张旻轶陈学奇

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

证治研讨

桥本氏甲状腺炎合并不孕的中医诊疗思路探讨*

张旻轶1陈学奇2

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

桥本氏甲状腺炎 不孕 中医药疗法

桥本氏甲状腺炎（HT）是一种自身免疫性甲状腺疾病，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，多发于30～50岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长。它的特征是血清中的甲状腺自身抗体（TPO-AB和TG-AB）高滴度的存在，同时伴甲状腺呈弥漫性肿大，或呈结节性肿大；早期甲状腺功能尚可正常或亢进，大多数患者最终进展为甲状腺功能减退。近年来发病率一直呈增长趋势[1]。

甲状腺自身抗体对于女性生育有一定的影响，HT与不孕症和自然流产有着密切的联系[2]。有研究认为桥本甲状腺炎引起的女性排卵功能障碍、月经失调及不孕不育等约占下丘脑-垂体性卵巢功能紊乱的5%～15%[3]。据统计，单纯甲状腺自身抗体阳性的妇女自然流产率约为55.6%，单纯促甲状腺激素（TSH）＞2.5mlU/L的患者流产率为25%，TSH＞2.5mlU/L伴自身抗体阳性的患者流产率100%，较正常人明显增加［4］。

中医中药治疗HT合并不孕有其独特的优势[5]，不仅可以使患者临床症状明显改善，降低甲状腺自身抗体滴度，恢复甲状腺激素水平，还可以改善女性生殖功能，助孕安胎，且因无明显副作用，易为患者接受。

1 病因病机

根据HT合并不孕临床症状属于中医学“瘿病”“不孕”“月经病”“虚劳”范畴。本病与肝脾肾密切相关，发病多责之于气血不足、情志失调和痰浊瘀血阻滞。

1.1 脾肾不足为致病之根本：桥本氏甲状腺炎与先天遗传的禀赋不足、后天失养有关，多源于脾肾两虚。先天肾阴滋养、肾阳温煦不足，后天劳倦思虑过度、饮食不节等损伤脾胃运化功能，使气血乏源、水湿内停，湿聚成痰而发病。脾肾虚损,使冲任气血失调，胞宫失于濡养，故难以孕育或孕后胎失所养。

1.2 气血不足为其主要病机：HT合并不孕患者属“虚”者多，常常与劳累、思虑过度、流产过多、节食减肥等因素相关，临床表现多为倦怠乏力明显、动辄汗出、易气短等气血不足之症状。笔者认为气血不足、冲任受损是本病的主要病机。

1.3 气机郁滞为其重要兼证：中医认为，甲状腺疾病与情志关系密切，巢元方《诸病源候论》记载“癭者由忧恚气结所生”。甲状腺为肝经循行之所，若情志不舒，肝失疏泄，气机郁结，既可上扰髓海，可造成肝经气血郁滞，又能下阻冲任气血，影响胞宫孕育胎儿的功能。因此，气机郁滞为本病的重要兼证。

1.4 痰浊、瘀血为其相关病因：HT起病隐匿，发展缓慢病程较长，患者常因脾气虚弱，肾气不足，而致水液、血液代谢失常，痰浊、瘀血内生。痰湿或瘀血阻滞，结于颈前而为癭，闭阻胞脉而致不孕。故临床上痰浊、瘀血往往是HT合并不孕患者的相关致病因素。

2 中医诊疗思路

2.1 孕前调理：中医强调未病先防，以防为主，病后防发，对HT引起的不孕及自然流产的孕前调理对疾病的预后至关重要。临床常根据症状、体征及辅助检查结果，通过辨证与辨病相结合进行治疗,待患者早期甲状腺功能恢复正常，甲状腺自身抗体（TPO-AB和TG-AB）滴度趋于正常或接近正常，使生殖机能调节到相对理想的状态后再安排受孕，常能得到满意疗效。

2.1.1 补肾健脾，调补气血为要：HT的患者以脾肾不足、气血亏损证多见，治疗以补肾健脾，调补气血为主。笔者自拟“养甲补肾汤”，该方以八珍汤合右归饮加减：党参、黄芪、白术、山药、杜仲、续断、熟地、当归、川芎、赤白芍、菟丝子、覆盆子、巴戟天、鹿角霜等。

2.1.2 审证求因，治疗兼证为主：在气血、脾肾同补的基础上，结合症状审证求因，佐以清热、疏肝、化痰、化瘀等法。如对肾虚兼血热的加生地、丹皮、赤芍、女贞子等；对兼有肝郁的配以柴胡、香附、郁金、青皮等疏肝理气；兼痰浊的配以陈皮、苍术、半夏、夏枯草、浙贝、焦山楂、石菖蒲等健脾化痰；兼血瘀的配以丹参、赤芍、桃仁、红花、泽兰、益母草、川牛膝、蒲黄、五灵脂等活血养血；对曾有自然流产的患者在孕前调理时常常适当加用活血化瘀药，畅达经络气血。

2.2 孕后保胎：HT患者素体禀赋不足、气血虚弱、冲任不固，经治疗受孕后，仍易发生流产；另一方面，患者久不受孕，经治疗得子后情绪易于紧张，情志不舒，易导致妊娠胎漏、胎动不安的出现。因此，患者受孕后的保胎治疗也十分重要。对于孕后用药，笔者更强调“补脾肾、养气血、清胎火”相结合。根据患者多有脾肾不足、气血两虚之证，安胎当以健脾补肾、养血和血为主，常用黄芪、白术、杜仲、川断、制狗脊、仙灵脾、菟丝子、归身、炒白芍、川芎等；而孕后妇女常有阴虚阳亢的状态，会出现心烦,手足心热,口渴乏力,寐劣，便干，舌质红少苔,脉滑数等现象，故宜清热凉血安胎，多用黄芩、知母、玉竹、女贞子、旱莲草、苎麻根、南瓜蒂等。

