张万年，文 艺，郑 昕，樊冬梅

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

【临证验案】

“甘温除大热”理论发微与临证体会❋

张万年1，文 艺1，郑 昕1，樊冬梅2△

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

“甘温除大热”思想源于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，彰于李东垣，是中医学认识、治疗热病的重要理论与方法之一。故分析“甘温除热”的理论渊源和发展，进一步剖析元气与阴火的内在联系，提出元气亏虚是内伤发热之关键，而阴火是一种内生的病理性虚火，其产生根源在于元气亏虚，并认为阴火为“元气之贼”。最后结合临床实践，深入探讨甘温除热理论的临床本义，总结并指出临床运用甘温除热法应抓住发热病机，在配伍用药上强调“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”，对于阴虚发热及实热证则当忌用，“甘温除热”法为治疗发热提供了分析思路，具有理论和临床的双重意义。

甘温除大热；元气；阴火；临证应用

1 “甘温除大热”思想探源

“甘温除热”法是以性味甘温的药物为主药，治疗因中气不足或气虚血亏而致的内伤热证及虚人外感发热的一种方法[1]。早在《内经》时期已有内伤发热的论述，如《素问·举痛论》：“劳则气耗”；《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张”，说明烦劳过甚可伤气，气不内敛、浮越于外而发热，隐含因虚发热之理。在李东垣的论著中同样引用并阐述了大量的《内经》原文，如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》 曰:“《内经》 曰：劳者温之，损者温之，盖甘温能除大热”，表明“甘温除热”理论虽为李东垣所创，但究其根可追溯至《内经》[2]。

李东垣所处金元时期正值战乱频仍、疫病流行之时，他在《内外伤辨惑论》中记载: “京师戒严……解围之后，都人之不受病者，万无一二……大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏乏之久矣。”在饥荒、劳倦的战乱期间，加上时医误治，受发热疾苦者多见脾胃气虚。在此背景下，李东垣在其师张元素脏腑辨证影响下，结合《内经》对内伤发热的阐释，提出此种状态并非外感而致，脾胃虚弱、元气亏损是其发热的核心病机，由此创立了脾胃内伤学说，并衍生出解释内伤发热的“阴火”学说。治疗上，受《内经》 “脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”“劳者温之……损者温之”的启发，针对正气亏虚、气火失调而生热之证，强调“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”，其论述始见于《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中。自李东垣始，甘温除热理论得到系统、全面地阐释发挥，金元后的医家对甘温除热作了进一步的丰富和完善，其理论与治法既继承李东垣亦进行不断补充，使甘温除热理论逐渐成熟。

2 关于元气与阴火

李东垣在《内经》虚劳发热理论的基础下，在特定的时代背景下，创立了脾胃内伤学说，形成了独特的阴火理论，并围绕阴火病机解释了甘温除热理论。阴火是李东垣解释内伤发热的创见，然而历代医家对于阴火概念及其发生机制的认识存在着脏腑、三焦定位的不同及虚实的不同定性，这使得对阴火病机的阐述各有所异。综合历代医家观点，基本不出气虚外感、阴虚发热、相火妄动之说，而元气盛衰与阴火的产生密切相关，故探究元气与阴火的关联是揭示“甘温除大热”本义的关键。

2.1 元气亏虚为内伤发热之关键

李东垣在《脾胃论》中明确提出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”中医认为，元气是维持人体生命活动的动力与源泉，元气根于肾，而赖于后天水谷精气的滋养，故言脾胃为元气之本。李东垣认为一切疾病都是由元气亏虚导致，亦不外乎内伤发热。脾胃功能正常则元气充足，元气足则体健；脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由生，进而提出“脾胃内伤，百病由生”的学术思想。

2.2 阴火的产生根源在于元气亏虚

李东垣认为，脾胃的气机升降失常、元气不足是产生阴火的根源。脾胃是人体的气机升降转枢，李东垣尤其重视阳气的升发，认为阳气升发阴气自然会沉降，反映在机体上就是脾阳之气升发则水谷精微上输于肺，元气充沛，阴火自然戢敛潜藏[3]。若脾胃虚弱，其气不升反降，元气虚损，水谷化为湿浊下流于肾，阴火不能敛藏而上乘，正如李东垣所言：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也。乃肾间受脾胃下流之湿气，闷塞其下致阴火上冲，作蒸蒸而热。”

2.3 阴火为“元气之贼”

李东垣指出：“阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也”，说明阴火并非为生理之火，而是一种内生的病理之火，不是一种实火而是一种虚火，是下焦相火上犯而致病的一种病理状况。元气虚于中焦, 而阴火起于下焦, 清阳无力升发反下陷阴分，以致虚阳为阴气所郁遏[4]，郁则化火上冲反耗元气，使元气进一步亏虚，故有阴火为“元气之贼”“火与元气不两立，一胜则一负”之说。

3 “甘温除大热”临证发挥

3.1 “甘温除热法”不止于内伤发热

张景岳认为：“补中益气汤虽曰为助阳也，非发汗也，然实有不散而散之意”，提出甘温除热不仅可泛治劳倦内伤发热之证，对气虚兼外感之发热证也适宜。殷品之[5]认为，甘温除热理论亦可用于治疗气血俱虚之发热。甘温除热不是直接清热，而是通过纠正引起发热的一系列病理变化而退热，符合“治病求本”的原则[6]。通过甘温补益脾胃之气，使脾阳得以升发则阴火敛降。故应用甘温除热法关键在于把握发热病机，即元气亏虚、虚火上乘。

