顾海滨 林明琼

（福建中医药大学附属厦门第三医院药学部，福建 厦门 361100）

某院超说明书用药情况的调查分析

顾海滨 林明琼

（福建中医药大学附属厦门第三医院药学部，福建 厦门 361100）

目的 了解某院超说明书用药情况并分析其使用原因，为促进临床合理规范超说明书用药提供依据。方法 随机抽取某院2015年门急诊处方共12000张、住院医嘱360份（医嘱数4320条），根据药品说明书内容分别进行统计超说明书用药类型和用药情况。结果 本次调查共发现超说明书用药处方374张占抽取处方数的3.12%，超说明书用药医嘱301条占抽取医嘱数的6.97%，整理得到超说明书用药问题23条，超说明书用药主要表现在超适应证给药、改变给药途径给药、超适用人群给药、超配伍禁忌；其中超适应证给药为常见的用药类型，发生率明显高于其他类型（P＜0.05）。结论 医疗机构应进一步加强药物使用管理，规范临床医师的超说明书用药行为，保障患者用药安全有效。

超说明书用药；药品说明书；调查分析

超说明书用药，即药品未注册用法（unlabeled uses，offlabeluses，out-of label usage or outside of labeling），是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法[1]。但由于药品说明书的滞后性，一些新的用药指南和专家共识不断出现，因同一药品说明书不同生产厂家、国产与进口药品说明书存在不一致性等原因[2]，使超说明书用药不可避免。目前，超说明书用药在临床上较为普遍且多为临床经验，大部分并无循证医学的证据，我国对于超说明书用药尚未立法，且超说明书用药的安全性尚待进一步证实，易引起争议和医疗纠纷。本文就某院2015年门急诊处方、住院医嘱超说明书用药情况进行调查分析，旨为临床用药提供参考。

表1 超说明书用药类型及其构成比

1 资料与方法

利用某院HIS系统随机抽取2015年门急诊处方12000张、住院医嘱360份（医嘱数4320条）。药品说明书参照相应厂家的SFDA批准的药品说明书，从药品适应证、用药剂量、用药途径、用药人群、配伍禁忌来判断处方、医嘱是否属于超说明书用药。采用χ2检验比较超说明书用药发生率，进一步的两两比较采用χ2分割法，统计分析采用SPSS17.0软件。

2 结 果

本次调查共发现超说明书用药处方374张占抽取处方数的3.12%，超说明用药医嘱301条占抽取医嘱数的6.97%，整理共得到超说明书用药问题23条，对超说明书用药按其类型不同进行分类统计，结果见表1。其中门急诊处方、住院医嘱超适应证给药为最常见的超说明书用药类型，发生率明显高于其他类型（P＜0.05）。超说明书用药品种及数量见表2。

3 讨 论

3.1 超说明书用药类型分析

3.1.1 超 适应证用药：本次调查显示（表1），超适应证是最为常见的用药类型，发生率明显高于其他类型（P＜0.05），门急诊处方、住院医嘱超适应证分别为56.15%、52.16%。根据药品说明书和查找相关文献，结合临床实际用药情况（表3），进一步对适应证超说明书用药的合理性进行分析：①质子泵抑制剂在临床上主要用于消化性溃疡、根除Hp治疗、卓-艾综合征和胃食管反流等相关疾病的治疗[3]。本次调查显示门急诊处方、住院医嘱常用于预防应激性溃疡发生，根据《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》很多患者并不存在预防使用的危险因素[4]。临床上需要预防使用相关疾病只限于病情危重的患者，不可将其作为常规的预防用药。②注射用丹参多酚酸盐药理学显示其能抗血小板聚集和抑制血栓的形成[5]。丹参多酚酸盐用于改善肾功能的报道较少，孟华等[6]研究证实，丹参多酚酸盐可以通过改善肾脏微循环达到改善肾功能的作用，但其具体作用机制还有待进一步研究。③红花黄色素氯化钠说明书适应证主要是用于治疗心绞痛、心肌梗死和心肌缺血，临床大量用于骨折术后愈合。虽有报道红花注射液具有活血通经、消肿祛瘀，有较强而持久的镇痛作用和明显的抗炎作用，可改善微循环，增加组织氧和营养物质的供应，促进骨折愈合[7]。但并没是大样本随机对照的实验，所以其合理性尚值得商榷。④注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠说明书作用机制是促进“神经重构”，且能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复，用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤和帕金森氏病。临床骨伤科用于腰椎间盘突出，并未见相关文献报道，属超适应证用药。⑤注射用磷酸肌酸钠说明书用于心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌，缺血状态下的心肌代谢异常，临床用于儿童病毒性感染所致心肌炎，朱浩宇报道[8]磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎中的应用效果较佳，能够明显改善患儿的临床症状，提高患儿的治疗有效率。⑥桉柠蒎肠溶软胶囊为黏液溶解性祛痰药，门诊用于急性中耳炎的治疗，据李锦秀报道[9]桉柠蒎肠溶软胶囊治疗急性分泌性中耳炎疗效显著且安全方便有效。⑦其他用于皮肤科的超适应证用药：异甘草酸镁注射液用于治疗银屑病[10]取得较好疗效。西咪替丁片用于治疗慢性荨麻疹[11]。螺内酯片治疗痤疮、脂溢性皮炎、雄激素性脱发等疾病[12]。酮替芬虽文献报道[13]治疗荨麻疹有一定疗效，但经常使用会导致心悸和颤抖等不良反应。上述有些药物的说明书批准适应证与临床实际用药情况没有直接的关系，虽然有些药物已有相关文献报道，但仍需进一步的研究。对于没有确切证据的适应证外用法，因为其在该类患者中使用的安全性尚未完全建立，疗效也不确定，不应轻易采用。

