周明荣

作者单位：562400 贵州 兴义，兴义亲民医院心内科

不典型急性心肌梗死4例报道及文献回顾

周明荣

作者单位：562400 贵州 兴义，兴义亲民医院心内科

文章对4例不典型急性心肌梗死患者病历资料进行回顾性分析，以加深基层医生对该病的认识，减少误诊。

急性心肌梗死；不典型；误诊；心电图

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是内科最严重的急诊之一，具有发病急、进展快、病死率高的特点，是严重危害人类健康和生命的可怕杀手。其典型症状主要表现为胸骨后或心前区压榨性或针刺样闷痛，含服硝酸甘油症状持续无缓解，心电图有特征性改变，监测心肌损伤标志物可早期诊断。但部分患者临床症状表现并不典型，极易误诊，延误治疗。因此，加强对不典型AMI的认识和警惕，有助于早期诊断和及时治疗。本文旨在介绍4例临床表现不典型的AMI，以加深基层医生对该病的认识，减少误诊。

1 病例资料

病例1，患者男，43岁，因“腹痛、腹胀3 h”于2017年2月19日6：00就诊我院普外科。既往体健，否认“高血压、血脂异常、糖尿病”病史，长期吸烟，每天半包。查体：体温37.2 ℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压98/54 mmHg，神清，急性痛苦面容，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率齐，有力，腹软，剑突下及左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/min，神经系统检查(-)。入院后急查血常规：白细胞(WBC)12.8×109/L，中性粒细胞79.5%，血红蛋白(Hb)106 g/L。血淀粉酶218.7 U/L。B超示：肝、胆、胰、脾及双肾均正常。立位腹平片示：肠腔积气。初步诊断：急性胰腺炎，予抗感染、抑制胰液分泌等治疗。约1.5 h后患者出现胸闷、气促等不适，床旁心电图示：下壁ST段弓背抬高。遂转我科急查血：心肌肌钙蛋白I(cTnI)11.28 ng/m L。心肌酶谱：肌酸激酶(CK)1 086.2 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)531.6 U/L、乳酸脱氢酶(LDH)468 U/L、谷草转氨酶(AST)246.8 U/L。综合病史及辅助检查明确诊断：急性下壁心肌梗死。立即予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀40 mg嚼服，抗血小板聚集及改善血管内皮细胞功能、稳定斑块等处理，同时急诊行冠状动脉(冠脉)造影证实为右冠状动脉(RCA)近端完全闭塞，并给予经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

病例2，患者女，63岁，因“头昏、乏力、纳差3 d”于2017年3月24日就诊我院急诊科。既往患有“高血压、糖尿病”病史。查体：体温36.4℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压146/92 mmHg，神清、神萎，颈软，双下肢肌力IV级，肌张力稍差，病理征未引出。头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞征象，按“急性脑梗死”治疗18 h后，患者突发晕厥、大汗淋漓，急行床旁心电图示：前侧壁可见“QS波”，急转我科查CK-MB 462.4 U/L，CK 985.7 U/L，LDH 1 008.2 U/L，AST 342 U/L，cTnI 9.64 ng/mL，诊断前侧壁急性心肌梗死。立即行冠脉造影显示为左回旋支(LCX)远端99%闭塞，植入支架1枚，手术顺利，病情平稳12 d后带药出院。

病例3，患者男，79岁，因“头痛、左上肢麻木2 d”于2017年5月11日就诊我院骨伤科。既往患有“糖尿病、高脂血症及冠心病”病史。此次入院前患者否认“胸痛、胸闷”。入院后查体：生命体征平稳，颈椎有纵向叩击痛，左上肢臂丛牵拉试验(-)。颈椎CT示：颈6～7椎间盘突出并椎间孔狭窄、硬膜囊、神经受压，心电图示：广泛前壁ST-T明显缺血性改变。骨伤科按“颈椎病”治疗36 h，左上肢麻木及头痛无任何缓解，且渐渐出现心前区闷痛，遂请我科会诊考虑急性冠脉综合征(ACS)可能，急入我科查心肌坏死标志物两项示：cTnI 19.2 ng/mL，CK-MB 1 263.8 U/L，诊断为前壁非ST段抬高型心肌梗死。拟急诊行PCI术，但患者家属拒绝进一步治疗，劝说无效，予签字出院。

病例4，患者女，39岁，因“左腰部剧痛0.5 h”于2017年1月6日就诊。曾在外院诊断“原发性血小板增多症”1年病史，并不规则服用“羟基脲、碳酸氢钠”治疗至今。查体：脉搏106次/min，呼吸21次/min，血压124/80 mmHg,全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，左肾区叩击痛。血常规：WBC 9.6×109/L，中性粒细胞67.4%，血小板(PLT)1 234×109/L。尿常规、泌尿系B超排除泌尿系结石。腰椎CT排除腰椎间突出症。入院心电图正常。入院后按“功能性肾绞痛”处理，患者持续性腰痛无缓解。2 h后复查心电图：前间壁V1-V3T波异常高耸，似“伞”状，急查血钾正常，排除高钾所致。遂考虑超急性前间壁心肌梗死，并急查心肌坏死标志物：cTnI 0.96 ng/m L，CK 90.2 U/L，CK-MB 124.7 U/L，LDH 200.8 U/L，AST 246.8 U/L，诊断明确，急行冠脉造影，发现左冠状动脉(LAD)前降支远端100%闭塞，并行PCI术。术后予抗血小板、抗栓等治疗，4个月后复查血常规：WBC 5.9×109/L，中性粒细胞70.8%，PLT406×109/L。

