张敏莎邱鹏飞孙晶方剑乔#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053 2浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

文献综述

临床应用心率变异性评估针灸治疗广泛性焦虑疗效的近况*

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1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053 2浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

心率变异性 广泛性焦虑 针灸疗法 文献综述

针灸通过对于自主神经系统的调节，使得交感与副交感神经之间兴奋抑制关系达到平衡，让广泛性焦虑（Generalized anxiety disorder，GAD）的治疗有了一个新的方向[1]。而评估其对于自主神经的调节作用，反映其疗效的量化方式中，心率变异性（Heart rate variability，HRV）的运用研究成为新的热点[2]。笔者就HRV评估针灸治疗GAD疗效研究现状综述如下。

1 针灸治疗GAD与HRV的评估

GAD是以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。当今对GAD的临床诊断依据是来自于医生的临床访谈和患者自我评估的临床症状，疗效的评价主要是患者的自我感受以及评估量表。其中最常采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[3]，然其有着较多局限，该量表的项目都由患者口头叙述进行评分，同时特别强调受检者主观体验，存在较多主观因素，如患者有意隐瞒病情或患者文化水平较低，则容易出现误差。且存在量表项目有限，不能包括所有可能出现的临床症状，对各种症状在疾病中的影响无法区分，没有对那些提示病情严重性的重要临床症状和普通症状加以区分，有时其判别和临床不完全一致等缺陷。因此，临床需要探索一种全新方法来评估焦虑状态。

研究[4]表明，焦虑患者的自主神经功能紊乱，主要与交感神经与迷走神经(副交感神经)功能水平失调有关，焦虑患者的心率变异率较健康人有明显的特征性改变[5]。HRV是指心电图中的P-P间期变异性，由于它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调节，因而可以反映心脏自主神经系统的平衡，评估交感神经与迷走神经及其相互作用，目前HRV已成为临床评价自主神经功能的一个常用的指标[6]。HRV的测量是一种无创性检查，其参数可单独且较好地反映交感和副交感神经活动的功能[7]。因此目前HRV的测量已成为观测焦虑障碍患者焦虑程度以及自主神经变化的敏感、方便、非侵入和可重复性的新手段。

2 针灸治疗GAD时HRV时程的选择

HRV分析在临床上有两种不同的时段，短程的HRV一般要求测量时间≥5min，长程则要求时间＞24h。短程的分析比较容易控制各种影响自主神经活动的干扰因素，因此所得结果的各频段反映出被检测者固有的自主神经活动情况较为准确。而长程分析中不可控因素较多，因而其结果只能反映总体的大致情况[8]。目前针灸治疗焦虑的临床研究中选用的多为短程的HRV。短程的HRV能够精确的分析针刺对焦虑的即时影响，如李丞俊[9]治疗考试焦虑症的患者，在针刺开始前测定了5min的HRV。保持20min针刺激，休息后再测定5min的HRV。这与相关文献[10]证明的针刺可以调节自主神经功能的结论相符。然而焦虑是一个长期的精神状态改变，仅用短程的评估无法反应针刺对于焦虑调节的综合效益。有关针灸的疗效，也并非施针时段测得阳性结果就可一并肯定其对于焦虑长期控制的疗效。

长程HRV目前在临床研究中应用较少，与其干扰较多，数据监测、分析困难有很大关系。如牛瑛琳等[11]在运用针刺治疗脑卒中后抑郁症时，于治疗前、治疗6周后记录连续24h动态心电图，至少分析20h以上。在相关情绪疾病中也有少量的应用，如侯庆[12]在运用针灸治疗郁证住院患者时，于入院后12h内及30天时分别作HRV分析，24h连续心电信号纪录。虽然长程分析所获HRV信息远多于短程分析，但试验过程中的条件较难控制，因此试验结果的对比性受到很大的影响。

3 针灸临床研究常用HRV分析参数的选择

HRV参数的选择与监测时程有关，选择的测量时间的长、短程不同，应选取相应的参数进行分析。目前临床中一般使用的是时域和频域两种分析法。HRV长程频域和时域分析法在很多方面是高度相关的，采用24h时域分析可不必再作频域分析[13]。而据欧洲心血管病学会的建议在短程的电信号分析时应采用频域分析。目前诸多研究中常用的短程频域参数：①TP(总功率)，24h内HRV总和，意义同SDNN；②HF(高频功率)；③LF(低频功率)；④LF/HF(即低频功率与高频功率之比)。

目前临床研究中量化参数较为单一，然而心脏的搏动是一个混沌的动力学过程，心率变异性可能是一个与确定性的混沌相联系的分形过程，仅分析时域与频域，不能详细体现个体心率变异的特异性变化。

