吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

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床上洗头法 鼻饲法 压疮的预防与护理 生命体征测量法操作技能介绍

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

文章对基层医疗卫生人员必须掌握的床上洗头法、鼻饲法、压疮的预防与护理、生命体征测量法操作技能介绍

医疗卫生人员；基层；床上洗头法；鼻饲法；压疮；预防；生命体征；测量法；护理

文章对基础护理中一些常见的护理操作技能，如床上洗头法、鼻饲法、压疮的预防与护理、生命体征测量法的具体操作过程进行介绍。

1 床上洗头法

床上洗头适用于昏迷、年老体弱、大手术后、高热等身体虚弱者或生活不能自理、长期卧床和上肢功能障碍的病人，其目的是增进头皮血液循环、除去污秽，使病人感到头发清洁整齐、舒适美观，并可预防感染。

1.1 准备

1.1.1 用物准备 治疗车上置水壶盛热水(40～50 ℃)、面盆、浴巾、毛巾、眼罩、棉球、小橡胶单、水桶、梳子、洗发液、面巾、胶布、别针、洗头车或马蹄形橡胶气垫。

1.1.2 环境准备 根据季节关门窗，调节室温。

1.1.3 病人准备 了解床上洗头的目的，愿意合作，排空大小便。

1.1.4 操作者准备 着装整齐，洗手，根据情况戴口罩，熟悉病人情况。

1.2 实施 ①将用物带至病人床旁，查对床号、姓名，向病人解释目的，移开床旁桌，按需要给予便器。②松开衣领向内反折、颈部围毛巾、别针固定。助病人斜卧在床上，枕头移至对侧或肩下，头部斜向近侧。③将橡胶单及浴巾铺在枕头上，马蹄形橡胶垫放在病人头下，开口朝外，下端垂入水桶内。④双耳塞棉球，戴眼罩并固定。⑤为病人梳头，用手背测水温，先用温水将头发湿透，用洗发液揉搓头发与头皮，最后用热水冲净头发及橡胶垫。⑥洗发过程中应注意观察病情变化，如有异常应停止洗发。⑦撤去眼罩及棉球，脸盆盛热水，用面巾为病人洗净面部、耳及颈部，擦去头发上的水，松开颈部毛巾包住头发，帮助病人睡正，头枕在浴巾上，马蹄垫放入水桶内。⑧用包头发的毛巾和浴巾擦干头发，为病人梳发，待干后撤去浴巾及小橡胶单。⑨帮助病人取舒适的卧位，整理床单位，清理用物，洗手。⑩根据病人具体情况进行健康教育。

1.3 注意事项 ①随时观察病人病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时应停止操作。②注意室温和水温，冬季关好门窗，调节室温，及时擦干或吹干头发，防止病人受凉。③防止水流入眼和耳内，避免沾湿衣服和床单。④衰弱病人和颅内出血病人不宜洗头发。

2 鼻饲法

鼻饲法适用于：①不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患及口腔手术或不能张口进食；②拒绝进食的病人；③早产儿及病情危重的婴幼儿等。

2.1 准备 治疗盘内置换药碗（内盛胃管一根，纱布盖上）、弯盘、50 mL注洗器（或注射器）、血管钳、纱布两块、液状石蜡、压舌板、棉签、胶布、治疗巾或一次性垫巾、橡皮圈、听诊器、别针、温开水、鼻饲饮料（量200 mL、温度38～40 ℃）、一次性手套。保持病室环境整齐、清洁。明确鼻饲的目的和意义，主动配合，做好准备。洗手，根据情况戴口罩。

