表，以桂枝加附子汤加味：桂枝、白芍、生姜各15 g，炙甘草12 g，大枣、附片(先煎30 min)、黄芪各30 g。3剂水煎服，每日1剂，200 ml/次，每日3次。1剂后患者汗出减少，3剂后汗出痊愈，继以肾气丸加减调理月余，吹风扇、吹空调已能耐受，到三亚旅游时亦能下海洗澡，随访5年未见复发。

按：汗证在临床上是常见疾病，但如本例患者汗出恶风严重、久治不愈者少见。前医所用方药味繁多且面面俱到而不能取效，以未能切中关键病机、用药分散也。《孙子兵法·行军》云：“兵非贵益多也，惟无武进，足以并力料敌取人而已。[1]”中医用药如用兵，药贵精专。《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”疑难杂病虽症状繁杂，但仔细推敲总能发现其核心病机。根据核心病机用药不必面面俱到，虽药味精简，常能以简驭繁，直捣黄龙。黄九龄认为经方药味精炼，历经千年仍长盛不衰、救人无数，治疗疑难杂病尤其如此。临床治疗疑难杂症处方大多精简，虽然药味不多，但君药量大，如补阳还五汤的黄芪可用至400 g以上，指迷茯苓丸中的半夏可用至60 g以上,四逆汤中的附片可用至200 g以上。这些大剂量是逐渐加大，并不是一开始就贸然用到最大量，附片、半夏一定要先煎1 h以上且不麻口，以保证用药安全。

3 麻醉意外神昏案

案3：某女，36岁，1999年9月因手术时麻醉意外，经抢救后性命保住，但昏睡不醒成为植物人。在我院ICU经西医治疗6个月后仍未苏醒，其间多次组织院内外专家会诊，西医治疗方法均无效。会诊时黄九龄认真查看了病人，并详细询问了家属和护理人员。患者面色无华，四肢软瘫，无咳嗽咯痰，无烦躁汗出，脉细弱，舌未查及。辨证属中期亏虚、升降失司，治宜补中益气、升清降浊，以补中益气汤加味：人参、黄芪各30 g，炒白术20 g，当归、陈皮、郁金、菖蒲、葛根各15 g，炙升麻、柴胡、炙甘草各10 g，3剂水煎服，每日1剂，150 ml/次，每日3次胃管注入。方中补中益气汤补中益气升清，葛根鼓舞脾气上行，菖蒲、郁金醒脑开窍。服药1周，呼其名虽无回应，但呼1次喉呃一声，乃知其效初显。续服3周神清如常，后加以针灸，2个月后持杖出院。

按：本例患者神昏不语已6个月之久，无任何阳性体征和症状，四诊资料收集不齐，辨证困难，经反复询问护士后得知每次从胃管注入食物时即泻下清稀无臭大便，乃恍然大悟。中医认为，神昏分虚实两端，实者痰浊、热毒、瘀血、湿热等痹阻清窍、蒙蔽神明，虚者气血亏耗，阴阳衰竭，不相维系，清窍失养，神无所倚而神昏[2]。患者症状较少，四诊资料不全，这就要求医者抓住主要症状从而归纳出关键病机。对于本例患者来说，没有实证表现，其病程长，脉细弱，加之食后即泻，泻下清稀无臭，虚证无疑。患者为药毒蒙蔽脑窍导致昏迷，长期卧床不能正常进食，脾胃功能受损最甚。张景岳云：“泄泻之本，无不由于脾胃。[3]”脾胃亏虚，升降乖逆，不能升清则神昏，不能降浊则腹泻。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”黄九龄认为气机升降出入异常是疾病发生的一个重要因素，也是很多疑难杂病的核心病机之一。故选方补中益气汤，而非一味醒脑开窍、活血化瘀。

4 巧治多寐案

案4：某男，13岁，2016年5月因多寐半年求治，饭后、上课、走路均欲睡觉，自述似睡非睡，头昏沉，心烦，舌红苔薄白，脉细。遍寻西医中医，各种化验检查均无异常，西医无药可用，建议服用中药，而其所服方药均为温阳、健脾、化湿之品，寸功未见。黄九龄辨为火热扰心，以朱砂安神丸原方：朱砂1 g(冲服)，甘草8 g，黄连、生地、当归各10 g。水煎服每日1剂，100 ml/次，每日3次，饭后温服。3剂明显好转，再服用4剂痊愈。

按：本例患者心烦多寐、舌红脉细、无畏寒肢冷、舌淡胖的阳虚之象，亦无食欲不振、大便稀溏、舌苔厚腻的脾虚湿盛表现，且服用温阳健脾化湿之药无效，故治疗时要独辟蹊径才能见效。本例患者辨证属心火亢盛，选用朱砂安神丸正好切中病机，故有神效。异病同治是中医治疗疾病的一个重要原则。如黄九龄经常使用补中益气汤治疗气虚便秘和气虚泄泻，肾气丸治疗肾阳亏虚的癃闭和尿频，归脾汤治疗心脾两虚的月经过多和月经过少。

总之，黄九龄治疗疑难杂病倡导经典的指引作用，善于明辨寒热，精于平调气机；把握主证，切中核心病机，用药精简；构思巧妙，异病同方，其经验可为临床所借鉴。

[1] 鲁中杰．孙子兵法与三十六计[M].济南：黄河出版社，1996：147．

[2] 方药中，邓铁涛，等.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社,1985:64.

[3] 李志庸.张景岳医学全书[M].北京：中国中医药出版,1999:1171.

[4] 田德禄.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2005:158.

ExperienceofProf.HUANGJiu-lingtoTreatDifficultyMiscellaneousDisease

LEI Xiao, HUANG Jiu-ling△

(TraditionalChineseMedicinedepartment,affiliatedhospitalofnorthSichuanmedicalcollege,SichuanNanchong637000,China)

By means of analyzing the conditions such as continuous hyperthermia for children after the operation of hepatapostema, refractory aversion to wind and hyperhidrosis, coma due to anesthetic accident and skillfully curing somnolence, this paper reflects the guiding role of classic content and knowledge advocated by Prof. HUANG Jiu-ling for the treatment of difficulty miscellaneous diseases. Clearly discriminate chills and fever, and to be skillful in mildly regulating functional activity; grasp principal syndrome, focus on the core pathogenesis, refine and simplify medication; tactfully conceive to treat different diseases with same method.

Difficulty miscellaneous disease; Summary of experience； HUANG Jiu-ling

R249

A

1006-3250(2017)10-1477-02

南充市科技局应用技术与开发资金项目(15A0034)-健脾化浊散联合二甲双胍、拔罐治疗肥胖症的临床研究

△指导老师

雷 枭(1975-)，男，四川南充人，副教授，医学博士，从事中西医糖尿病的临床与研究。

2017-04-19