王永江 焦 晶 王临青(山西省运城市中医院，山西 运城 044000)

中西医结合治疗复杂性肛瘘115例疗效观察

王永江 焦 晶 王临青
(山西省运城市中医院，山西 运城 044000)

肛瘘；中西医结合；临床观察

复杂性肛瘘是肛肠科较常见且治疗较为复杂的疾病之一，包括低位复杂性肛瘘、高位复杂性肛瘘和蹄铁型肛瘘。各型肛瘘主管道位置复杂，支管道纵横交错，若手术方法不当，手术后换药不规范，则不能达到一期根治的目的，既增加患者痛苦，又增加患者的经济负担。笔者采用切开法、挂线法、对口引流法、术后中药坐浴熏洗、中药换药的中西医结合方法治疗115例复杂性肛瘘患者，取得良好的治疗效果，现报道如下。

一般资料

115例复杂性肛瘘患者均为2011—2014年运城市中医院住院患者，其中男62例，女53例；年龄18～68岁，平均46岁；病程1～18年；低位复杂性肛瘘74例，高位复杂性肛瘘41例；1个外口67例，1～3个外口42例，超过3个外口6例。诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[1]。排除结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、会阴部尿道瘘、有全身性合并症及瘢痕体质病者。

治疗方法

术前常规检查，确定无手术禁忌证，于术前一晚及术日晨各灌肠1次，采取骶管麻醉或腰麻，取左侧卧位、右侧卧位或截石位。术野常规消毒，铺无菌孔巾。麻醉后，消毒肛管及直肠下段，据术前瘘管造影检查或美兰染色，用探针分别从各个外口探入，并用食指伸入肛管内做引导，探察瘘管走向、数目、各外口的关系、主管道走向，并探明有无分支。检查时需轻重适宜，防止造成新的瘘管和内口。若主管道走向直接沿纵轴向肛管内延伸，则于外口相对应的齿线处探出内口。若主管道绕肛周跨越一段距离再进入肛管，则在管道弯曲处与肛门之间呈放射状切开皮肤及皮下组织，一般称为开窗，切口即为“窗口”，找到通向肛管内的管道，用探针伸入管道探查，在对应的齿线部位，即可找到内口。探针指检判断瘘管的深浅,若为低位肛瘘，则用电刀沿探针直接切开窗口至内口之间的皮肤、皮下组织及瘘管，修剪切口两侧组织近齿状线处，齿状线切口两侧用弯止血钳钳夹并结扎，清除内口附近病变的肛窦，使创口呈“V”型便于引流。若为高位肛瘘，则用电刀沿探针切开窗口至内口之间的皮肤、皮下组织，修剪切口，使引流通畅，用探针引出橡皮筋，收紧并结扎完成挂线术。若瘘管位置较深，跨越肛门直肠环且探针最前端距直肠壁有较厚间隔时，只需清理管道内腐败组织。高位瘘管予以旷置，然后处理各外口及支管道。若有两个以上外口，用探针探明各外口之间的关系，如相通且间距不超过1.5 cm，则用电刀沿探针直接切开，清除管道内的腐败组织并切除外口周围瘢痕组织。若超过1.5 cm，先用电刀切除外口处的瘢痕组织，拨开管道内的腐败组织，用探针于两外口之间引出橡皮筋，并不收紧，挂浮线，使橡皮筋在瘘管内活动自如以便引流。接着用探针于外口至窗口之间引出橡皮筋，同样挂浮线,完成对口引流术。若有外口通向另一内口且位置较浅，如前法直接切开；如位置较深，则用探针引出橡皮筋，同样挂浮线，使浮线在瘘管内可自由移动，2～3周后再次行挂线术。手术完成后用生理盐水冲洗各部位创口及管道，保证引流通畅，查无活动性出血，油纱条覆盖创面，塔形纱布包扎。对口引流橡皮筋7～12 d后取出，挂线橡皮筋1周左右后自然脱落。

术后处理：术后控制大便24 h，嘱患者术后第1天即正常饮食，忌食辛辣食物，多食水果、蔬菜，必要时服三黄片、麻仁丸等通便药物，保持大便通畅。术后第2天用中药熏洗坐浴。药物组成：苦参、黄柏、黄芩、苍术、大黄、红花、蒲公英、金银花、芒硝。先熏洗后坐浴，每日1次，每次20～30 min。

