郭新洪

（江苏省南通市第一人民医院 产科，江苏 南通 226000）

1例凶险型前置胎盘患者的围手术期护理

郭新洪

（江苏省南通市第一人民医院 产科，江苏 南通 226000）

总结本院1例凶险性前置胎盘患者的围手术期护理及大出血成功抢救的护理经验。护理要点是严密细致的术前术后观察，及时启动应急预案，快速有效的抢救配合是抢救成功的关键；抢救中分组进行有序抢救，各组密切配合，是成功抢救的核心。

凶险性前置胎盘；围手术期；护理

近年来，随着剖宫产率的增多，凶险性前置胎盘的发生率也逐渐增加。临床护理工作中，对有凶险性前置胎盘术中出血可能的孕产妇应进行术前全面评估及术后的严密观察是非常必要的。朱蓓[1]等研究指出专科手术期护理在降低凶险性前置胎盘的不良结局中有极为重要的临床意义。我科于2015年6月收治了1例凶险性前置胎盘患者，并在我院首次开展了腹主动脉预置管球囊介入治疗预防凶险型前置胎盘术中大出血手术，现将护理报道如下。

1 临床资料

患者29岁，因“停经32+6周，无痛性阴道流血1 h”于2015年6月16日急诊入院，孕期B超提示：前置胎盘。既往患者有剖宫产及人工流产史，入院后完善各项检查B超提示：凶险性前置胎盘。MRI：妊娠子宫，前置胎盘，胎盘植入，与膀胱关系密切。入院诊断：孕3产1，孕32+6周，凶险性前置胎盘，瘢痕子宫。予保胎促胎肺成熟，密切监测患者生命体征、胎心音、阴道流血情况。于2015年07月01日在麻醉科、介入科及新生儿科多科配合下，术前先行腹主动脉远端球囊预置术，再在全麻下行剖宫产术，术中见胎盘浅表植入，以LOA助娩一活男婴，新生儿体质量2030 g，Apgar评分1 min、5 min 10分，因早产儿转新生儿科。11：20术后患者回房密切监测生命体征，观察阴道出血及介入穿刺处出血情况，13：00按压宫底阴道一阵出血300 mL，立即汇报医师，予按摩子宫配合使用欣母佩及缩宫素肌注，持续补液及加快输血对症治疗，13：50阴道仍出血300 mL，产妇血压在97～107/56～67 mm Hg范围波动，心率98～110次/分，血氧饱和度95%～100%。予家属积极沟通。产妇及家属要求保留子宫，急诊行双侧子宫动脉栓塞术。17：35术毕安返病房，宫底脐平，子宫收缩好，阴道出血不多。尿管留置，色清黄，尿量300 mL。双足背动脉搏动明显。严密监测生命体征及阴道出血，记录出入量。遵医嘱继续抗炎缩宫补充血容量等对症支持治疗，产妇术中术后共出血2175 mL，尿量2090 mL，输入红细胞9 U，血浆800 mL，晶体1600 mL，口服550 mL。术后24 h拔出尿管协助尽早下床活动，体温37～38.5 ℃，对症处理术后3 d逐渐下降至正常。母婴分离指导定时挤奶。术后10 d，产妇子宫收缩好，恶露少，心理状况良好，母婴康复出院。

2 护 理

2.1 术前的护理

2.1.1 制定抢救预案：制定完善的大出血抢救预案，科内组成护理抢救小组，做好术后配合急救准备；学习介入术后护理观察要点，要求护理人员均熟练掌握；备好监护仪、氧气、呼吸球囊以及急救物品与药品。

2.1.2 术前常规准备：建立良好的医护患关系。按医嘱抽血，明确血型，做好交叉备血，备皮等完善术前准备，监测胎心音。配合医师做好术前准备工作，术前建立中心静脉通道，适当补充血容量。并在足背动脉搏动明显的地方做好记号。准备新生儿复苏设施，人员设备准备到位。

2.2 术中的护理：剖宫产术前在介入手术室行腹主动脉远端球囊预置术。术中应密切观察孕妇生命体征，建立心电监护，监测双侧足趾血氧饱和度及足背动脉搏动情况。与孕妇交流，增强孕妇心理信念。入手术室时，与手术室护士交接，加强对生命体征、足背动脉搏动及术中出血的观察。