2.3 产后调理：有HT病史的患者，产后易虚，宜继续养血活血、健脾补肾以尽快帮助产妇康复，笔者常用八珍汤合桃红四物汤加减。

3 医案举例

刘某，女，28岁。2014年4月27日就诊。主诉：结婚2年余未孕，闭经3月余。患者诉夫妻性生活正常，男方精液等检查正常。患者13岁初潮即出现月经紊乱，常2～3月1行，量稀少，时淋漓日久，曾反复口服安宫黄体酮治疗，停药后月经仍然不规则。婚后半年余，因闭经3月余在一家妇保医院进行诊治，给予达英-35治疗4月余，药后经行，但经量少，于是自行停药。停药后月经周期又出现紊乱，此次闭经3月余，前来就诊。末次月经2014年1月18日。查血清激素：泌乳素73.92ng/ml；查甲状腺功能：高敏促甲状腺素（STSH）4.04uIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPO）126.02IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体（anti-TG）：553.48IU/ml。B超提示：两侧卵巢多囊样改变，甲状腺B超：甲状腺两叶呈弥漫性肿大，峡部增厚明显。患者倦怠乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，心烦，寐劣，情志不舒，纳少，大便溏，带下少，舌质淡、苔薄白，脉细。西医诊断：多囊卵巢综合征，自身免疫性甲状腺炎。中医诊断：月经不调、不孕。证属脾肾不足，气血两虚，肝郁气滞。治以补肾健脾、补益气血，兼以疏肝调经。处方：炒党参、当归、陈皮、百合、菟丝子、巴戟天、甘草、龟板、香附各10g，黄芪、白术、白芍、杜仲各15g，丹参、川续断各12g，柴胡6g，炒黄柏9g，仙灵脾、合欢皮、炒麦芽各30g。14剂。二诊：药后倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、寐劣有好转，仍心烦，便溏，舌质淡、苔薄白，脉细。前方去当归，黄芪加到25g，加紫石英15g。再进14剂。三诊：药后带下增多，月经未行，前症明显好转。再进14剂。四诊：药后2014年6月9日经行，量不多，以养血活血调经为主。处方：益母草30g，黄芪、紫石英、炒白芍、延胡索、炒川断、炒杜仲、仙灵脾各15g，炒当归、鹿角霜、香附、炒牛膝、泽兰、炒蒲黄、丝瓜络、五灵脂、桃仁各10g，炒川芎、红花、炒艾叶各6g。14剂。后依前方法调理2个月，月经渐按时来潮，经量明显增多，倦怠乏力、腰膝酸软等症状消失。复查血清激素示：泌乳素28.21ng/ml；查甲状腺功能：STSH2.43uIU/ml，anti-TPO41.97IU/ml，anti-TG167.05IU/ml。患者急于怀孕，当月未避孕，次月月经逾期半月未行，测血人绒毛膜促性腺激素（HCG）17963.13mIu/ml，孕酮（P）12.10ng/ml，雌二醇（E2）925pg/ml，B超提示宫内早孕。停经45天患者出现阴道少量出血、伴腰酸、少腹隐痛，夜寐不安，舌苔薄腻，脉细滑。遂以益气健脾固肾、清热养血安胎为法，治疗3月。孕16周复查血甲状腺功能：anti-TPO：117.72IU/ml，anti-TG10.74IU/ml。孕24周复查血anti-TPO104.22IU/ml，anti-TG7.55IU/ml，其他指标均在正常范围。后足月顺产一女婴。

按：患者为HT伴不孕，患者初潮即月经失调，属先天禀赋不足，后天气血生化之源不足，冲任失养，故月经量少、渐至闭经而不孕。心烦、寐劣、情志不舒为肝郁气滞所致，气滞痰凝，结于颈前，故甲状腺肿大。临床以健脾补肾、益气养血法为主治疗。处方以自拟“养甲补肾汤”加减，再以少腹逐瘀汤加减活血祛瘀调经，使血海充盈，冲任通达，月经应时而行。待甲状腺功能逐渐恢复正常，适时交合，水到渠成，胎元形成；再以益气健脾固肾、清热养血安胎使胎有所养，胎元得安。

[1]孙辉,付言涛,续哲莉,等.桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎诊治的回顾性分析-附100例报告[J].中国地方病防治杂志,2006,05：314-316.

[2]王进进，王旭.甲状腺自身抗体对病理性妊娠及不孕症影响的研究进展[J].华中科技大学学报（医学版），2014，43(1)：117-119.

[3]Revelli A,Casano S,Piane LD,et al.A retrospectivestudyonIVFoutcomeineuthyroidpatients with anti-thyroid antibodies：effects of levothyroxine,acetyl-salicylic acid and prednisolone adjuvant treatments[J].Reprod Bid Endoctinol,2009,27(7)：1-37.

[4]董丽，孙丽芳.甲状腺抗体和促甲状腺素预测流产的价值［J］.中国妇产科临床杂志，2011，12(3)：191-192.

[5]潘善余.中西医结合治疗桥本氏甲状腺炎40例观察[J].浙江中医杂志,2016,51(10)：721.

2016-11-15

国家中医药管理局全国中医学术流派传承工作室建设项目浙江陈木扇女科流派传承工作室，项目编号：LPGZS2012-26；浙江省中医药科学研究基金项目浙江省陈木扇女科近代传人学术思想及临证经验研究，项目编号：2015ZA114