3.2 临床实践中不受“大热”拘束

内伤罕见大热，此言及大热者除发热之热外，实为广义之热。邓铁涛[7]认为：“甘温除大热有其特定的含义，即指气虚抑或阳虚所致之发热。其发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则发低热……关键在于抓住气虚或阳虚这一本质。”说明运用甘温除热法应符合机体正气不足的临床表现，而无关邪气盛衰。正气与邪气的盛衰决定热势，而不论热势高低、病程长短，均可作为治疗热病的思路。

3.3 临证选方与配伍用药

邓铁涛[10]认为：“对于虚实夹杂之证，除可选用李东垣主张的补中益气汤为基本方以外，还应根据中气虚弱之重轻，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无等而辨证加减，灵活运用甘温除大热法，其用方并不拘泥于补中益气汤。”在临床配伍用药上，强调以甘温为主，佐以升阳辅以苦寒。临床可根据中气虚弱程度，佐以升阳之品，如柴胡、升麻、羌活、葛根之属，使脾胃之气升发，元气旺则阴火消；根据兼夹证以及四时气候可辅以苦寒之品，多采用黄芩、黄柏、知母，但用量宜轻，多加酒制或炒用，泻火而免伤脾胃。

3.4 阴虚发热则非所宜，热病发热尤当忌用[8]

一是指甘温之品易伤津耗液，单纯的阴虚发热用之无疑是抱薪救火；二是指单纯、正气不虚的外感发热或属热病之实证者，亦当忌用。此外，外感发热无气虚表现者，亦不在适用范畴。故用甘温除热之法贵在辨证知机，随病机所宜而设方，不能通治也。

4 典型病案

患者，男，47岁，普通职员，2014年7月初诊。平素好饮酒、嗜食生冷瓜果和冰冻饮料，近2个月来身热稽留在37.6～38.9°C之间，每于疲劳时加重，少气懒言，头身困重，经抗生素及清热解毒中药治疗后效果不佳，经各种检查未能明确诊断。症见面白神疲，懒言少气，时冒冷汗，时有头晕，口干稍口苦，不思饮食，大便每日2～3行，质稀烂，小便稍黄，脉虚数无力，舌淡苔白略腻。证属脾胃气虚、湿邪困阻，以益气升阳、清热祛湿为法。拟升阳益胃汤加减：黄芪20 g，党参20 g，升麻、柴胡、白芍、炙甘草各10 g，羌活8 g，茯苓、白术各15 g，黄芩10 g，防风5 g，共4剂。加减治疗3次，热退后用归脾丸调复，随访1个月未见发热。

按：该患者恣食生冷之品脾胃受损，加上平素饮酒酿生内湿，湿困中焦，清阳不升反降，阴火上乘其位，气不归元而阳浮于外，故见以上诸证。升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，方中以柴胡、升麻、防风、羌活升阳解表；以黄芪、党参、炙甘草补益中焦脾胃之气；用白术、茯苓配伍健脾以化湿，湿去而阳气升发；黄芩清湿热并下行而解；白芍和营并制羌、防之辛燥，诸药合用健脾益胃、化湿升阳，使脾胃重新恢复和加强运化输布阴精的功能，脾气康复，水精四布，阳生阴长，阴生火降[9]，与病相合，以复脾胃升降之机。

5 结语

“甘温除大热”是李东垣在特定的时代背景下而创作，以脾胃内伤学说立论，以脾胃气机升降论、元气与阴火论释理，阴火的产生与元气的亏损是揭示其本义的关键。“甘温除大热”为治疗发热提供了广阔的分析思路，在临床各科仍有强大的生命力和重大临床指导意义。追根溯源，探讨本义，发掘内涵，结合临床抓住疾病本质，是正确理解中医概念和治疗方法的重要途径。

[1] 周超凡,潘丽萍.甘温除热法溯源[J].中医杂志,1992(4):10-12.

[2] 陈新,陈涤平,李文林.甘温除热法源流与实质探讨[J].安徽中医药大学学报,2014,33(1):3-5.

[3] 秦玉龙,尚力.中医各家学说[M].北京：中国中医药出版社,2012,8(3)：142.

[4] 傅骞.从阴火的病机解析补中益气汤甘温除热之理[J].浙江中医药大学学报，2006,11(6):595-596.

[5] 殷品之.我对“甘温除热”的看法[J].中医杂志,1962(9)：25-27.

[6] 何伦.甘温除热的机理与适用范围[J].陕西中医,1984,5(3):32-35.

[7] 邓铁涛.邓铁涛医学文集[M].北京:人民卫生出版社，2001:278.

[8] 李冀.方剂学[M].北京：高等教育出版社，2009:152.

[9] 杨同锡.阴火及甘温除大热与免疫关系初探[J].陕西中医函授，1994，12(6)：8-9.

R249

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1006-3250(2017)10-1475-02

广东省自然科学基金资助项目；广州中医药大学第一附属医院脾胃病重点学科资助项目(2016A030313643)-益气解毒方药维持适度肠上皮细胞自噬干预IBD炎症启动及复燃的机制研究

张万年(1992-)，男，广东梅州人，医学硕士，从事中医药脾胃病的临床与研究。

△通讯作者：樊冬梅(1976-)，女，吉林榆树人，主任医师，副教授，医学博士，从事中西医结合肝炎、溃疡性结肠炎的临床与研究，Tel:15813349326，E-mai: fandongmei1976@163.com。

2017-05-19