2 讨论

AMI是最常见的心血管系统急危重症，具有起病急、病情发展迅速、并发症多、预后差、病死率极高的特点，严重威胁着人类生命和健康。在我国，随着疾病流行谱的转变，以及人口老龄化加剧、不良生活方式增多等原因，AMI的发病率及病死率呈逐年上升趋势。据统计，2001—2011年的10年间，我国AMI的住院率翻了两倍[1]。死亡率也逐年攀升，农村略高于城市(2014年农村为68.60/10万，城市为55.32/10万)[2]。心梗后，射血分数(EF) ＜ 35%者，其猝死率居高不下[3]。因此，AMI是我国，乃至全球最重大的疾病负担之一。按心梗后心电图ST段是否抬高，AMI可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)两种。本文报道的4例AMI诊断标准均符合2016年中华医学会心血管病分会制定的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，其中病例1系STEMI，病例2和病例3系NSTEMI。其病理基础均为冠脉内不稳定斑块破裂、血小板激活与活化，血栓形成，最终引起心肌急性缺血、缺氧和冠脉急性闭塞[4]。因AMI极易并发心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭，甚至心脏性猝死(SCD)等心血管事件[5]，从而危及患者生命。因此，早期快速识别、诊断AMI，对改善患者的预后、提高生存率有着非常重要的意义[6]。

具有典型胸痛、胸闷等症状的AMI诊断容易，但对于首发症状不典型的AMI，因其临床表现复杂多样，近年又有向年轻化趋势发展，易造成误诊误治。笔者检索相关文献，有近1/3的AMI患者缺乏典型症状，其中以腹痛型心肌梗死最多见，约占不典型AMI的30%。笔者从事内科工作19年，遇到的不典型AMI首发症状误诊基本囊括如下：①以“上腹痛”误诊为“急性胃炎、胆囊炎、胰腺炎”，如本文病例1；②以“颈肩痛或左上肢麻木”误诊为“颈椎病”，如本文病例3；③以“头昏或肢体偏瘫”误诊为“脑血管意外”，如本文病例2；④以“晕厥”误诊为“TIA”；⑤以“牙痛”误诊为“牙髓炎”；⑥以“腰痛”误诊为“肾绞痛或肾结石”，如本文病例4；⑦以“咳嗽、呼吸困难”误诊为“急性左心衰或肺栓塞”；⑧临床上也偶见无痛性心肌梗死以恶心、呕吐等为主要表现就诊，并误诊为“食物中毒”。目前以心外表现为首发症状的不典型AMI，其发病机制尚不十分清楚，有待进一步探讨。

造成不典型AMI误诊的原因，笔者可归纳如下：①对不典型AMI的各种表现缺乏警惕及认识；②首诊医师“先入为主”，对相关科室知识匮乏，按常规治疗，临床症状不缓解或加重后，才行心电图检查，如本文病例1和病例2；③一次心电图检查正常，即排除心肌梗死，如本文病例4；④询问病史、体格检查不够仔细，对心电图检查有明显心肌缺血性改变时，未进一步行心肌酶谱、肌钙蛋白等心肌损伤标志物检测，如本文病例3；⑤未注意AMI近年呈年轻化趋势，据报道＜45岁AMI发病率高达9.7%～11.7%[7]，如本文病例1和病例4。

总之，不典型AMI临床表现复杂多样，多数患者并不同时具备AMI的高危因素、症状或体征。尤其对不明原因的上腹痛、颈肩痛、左上肢麻木刺痛、牙痛、晕厥、头昏伴大汗淋漓，特别是突发心衰、休克时均应提高警惕，拓宽诊断思维，想到AMI的可能，尽早动态观察心电图演变及心肌生化标志物检测极为重要。目前，心肌生化标志物检测是国内外临床指南中一致推荐的用于AMI早期诊断和风险预测的重要环节，且cTnI更因为较高的灵敏度及特异性而被推荐为首选检测指标[8]。一旦确诊为AMI，应尽早护送至有条件的医院，急诊行PCI术或冠状动脉旁路搭桥术(CABG)，以尽早开通闭塞血管、恢复心肌再灌注。

[1] 李娜，白雪珂，胡爽，等．2001—2011年中国中西部城市地区医院急性心肌梗死标志物检测的变化趋势：China PEACE回顾性AMI研究结果[J]．临床心血管病杂志，2017，33(3)：211-215．

[2] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等．《中国心血管病报告2015》概要[J]．中国循环杂志，2016，31(6)：521-528．

[3] 郭继鸿．ICD一级预防面临的挑战[J]．临床心血管病杂志，2017，33(4)：291-299．

[4] EITELI, DESCHS, FUERNAU G, et al. prognostic signifiacance and determinants of myocardial salvage assessed by cardiovascular magnetic resonance imaging in acute reperfused myocaridial infarction[J]. JAM Coil Cardiol, 2010, 55: 2470-2479.

[5] 张春晓，陈玉东．左西孟旦与重组人脑利钠肽治疗AMI急诊PCI术后患者短期临床疗效的对比[J]．临床心血管病杂志，2017，33(1)：39-43．

[6] 杨利娇，王虹，丁振江，等．急性心肌梗死患者GRACE评分与实验室指标的相关性[J]．临床心血管病杂志，2017，33(2)：142-146．

[7] 杨金玲，李广平．青年急性心肌梗死临床特点与冠状动脉造影分析[J]．临床荟萃，2014，29(9)：961-964．

[8] THYGESENK, ALPERT JS, JAFFE AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Eur Heart J, 2012, 33: 2551-2567.

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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.027

2017-06-06)