2.3 术后专科的护理。术后监测：术后实行专人护理，实施全麻术后护理，持续心电监护生命体征及低流量吸氧，做好产妇全身评估，观察意识、面色、精神状态，记录24 h出入量；每15～30 min观察1次生命体征、腹部切口有无渗血以及子宫复旧情况、阴道出血情况。腹壁按摩宫底：术者一手在前、其余四指在后，再下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔积血，按摩子宫应均匀有节奏[2]，并使用称重法快速评估出血量。并保持抢救物品、药品处于良好备用状态。术毕回房2 h后发生大出血，立即启动抢救预案，通知相关医护人员到场，保持镇静，分工协作，床位护士负责密切观察病情变化，及时记录，并做好与患者沟通减轻紧张情绪，1名护士负责生命支持，准确、快速执行医嘱，1名护士各种药品和物品的供应和核对，1名护士负责对外联系，做好各科室之间协调与配合。

2.4 再次介入手术护理

2.4.1 术前心理护理：产妇术后发生大出血出现焦虑及紧张心理。责任护士配合床位医师有针对性的做好产妇心理护理，调动产妇的积极性，提高自信心。并稳定家属的情绪，及时有效的沟通，将病情诊断、处理方案、危险性及预后告知家属。家属理解签字并要求再次行介入手术。

2.4.2 介入术后监测：术后深静脉血栓、压疮风险评估存在高风险性，予护理干预：①严密观察病情变化，监测生命体征、氧饱和度，及时评估产妇阴道出血量，警惕再次发生大出血，保持双肢体伸直，避免打喷嚏和咳嗽动作，使局部压力突然升高导致穿刺点出血，准确记录出入量，动态监测体温及血常规的变化，为医师制定治疗方案提供依据。②防止下肢血栓形成，下肢制动平卧24 h，穿刺部加压包扎6 h，早期指导腓肠肌收缩运动。术后24 h内每小时观察双侧足背动脉搏动情况。严密观察有无“5P”征，即疼痛、麻木、运动障碍、无脉和苍白，应考虑肢体动脉血栓形成。③防止压疮发生，由于介入术与剖宫术双重创伤，加之产妇自身体弱、出血等因素，又是被动体位，血容量不足，发生褥疮的可能性较大[3]。使用气垫床，责任护士向产妇简单细致地介绍介入术后康复的知识，帮助产妇及家属克服恐惧、紧张情绪配合治疗。

2.4.3 介入术后护理：产妇主诉下腹及腰骶部轻微坠胀疼痛，呈阵发性，持续时间短，疼痛评分3分。术后疼痛和发热是栓塞的主要症状，是由于栓塞后组织或器官缺血所致。向产妇讲明疼痛的原因及持续的时间，消除恐惧心理，2～3 d后渐缓解，1周内消失；产妇体温37.0～38.5 ℃，予测体温Q4h，产妇出汗多，协助温水擦浴，并遵医嘱给予抗生素抗感染治疗。术后3 d体温逐渐下降至正常[4]。

2.5 基础护理及乳房护理：做好产妇的基础护理，保持产妇皮肤以及会阴部的清洁，有效静脉通路是急救的关键，认真维护深静脉导管护理，减少并发症。导尿管留置期间予尿管消毒，每天2次，拔除尿管后，协助下床活动。

3 体 会

理论上，腹主动脉球囊预置阻断术应尽量减少球囊在腹主动脉的放置时间，以降低发生并发症的可能[5]。但结合本案例，对术后出现大量阴道流血者，仍可将球囊留置于腹主动脉处，再次阻断，降低二次手术或子宫切除风险。腹主动脉球囊预置术是近年来开展的新技术，因在我科首次开展，本病例中医疗及护理过程中存在一定不足，但经过此次护理过程中，我们初步制定针对凶险性前置胎盘胎盘植入紧急处理的流程，多科合作，采取严密细致的术前术后观察，及时启动应急预案，留置有效静脉通路及快速有效的抢救配合。我们体会到，一定要继续加大健康宣教，让更多的孕产妇了解到凶险性前置胎盘对自身及胎儿的严重危害性，增强自然分娩的信心，同时应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率从而降低凶险性前置胎盘发生。

[1] 朱蓓,吴雪梅,罗艳,等.凶险性前置胎盘围手术期的护理配合[J].昆明医科大学学报,2015,36(1):178.

[2] 谢辛,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:213.

[3] 朱若莉,王英兰.腹主动脉球囊预防凶险型前置胎盘术中出血的临床护理研究[J].中国医学工程,2015,23(4):10.

[4] 李雅岑,叶彩眉,梁琤,等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2011,46(5):456.

[5] 李诗.产后延迟哺乳两种保持泌乳方法效果观察及比较[J].齐鲁护理杂志,2011,8(17):39.

R473.71；R473.6

B

1671-8194（2017）13-0226-02