吴焱琼 陈金龙 徐 颢 张民伟*

（厦门大学附属第一医院重症医学科，福建 厦门 361003）

GICU慢阻肺机械通气患者气管切开的时机及危险因素分析

吴焱琼 陈金龙 徐 颢 张民伟*

（厦门大学附属第一医院重症医学科，福建 厦门 361003）

目的 探讨GICU慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）机械通气患者气管切开的时机，分析慢阻肺患者脱机困难行气管切开的危险因素。方法 采用回顾性研究分析，采集2014年1月至2015年11月我院GICU病房救治的39例行气管插管有创机械通气治疗的慢性阻塞性肺病急性加重患者的病例资料，其中，设21例成功脱机拔管为A组，18例脱机困难、在GICU病房行床旁微创经皮气管切开术患者为B组。以临床上常用的各项生理学指标为基础，对A组及B组患者进行单因素及Logistic多元回归分析，寻找脱机困难患者行气管切开的高危因素。对B组患者以气管插管机械通气治疗14 d为界，在气管插管14 d以内行气管切开者8例为B1组，其余10例在气管插管14 d以后进行气切则设为B2组，对此两组患者气管切开时机进行分析。结果 Alb、BNP指标以及帕金森病、心功能不全是ICU慢阻肺机械通气脱机困难患者行气管切开的独立危险因素（P＜0.05）。B1组患者的住GICU天数与机械通气时间，呼吸机相关性肺炎发生率均低于B2组（P＜0.05），B1和B2两组患者间抗生素治疗天数、28 d病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 Alb、BNP这两个指标以及帕金森病、心功能不全发生率是GICU慢阻肺机械通气脱机困难患者行气管切开的独立危险因素。此类患者气管切开时机应该在气管插管14 d以内行气管切开较佳，以降低入住GICU天数和机械通气时间，减少呼吸机相关性肺炎发生率。

GICU；慢阻肺机械通气患者；气管切开时机；危险因素

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种比较常见的慢性炎症疾病，此病多发于老年人，病死率及致残率比较高，严重影响患者的身心健康[1]。机械通气治疗技术是用于COPD患者临床治疗的常见抢救手段，机械通气能有效改善患者通气功能，提高患者氧合指数。然而，目前关于COPD患者的气管切开时机的选择还有些争议，尚未达成共识[2]。那么，COPD机械通气患者气管切开的最佳时机是怎样的？这是本研究的一个重点。

机械通气分为有创及无创两种方式，对于有创机械通气患者常常面临一个脱机困难无法拔管的困境，导致此类患者预后不佳，生存质量受到严重的影响。为此，我们回顾性分析了我院GICU病房行有创机械通气的慢阻肺机械通气患者的临床资料，旨在探讨其脱机困难行气管切开的危险因素，以助于去除可能的诱发脱机困难的原因，提高脱机拔管成功率，改善患者的预后。

1 资料与方法

回顾性分析2014年1月至2015年11月我院GICU病房救治的39例行气管插管有创机械通气治疗的慢性阻塞性肺病急性加重患者的病例资料，其中男性24例，女性15例，平均年龄（69.4±12.3）岁；成功脱机拔管21例，脱机困难行气管切开18例。入选的患者符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）中的慢阻肺急性加重患者入住ICU指征。将21例成功脱机拔管为A组，18例脱机困难、在ICU病房行床旁微创经皮气管切开术患者为B组。A组与B组一般资料比较差异无统计学意义。对B组患者以气管插管机械通气14 d为界，在气管插管14 d以内行气管切开者8例为B1组，其余10例在气管插管14 d以后进行气切则设为B2组。B1组与B2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 治疗干预：入组的患者按慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗原则，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》慢阻肺急性加重有创机械通气的指征，给予有创机械通气治疗的同时依据指南给予抗感染等一系列治疗措施。有创机械通气使用德国Drager savina呼吸机，采用BIPAP模式，参数Pinsp12～20 cm H2O，ΔPASB8～15 cm H2O，PEEP 5～8 cm H2O，Tinsp1.0～1.2 S，f10～18次/分，O240%～50%，根据潮气量和血气分析调整呼吸机参数。治疗3 d后每日晨行脱机筛查试验，按照中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南（2006）》中脱机筛查试验的标准执行[3]。通过脱机筛查试验的患者再进行自主呼吸试验（SBT），也是依据中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南（2006）》中SBT试验的标准执行[3]。通过自主呼吸试验的患者，立即给予脱机拔管。而对于SBT失败的患者，再给予多次尝试SBT，达到以下两个条件之一：①首次脱机试验失败并且需要3次以上SBT；②首次脱机试验失败后持续7 d以上机械通气者。达到以上两个条件之一者认定为脱机困难[4]，给予在ICU病房行床旁微创经皮气管切开术。