2.2 实施

2.2.1 插胃管 ①备齐用物带至床旁，对床号、姓名，解释目的。②病人取坐位或半坐卧位，昏迷者平卧，头稍后仰，颌下铺治疗巾，用湿棉签检查并清洁鼻孔，备胶布，戴手套。③比量胃管长度，发际至剑突(成人45～55 cm，婴幼儿14～18 cm)，做好标记，润滑胃管前段。④左手持纱布托住胃管，右手用钳子夹住胃管前端'自鼻孔轻轻插入约14 cm处时，清醒病人嘱其做吞咽动作，将胃管乘势送入所需长度。昏迷病人可将胃管末端置换药碗内放在病人口角旁，当插入14～16 cm时应检查胃管是否盘曲在口中，左手托起病人头部，使下颌贴近胸骨柄以加大咽部通道弧度，便于管端沿咽部后壁滑行插入。⑤插管时如病人恶心应停止片刻，嘱病人做深呼吸；如插入不畅应检查胃管是否盘曲在口中；如出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，可能误入气管应立即拔出重插。⑥用注射器抽吸出胃液（或将胃管开口端置于水中，无气体逸出。注射器注入10 mL空气，同时用听诊器在胃部听到气过水音），证实胃管在胃内后，夹紧胃管开口端，胶布固定胃管。昏迷病人枕头复位、头偏向一侧。⑦饲食：先注入少量温开水、再注人流质食物或药液，最后再注入少量温开水以清洁管腔，饲食过程中，防止空气进入，手指勿触及管口，应用纱布托住。⑧将胃管末端抬高后反折，纱布包好管口后用橡皮圈缠紧，并用别针固定于病人衣肩上。⑨整理床单位和用物，记录饲食量。

2.2.2 拨管 用于病人停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时。①末次喂食后拔管，揭去固定的胶布。②一手将胃管折叠捏紧，另一手持纱布近鼻孔处包裹胃管，边拔管边用纱布擦净胃管，拔到咽喉处时快速拔出，以免液体滴入气管，拔出后将胃管盘于弯盘内，倒入医用垃圾桶内。③清洁病人口鼻面部，助病人漱口，擦净胶布痕迹，取舒适卧位。

2.3 注意事项 ①胃管插入会给病人带来很大的心理压力，护患之间必须进行有效的沟通，让病人或家属理解鼻饲的必要性和安全性。②动作轻柔，态度真诚。③每次饲食前必须检查胃管确在胃内方可饲食。每次量不超过200 mL间隔时间不少于2 h。④鼻饲者须服药时，应将药片研碎，溶解后再注入。⑤长期鼻饲者，应每天进行口腔护理。胃管应每周更换。

3 压疮的预防与护理

压疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，改善局部持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂和坏死。一旦发生压疮，不仅增加病人躯体的痛苦，而且对心理产生极坏的影响，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。因此必须加强护理，杜绝压疮的发生。

3.1 准备 按摩膏或红花乙醇、气圈、气垫、棉圈或海绵垫、翻身卡、笔、脸盆、毛巾、热水(47～50 ℃)、床刷和刷套。关门窗，调节室温，关床帘或用屏风遮挡。病人接受护理，主动配合，排空大小便。着装整齐、剪指甲、洗手，根据病人病情戴口罩。

3.2 实施 ①携用物至床旁，对床号、姓名，解释目的，以取得合作。②移开床旁桌，将盛热水的脸盆置于床旁。③全背按摩：协助病人俯卧或侧卧露出背部，先以热水进行擦洗，再以两手或一手沾按摩膏（或50%乙醇、红花乙醇）从病人臀部上方开始沿脊柱两旁向上按摩（力量要足够刺激肌肉组织）至肩部时转向下至臀部。如此有节奏地按摩数次，再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。④受压处局部按摩：沾按摩膏（或50%乙醇），以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，做压力均匀向心方向按摩，由轻至重，再由重至轻，每次3～5 min。对软组织已有损伤处不得按摩，可用拇指指腹以环状动作由近压疮处向外按摩。⑤如果床单污染者则更换床单。助病人取舒适的卧位，整理床单位。⑥洗手，记录。

3.3 注意事项 避免局部长期受压；避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激；增进局部血液循环；增加营养的摄入。

4 生命体征测量法

体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是医师、护士评估病人身心状态的基本资料。

4.1 准备

4.1.1 操作者准备 着装整齐、洗手，根据情况戴口罩。

4.1.2 病人准备 解释目的，根据病情选择体位和测量方法，测量前平静休息20 min。

4.1.3 用物准备 ①测温盘内盛体温计、消毒液、纱布、记录本、笔、液状石蜡瓶、有秒钟的表。②听诊器、血压计、垫巾。③将已消毒的体温计甩至35 ℃以下。

4.1.4 环境准备 向病人做好宣传教育，保持病室安静、舒适。

4.2 实施 带用物至床旁，对床号、姓名，作解释，根据病情选定测温方法。

4.2.1 体温测量法 ①口温测量法：嘱病人张口将口表水银端斜放于舌下热窝，嘱病人紧闭口唇，3 min取出，擦干净看清度数。②腋温测量法：解开衣服，抹干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸，紧夹体温计7～10 min后取出，擦净看清度数。③直肠测温法：使病人屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表水银端，将水银头轻轻插入肛门3～4 cm，3 min后取出，卫生纸擦净肛表及肛门，看清度数。