4 其他临床中未采用的HRV参数

4.1 非线性分析方法：①R-R间距散点图为其主要的分析方法[14]。R-R间距散点图是直观的从图形改变来判断HRV异常的方法将其应用于临床中能够更加直观的分析患者心率变异的特点，将其粗略分型，能够更直观的反应患者治疗前后HRV的改变。但其分型尚缺乏统一的标准，且散点图的量化计算复杂，常用散点图长度和散点图离散度定量指标进行评估，计算结果的精确度也有待提高。②Grassberger和Procaccia的相关维数：其高维数反映形体组成的均匀分布，高变异。低维数反映组成的成簇性，低变异。正常人相关维数在5～7之间。4.2时频分析：常用的时频分析方法有短时傅里叶变换、Gabor展开法、小波变换。小波变换具有多分辨率分析的特点，在时域和频域都具有表征信号局部特征的能力。在低频部分具有较高的频率分辨。时频分析有着在时域和频域都具有表征信号局部特征的能力这一优点，然而其相关研究与应用较少，其量化参数的计算与选择仍需要大量研究来进一步确定。

5 针灸治疗GAD相关评估与HRV参数间的关系

万颖等[15]在应用针灸治疗躯体疾病合并焦虑或抑郁症时发现24h全部正常心动周期的标准差(SDNN)、每5minNN间期平均值的标准差（SDANN）、总功率(TP)、高频功率(HF)、低频功率(LF)的测量值随焦虑抑郁的严重程度而下降，正常相邻心动周期差值的均方的平方根(RMSSD)、相邻R-R间期差值超过50ms的心搏数占总心搏数差异的百分比(PNN50)随焦虑抑郁的严重程度上升，与单纯躯体疾病比较差异有显著性(P＜0.05)。该结果提示HRV与焦虑病情可能存在负相关，但仍需进一步明确。胡华[16]分析焦虑症患者病情时采用HRV与HAMA量表作为评估指标，总结得出HAMA总分与时域指标PNN50具有显著相关性；躯体性焦虑与时域指标SDANN具有显著相关性；精神性焦虑与时域指标SDNN、RMSSD、PNN50均有显著相关性的结论。

6 小结

分析针灸对于焦虑的治疗效果时，需关注的是针灸即时效果与其产生的长期疗效这两点，分析HRV时应结合施用针刺时段时的短程结果与长程的结果一同比较，综合评价。R-R间距散点图、时频分析的应用需要进一步的推广。仅就目前临床研究中常用的HRV参数来看，多仅用其数值升高或降低的趋势粗略估计心率变异性有所改变，没有分析其参数的升高与降低的程度与焦虑等级、焦虑特质直接的关系,而且既往研究忽略了焦虑相关的抑郁，失眠等因素对于HRV改变的综合影响，有待进一步研究。

[1]别怀玺.针刺治疗焦虑障碍患者心率变异性变化特点分析[J].针灸临床杂志，2013，29(2)：11-12.

[2]别怀玺，李晶.心率变异分析在精神疾病领域中的应用[J].医学综述，2010，16(16)：2441-2444.

[3]任建宁.针刺配合耳穴贴压对焦虑症患者汉密尔顿焦虑量表的影响[J].浙江中医杂志，2011，46(10)：745.

[4]尹红蕾.抑郁症、焦虑症症状、神经内分泌及自主神经功能的相关性研究[D].广州：南方医科大学，2011：12-15.

[5]刘卿，周仁来.焦虑症患者心率变异性研究的元分析[J].北京师范大学学报(自然科学版)，2013，49(5)：542-545.

[6]Bauer A，Malik M，Schmidt G，et al.Heart rate turbulence：standards of measurement，physiological interpretation，and clinical use：International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus[J].J Am CollCa-rdiol，2008，52(17)：1353-1355.

[7]阎克乐，张文彩，张月娟，等.心率变异性在心身疾病和情绪障碍研究中的应用[J].心理科学进展，2006，14(2)：261-265.

[8]王林泓.动态心电信号分析系统的研究[D].重庆：重庆大学，2002：1-2.

[9]李丞俊.针刺对考试焦虑症影响观察[D].广州：广州中医药大学，2010：9-10.

[10]Han K H，Kim S Y，Chung S Y.Effect of acupuncture on patients with insomnia：study protocol for a randomizedcontrolled trial[J].Trials，2014；15：403.

[11]牛瑛琳，刘承梅，王晓丹，等.针灸并用对卒中后抑郁患者心率变异性的影响[J].中国康复理论与实践，2015，21 (2)：196-198.

[12]侯庆.针刺治疗郁证的研究[D].天津：天津中医学院，2003：355-358.

[13]徐秀芬，胡建荣，毕爱华，等.心率变异性参数选择及其正常值[J].实用心电学杂志，2002，11(6)：467-468.

[14]李方洁，杨新春，白净，等.1153例Lorenz散点图与动态心电图诊断的对比研究[J].临床心电学杂志，2006，15(5)：330.

[15]万颖，姚家祥，李芸，等.高血压病伴焦虑抑郁患者的心率变异性分析[J].实用全科医学，2007，5(3)：198-199.

[16]胡华.焦虑症心理特征、自主神经功能与心率变异性的相关研究[D].苏州：苏州大学，2007：28.

2016-12-17

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