1.3 观察方法：以临床上常用的各项生理学指标为基础，对A组及B组患者进行单因素及Logistic多元回归分析，寻找脱机困难患者行气管切开的高危因素。比较B1、B2两组患者在入住GICU天数、机械通气天数，抗生素治疗天数、呼吸机相关性肺炎发生率、28 d病死率等方面是否存在差异，以探讨气管切开的适宜时机，进行分析研究。

1.4 统计学处理：应用SPSS 20.0统计软件包进行统计学分析。采用t检验或χ2检验；以脱机困难气管切开为因变量，以各生理学评估指标为协变量，进行单因素及Logistic回归分析，筛选脱机困难行气管切开患者的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析脱机困难患者行气管切开危险因素：B组Alb值低于A组，而B组的BNP、CRP和D-D指标含量以及帕金森病、心功能不全发生率均高于A组（P＜0.05），见表1。

表1 两组评估指标比较

2.2 多因素Logistic回归分析：Alb、BNP指标含量以及帕金森病、心功能不全是GICU慢阻肺机械通气患者脱机困难行气管切开的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 脱机困难行气管切开的多因素Logistic回归分析

2.3 B1组与B2组在入住GICU天数与机械通气时间等指标的比较：B1组患者入住GICU天数与机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生率均低于B2组（P＜0.05），两组患者抗生素治疗天数、28 d病死率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 B1组与B2组入住GICU天数与机械通气时间等指标比较

3 讨 论

GICU慢阻肺有创机械通气患者脱机困难发生率比较高，导致脱机困难的危险因素比较多[5-8]。本文对体质量指数BMI、Alb、BNP、帕金森病、心功能不全、长期卧床、营养不良、恶性肿瘤、糖尿病等因素进行了单因素分析，发现B组Alb值低于A组，而B组的BNP、CRP和D-D指标含量以及帕金森病、心功能不全发生率均高于A组（P＜0.05）。进一步多因素Logistic回归分析发现，Alb、BNP指标含量以及帕金森病、心功能不全是GICU慢阻肺机械通气患者脱机困难行气管切开的独立危险因素（P＜0.05）。可见，在临床上ICU慢阻肺机械通气患者进行有创机械通气治疗时，应该重点关注上述独立危险因素，尽可能纠正这些可能诱发脱机困难的原因，包括纠正低蛋白血症、治疗心功能不全，帕金森原发病的治疗等，而在心脏功能得以改善的同时，BNP值亦会随之下降。进而提高COPD有创通气患者脱机拔管的成功率，改善患者预后和生存质量。

对于有创机械通气脱机困难的患者，应该注意掌握适宜的气切时间窗，但是此时间窗目前尚无统一的临床标准[9-13]。本研究结果显示，此类患者气管切开的时机，应该在气管插管机械通气治疗14 d以内行气切较佳，这样可以缩短入住ICU与机械通气的时间，同时也使呼吸机相关性肺炎的发生得以减少。值得一提的是，本研究样本数量尚少 ，尚需今后扩大样本进行研究及临床试验验证。

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R563.9

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1671-8194（2016）34-0141-02

*通讯作者