3.1.2 改变给药途径给药：超给药途径主要是硫酸特布他林注射液及氨溴索注射液用于雾化治疗（表3）。硫酸特布他林注射液说明书用于严重哮喘，但将注射剂型改为雾化为超途径用药，硫酸特布他林注射液不推荐雾化吸入使用，可选择适用儿童的硫酸特布他林雾化液。盐酸氨溴索注射液雾化吸入治疗呼吸道疾病中应用非常广泛，而说明书中用药途径为肌内注射或静脉注射。有研究表明盐酸氨溴索注射液雾化吸入具有局部用药量少、药物浓度高、起效快、吸收完全迅速、使用方便、无明显不良反应等特点[14]。但因缺少多中心随机双盲临床试验证实雾化吸入治疗的有效性和安全性，其超途径雾化吸入给药的合理性仍有待高质量临床研究及制剂学评价进一步论证。

3.1.3 超适应人群用药：超适应人群用药品种有注射用阿奇霉素、注射用复合辅酶、地氯雷他定（表3），但此类药品说明书恰恰对儿童这类人群的用药信息相当缺乏。调查中发现儿科急诊、住院医嘱都使用注射用阿奇霉素且年龄在16岁以下，但注射用阿奇霉素说明书指出16岁以下儿童和少年中应用的疗效与安全性尚未证实。出现此现象可能与部分医师对说明书内容了解不充分，或因疾病的需要医师经权衡利弊后使用大环内酯类抗生素，还有就是可能因为患儿对β-内酰胺类抗菌药物过敏，而病情需要又必须使用此类抗菌药物，才使用阿奇霉素。注射用复合辅酶说明书在儿童用药项目中写明未进行该项实验且无可靠参考文献，因此造成儿科超适应人群用药。

3.1.4 超给药剂量给药：氨溴索注射液在微创胸外科术后、食管癌围手术期大剂量使用，用氨溴索注射液300 mg加0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注、每日2～3次使用。根据2009年我国胸外科围术期术后肺部并发症防治专家共识[15]推荐将大剂量盐酸氨溴索（1 g/d）用于合并高危因素患者的术前预防和术后处理。Romanini等[16]和Refai等[17]的临床研究都证实了盐酸氨溴索注射剂每日1 g在胸部手术围术期所发挥的肺保护作用及患者的良好耐受性。甲钴胺注射液明书规定每周用药3

次，临床治疗糖尿病外周神经病变每日1次或隔日1次用药[18-19]。虽然有些超用法用量见于文献报道或医师的临床用药经验，但仍未见到循证医学的证据和尚未取得共识，存在一定的用药风险，应引起重视。

表2 超说明书用药品种及数量

表3 超说明书用药情况

3.1.5 超配伍禁忌使用：本调查发现存在20例醒脑静与氯化钾和胰岛素联合使用，根据2009年《中药注射液临床使用基本原则》指出的“中药注射液应单独输注，严禁与其他药物混合配伍”，调查显示醒脑静存在配伍禁忌问题。醒脑静说明书上也说明单独使用，不与其他药物在同一容器中混合使用。虽然目前仅有2篇文献[20-21]报道了醒脑静与胰岛素合用的研究，但这2篇文献却存在着样本量偏小，所以循证医学证据级别不高，其可行性还有待进一步深入研究。