术后换药：术后7 d左右为祛除腐肉阶段，腐肉祛新肉生。换药时局部使用“八二丹”纱条贴敷于各切口瘘管壁上。7 d后局部创口换药改用“生肌散”纱条，促进局部创面愈合。7～12 d若瘘管引出物明显减少，局部有肉芽生长，即剪去对口引流线。若肉芽组织突出，虚而不实，则用刮匙刮除。挂线若7～10 d不脱落，则视情况紧线或直接剪除。管道每次换药时用盐水冲洗，直至伤口愈合。

治疗结果

1.疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》制定[1]。痊愈：创面愈合，流脓消失，无疼痛、下坠等症。显效：创面愈合，流脓消失，局部有坠胀不适感。有效：创面未愈合，流脓基本消失，局部坠胀，疼痛明显减轻。无效：创面未愈合，伤口仍流脓，局部瘙痒，下坠，有时伴有疼痛。

2.肛门功能：肛门括约肌节制功能判断标准，参照1975年全国肛肠学术会议制定的肛瘘疗效标准[2]。正常：控制正常大便和稀便，不漏气，漏液，与正常人无差异。较好：能控制正常大便和稀便，不漏气，漏液，但比正常人稍差。较差：仅能控制成型的大便，对肠气、肠液、稀便不能控制或污染内裤。

3.结果：115例患者全部痊愈。肛门外观基本正常，无肛周、肛缘及肛管组织缺损，无肛门狭窄发生，肛门局部无大的瘢痕形成，无肛门畸形后遗症。肛门括约肌控制大便功能正常，创面愈合时间20～35 d，平均愈合时间26 d，随访1年均无复发。

讨论

复杂性肛瘘是肛肠科较为难治的肛肠疾病之一，手术治疗即是首要选择。传统手术采用主管道切开或挂线，支管道全部切开的方法，但手术创面大，愈合时间长，且局部愈合后瘢痕较大、较多，肛门或周围结构变形，甚至影响肛门控制大便的功能。

笔者将传统手术切开挂线的方法加以改良，高位用挂线法，低位用切开法，支管道之间采用瘘管旷置，放置可自由活动的橡皮引流条，形成对口引流。改良后手术时要注意以下几点：①准确寻找和处理内口：根据索罗定律，结合肛门指检、探针探查法观察局部情况、注射亚甲蓝液等措施准确判断内口位置。若不能顺利探出内口，则应在对应的齿线附近找到最薄弱的地方穿出。根据探针的深浅判断瘘管位置的高低。若探针经过1/3以上的肛管直肠环则用挂线法，否则直接切开。直接切开的优点是疼痛较轻，内口病灶清除彻底。如遇两条瘘管同时存在，有不同内口时，最好不要做同一手术中的两处括约肌的挂线切开，以免影响肛门括约肌功能。②有效合理地处理瘘管：若各外口之间相通且距离小于1.5 cm时直接切开；若各外口之间距离大于1.5 cm应挂浮线行对口引流；若有多个外口，则从窗口到各外口之间均应挂浮线做对口引流。浮线应活动自如，以便换药时自由拉动，以利引流。

肛瘘术后创口换药是手术成功的重要环节。笔者采用清热解毒、活血化瘀、消肿止痛类中药坐浴熏洗。因局部术后仍有毒邪残留，故用苦参、黄柏、黄芩、蒲公英、金银花清热解毒；术后局部经络阻滞,气血瘀滞,用大黄、红花、芒硝、苍术活血化瘀，消肿止痛，收敛燥湿。换药时根据伤口的不同阶段用“八二丹”“生肌散”调制成不同类型的中药纱条祛腐生肌，可明显减轻伤口疼痛，使局部腐肉早脱、新肉早生，有效预防伤口感染，同时随时清除不良肉芽组织、残余窦道，及时处理过早愈合的假道形成和伤口缩窄及内翻，尤其防止肛瘘内口挂线处的粘连，保证良好的引流，加速伤口愈合，缩短病程。

经过笔者长期实践，证明中西医结合治疗复杂性肛瘘既可保护肛门局部功能，又避免局部大面积瘢痕形成，缩短了病程，减轻了患者痛苦，降低了住院费用，值得临床推广。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994.

[2]张有生.肛肠科手册[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1985：208.

2016-12-08)