4.2.2 脉搏测量法 使病人手臂放舒适位置，用示指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，一般病人数0.5 min，将所测得的脉率乘以2即为每分钟脉搏数。异常脉搏应测1 min。脉搏细弱而触不清时，用听诊器听心率1 min。

4.2.3 呼吸测量法 测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状，观察病人胸腹部起伏，一般成人或儿童数0.5 min乘以2。呼吸不规则者及婴儿默数1 min。气息微弱不易观察者，用棉花少许置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况计数1 min。

4.2.4 血压测量法 目前血压计有3种，即水银血压计、无液血压计和电子血压计，现仅介绍水银血压计的使用方法。根据病情，病人取坐位或卧位，露出一臂至肩部，袖口不可太紧，伸直肘部、手掌向上，血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平。放平血压计，驱净袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2～3 cm，松紧适宜，打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器胸件贴肱动脉处，关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高2.7～4 kPa。慢慢放开气门使汞柱缓慢下降，注意汞柱所指刻度，听诊器出现的第一声搏动音，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失，水银柱所指的刻度即为舒张压。

4.3 注意事项

4.3.1 测量体温注意事项 ①测量体温前后，应清点体温计的数量，并检查有无破损。定期检查体温计的准确性。②精神异常、昏迷及小儿不可测口腔温度，以防体温计失落或折断。对不合作者、口鼻手术后或呼吸困难者，不宜测口腔温度。进食、沐浴或面颊部作冷、热敷者，应间隔30 min后方可测口腔温度。③腹泻，直肠或肛门手术病人不宜由直肠测温。坐浴或灌肠后，须间隔30 min方可直肠测温。④发现体温与病情不相符合时，要寻找原因，予以复查。⑤若病人不慎咬破体温计误吞水银时，可立即口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白与汞结合，延缓汞的吸收，直至排出体外。另外蛋白水可黏附于胃黏膜上，起到保护作用；在病情许可的情况下，可服大量粗纤维食物，使水银被包裹而减少吸收。同时粗纤维食物能增加肠蠕动，加速汞的排出。

4.3.2 测量脉搏注意事项 ①测量前应使病人保持安静，如有剧烈活动，应先休息20 min后再测。②不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动易与病人的脉搏相混淆。③如发现有脉搏短绌，应由两人同时测量脉率及心率l min。

4.3.3 测量血压注意事项 ①测量前，应检查血压计的压力表有无裂损，汞柱是否保持在“0”点处，水银量是否充足，橡胶管和输气球是否漏气。②袖带的宽度要符合规定的标准，过窄可使测得的数值偏高，过宽测得的数值可偏低，小儿最合适的袖带宽度是上臂直径的1/2～2/3。③测量前应使病人保持安静。劳累或情绪紧张者，应休息20 min后再测。④如发现血压听不清或异常时，应重复测量，先将袖带内空气驱尽，使汞柱降至“0”点，稍待片刻再进行测量，直到听准为止。⑤对要求密切观察血压的病人，应尽量做到定时间、定部位、定体位和定血压计，这样才能相对地准确。⑥对有偏瘫的病人，应测量健侧手臂血压，因患侧血液循环有障碍，不能反映机体血压的真实情况。⑦血压计要定期检查，保持性能良好，应平稳放置，不可倒置。袖带需保持清洁，用后空气要放尽，卷平，放于盒内固定处。用毕关闭水银槽开关，轻关盒盖，避免玻璃管被压碎。

将所测得的体温、脉搏、呼吸、血压结果及时而准确地做好记录。如所测结果有重要异常，应及时报告医师。

（摘自：湖南科学技术出版社《医学临床“三基”训练·一级医院全科医学分册》）

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1672-7185（2017）09-0025-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.012

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