曾垂义，毛德西

(河南省中医院，郑州 450011)

【临床基础】

毛德西辨治冠心病经验

曾垂义，毛德西△

(河南省中医院，郑州 450011)

全国名老中医毛德西教授以“阳微阴弦”定冠心病“本虚标实”病机，认为冠心病多虚实夹杂证候。临床上选方用药有自己独到见解，遵古而有突破，如根据心气亏虚程度不同选用不同参类，以宽胸丸治疗胸痹寒凝心脉证，以真武汤治疗心阳不振胸痹，以消瘰丸治疗三高引起的冠心病。同时根据冠心病的病机，历代医家的认识，结合自己的临床经验，创立五参顺脉方治疗冠心病，该方以益气养阴为基础，兼有活血、理气、化湿、安神等功效，以原方或加减方治疗各证型冠心病效果显著。

冠心病；病机；方药;毛德西

毛德西教授为全国第三批名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医药专家工作室指导老师，河南省中医事业终身成就奖获得者。在长期的临床一线工作中，临证思路开阔，善治心血管疾病、消化系疾病及内科杂症。临床善抓主症抓主方，用药简而周全，疗效显著。本文就毛德西教授在冠心病方面的诊治经验作一简述。

中医尚无明确冠心病病名，据其症状表现属于中医“心痹”“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范畴。早在《黄帝内经》中就有相关症状记载，如《素问·藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”汉5张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》在理论及治疗上做了较全面的论述。《诸病源候论》《三因极一病证方论》《古今医鉴》《辨证录》《临证指南医案》《类证治裁》等均有“心痛”“胸痹”等专篇论述。如《圣济总录·心痛统论》曰：“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉。”并论述了心痛的各种证候，如发阵痛，痛引喉，心背相引，腹胀归于心，心间痛、动作愈甚，往来上下、痛有休止等，即心绞痛的典型与非典型表现。

1 “阳微阴弦”定虚实

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”后世把“阳微阴弦”作为胸痹心痛的病机依据，其中的阴阳有从寸尺脉论述，有从浮取、沉取论述，但总义均归阳虚阴乘，也就是本虚标实。心居上焦为阳中之阳，生理主动，病理状态时为阳气虚弱或阳气被遏，易被阴寒侵袭。毛德西认为“阳微阴弦”非单纯虚，亦非单纯实。虚为心气、心阳、心阴、心血亏虚，而以心气亏虚为主。心气亏虚乃是导致心阳不振、瘀血等病理现象的基础。在心气虚的基础上，可产生心脾气虚、心肾阳虚等其他虚证。所以从理论上讲，所有冠心病的虚证都可从“阳微”发挥，实则是对胸痹心痛实证的概括，包括血瘀、痰浊、寒凝、气滞等因素，这些都是有形或相对静止之物，总属“阴邪”，阴乘阳位、胸阳不展、心脉痹阻而发胸痹心痛，即“所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。

2 选方用药有讲究

毛德西遣方用药不破常规而有自己的经验，选方用药依据为对本病病因病机的认识、各组方的深入分析及药性的差别等。临床中根据本病的病机及当代社会的特点，从单味药的应用及组方都体现了他对冠心病的不同领会及独特见解。

2.1 虚有参差不同

毛德西临床常用生脉散合冠心二号方治疗冠心病，但对于心气亏虚程度的不同选药亦有差别。普通心气亏虚常用党参，气阴亏虚多用太子参、西洋参、黄精等，而对心气衰者用红参，对心气欲脱之重症则用移山参。党参甘平，为健脾益气常用之药，药性平和、药材广、价格低，适用于广大普通气虚患者；红参为参的熟制品，性味甘温，能大补元气、复脉固脱，具有火大、劲足、功效强之特点，适用于气虚较重者；移山参为野山参移植品种，为珍稀药材，其甘温具有补虚救脱、大补元气等功效，药用价值高，对气虚欲脱之重症为首选之药；太子参、西洋参等性味甘平，无大寒大热之痹，体润性和，补气生津，适用于气阴亏虚之人。