3.2 超说明书用药可能存在的原因：有资料显示，我国药物治疗中超说明书用药占7.5%～40%[22]，超说明书用药现象较为普遍，本调查分析的结果显示，某院门急诊超说明书用药发生率为3.12%，住院医嘱超说明书用药发生率为6.97%，虽稍低于相关报道，但超说明书情况仍普遍存在。造成超说明书用药的原因包括多个方面：①临床医师常根据经验、文献报道用药；②药品说明书提供的信息有限；③药品使用说明书更新和完善滞后，一些药品上市后生产厂家不能及时提供新的药品说明书；④临床医师存在职业道德问题或受到经济利益驱使等[23]。⑤说明书中儿童用药信息缺乏；⑥中药注射剂大部分由西医师使用，未能按照中医理论辨证施药。

3.3 超说明书用药行为对策

3.3.1 处方点评，规范用药。每月组织处方点评小组对超说明书用药的处方进行点评，特别是中药注射剂要按《中成药临床应用指导原则》，辩证施药。临床药师每月对临床超说明书用药的不同情况进行点评通报，根据说明书及相关文献，结合患者病情及用药怀况来评价其用药合理性，并将结果及时反馈给临床科室，逐步规范临床超说明书用药行为。

3.3.2 循证医学，审核备案。根据广东省药学会药品未注册用法专家共识的要求[1]，当临床医师因患者病情需要超药品说明书用药时，临床科室应提出申请同时附上相关循证医学证据、专家共识和指南等，填写超说明书用药备案表，经医院药事管理委员会审核同意，报医务科和药剂科备案。

3.3.3 知情应用，评估优化。在实际应用过程中，处方医师需将属于超说明书用药的处方或医嘱的利弊充分告知患者或家属，由患者同意并签署广东省药学会推荐的《药品未注册用法知情同意书》，并重新确认处方后，给予审核通过。药剂科和医务科对超说明书用药方案的效果进行评估，对于无循证医学证据支持、不合理甚至不必要的超说明书用药应予以限制，对于一些临床已普遍使用、循证医学证据充分，符合特定患者治疗需求给予保留并优化。

4 结 论

通过本文的调查，某院超说明书用药情况在临床上较为普遍，特别是中药注射剂超说明书用药仅有部分是合理性用药，但多数并无有效性和安全性的证据，有一定的医疗风险，容易引起争议和医疗纠纷。对于超说明书用药的规范，广东省药学会印发的《药品未注册用法专家共识》[1]的出台学会发布的专家共识既存在适用范围的局限性，也不具备法律效力。我国的超说明书用药在法律法规方面需要进一步完善。临床应当慎重对待超说明书用药，医院应制定超说明书用药管理流程，规范超说明书用药行为，临床超说明书用药应有充分的依据和理由，遵循患者知情同意的原则，促进临床合理用药，规避医疗风险。

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Investigation and Analysis of Off-label Drug Use in A Hospital

GU Hai-bin, LIN Ming-qiong
(Department of Hospital Pharmacy, the Third Hospital of Xiamen, Affiliated of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Xiamen 361100, China)

ObjectiveTo understand the use of Off-label Drug in a hospital, and to analyze the reasons for its use, inorder to provide a basis for the promotion of clinical rational drug use.MethodRandomly selected a hospital outpatient prescriptions in 2015 a total of 12000, 360 in hospital doctor's order (order number 4320), according to the contents of the drug instructions were statistically based on the description of the type of medication and medication.ResultThe survey found a total of super specification prescriptions 374, accounted for 3.12% of extract prescription, super manual medication order 301 accounted for extraction prescribed number of 6.97%, finishing 23 super medication instruction, super manual medicine is mainly manifested in super indications to medicine, change the route of administration for drug, for the crowd to medicine super incompatibility. The super indication to medicine is the most common type of medication, was significantly higher than that of other types(P＜0.05).ConclusionMedical institutions should further strengthen the management of drug use, to regulate the clinical doctor's prescription drug behavior, to protect with safe and effective drug use.

Off-label drug use; Package insert; Investigation and analysis

R969.3

B

1671-8194（2016）34-0128-04