2.2 多方化裁组新方

对于痰浊痹阻胸阳之证毛德西不局限于栝楼薤白一方，而化裁栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，组合栝楼薤白合剂(全栝楼、薤白头、清半夏、嫩桂枝、炒枳实)化痰降浊、宣痹通阳，实则体现了痰浊从温化、气化祛水湿的理论。

2.3 寒凝心脉寻宽胸

对寒凝心脉之证，毛德西以宽胸丸(荜茇900 g，高良姜、延胡索、檀香各450 g，细辛150 g，冰片30 g制丸)治之，取温中散寒、芳香开窍、理气止痛作用。他认为该方各药物多具有挥发油，其辛香走窜，作用迅速，能速达病所驱散寒邪，发挥药效。方中荜茇辛热有散寒止痛功效，能直驱寒邪、温中止痛，用量较大为君药；高良姜辛热、散寒止痛，与荜茇功效相似，助荜茇温阳散寒止痛为臣药；延胡索辛温、活血行气止痛；檀香辛温、行气活血；细辛辛温、散寒止痛；冰片辛凉、通窍止痛，共为佐使药物。全方芳香温通、散寒行气、活血开窍、通络止痛，对寒凝络脉之胸痹心痛尤为适宜。

2.4 心阳不振用真武

毛德西认为，肾阳为一身阳气之本，胸痹病心阳不振必以心肾阳气不足为主。心阳温运血脉，肾阳温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。以真武汤扶阳抑阴，温通经脉，方中附子为温阳之要药，用量可随证增损，因人而异，用至30 g者要先煎2 h，一般用量也要先煎30 min以上，但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。

2.5 古方新用消瘰丸

毛德西临床还以消瘰丸治疗三高引起的冠心病。 《医学心悟·瘰疬》言：“瘰疬者肝病也，肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。”认为三高引起的血管狭窄，临床如表现舌质紫暗、舌下脉络迂曲、粗张，与“筋急”颇为相似。消瘰丸主治痰火凝结之瘰疬，痰火凝结与现代高脂饮食、高盐饮食、高糖饮食、压力过大、肥胖等血管狭窄之病因病机相似。血管狭窄基础为动脉粥样硬化，中医亦可归痰核、结块等，与消瘰丸主治相似。故可以消瘰丸治疗动脉粥样硬化之血管狭窄，取贝母化痰散结、玄参凉血散结、牡蛎软坚散结之用。

3 权衡病证拟新方

毛德西从事临床工作50余年，根据冠心病虚实相见、寒热错杂、痰瘀互结、心胃同病、心胆同病的复杂特点，或兼见腑气不通、肺气失肃、脑络阻塞，既可以表现为“至虚有盛候”，又可以表现为“大实有羸状”。通过长期临床探索拟定1首经验方，名为五参顺脉方，方由西洋参、丹参、三七参、沙参、苦参、赤芍、山楂等组成。该方具有益气养阴、活血化瘀、理气止痛、利湿化痰、安神定悸、调整阴阳等功效，现代研究认为，具有强心、扩管、抗血栓、抗凝、降脂、抗心律失常等作用，临床适用范围较广。本方最早来源于孙思邈《千金翼方》，原方名“五参丸”，由人参、沙参、苦参、玄参、丹参组成，治疗心经虚热、不能饮食、食即呕逆、不欲闻人语等。后参照国医大师张镜人经验方“四参汤”及国医大师李济仁、颜德馨、张学文等医案中“五参丸”的使用，结合自己长期临床实践及一些药物的性味归经、功效等最终拟定此方。

毛德西在此方“补气养阴、活血化瘀”基本原则指导下，兼化浊、理气、止痛、定悸于一体，针对不同患者的证候加减运用，就不会有大的偏差。临床胸闷甚者加薤白，汗多加地骨皮、五味子，畏寒肢冷加桂枝、附子，便秘加生白术、全栝楼，睡眠欠佳加黄连、肉桂，舌质紫暗甚者加桃仁、红花。

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1006-3250(2017)10-1408-02

△指导老师

曾垂义(1975-)，男，河南固始人，副主任医师，医学硕士，从事心血管疾病的临床与研究。

2017--