鲁伟 傅晓青⋆ 杨勇 董礼文 王军 谢柏胜

加速康复外科在胸外科的应用现状

鲁伟 傅晓青⋆ 杨勇 董礼文 王军 谢柏胜

加速康复外科（enhanced recoverary after sugery，ERAS）最早由丹麦哥本哈根大学教授Henrik Kehlet提出并倡导，是指在围手术期综合应用快速通道麻醉（FTA）、微创技术（MIS）、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期运动等一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，促进患者术后加快康复［1］。ERAS理念目前已广泛应用于骨科、普外科等，尤其在结直肠手术中已较为成熟，明显缩短术后住院时间，减少术后并发症的发生，促进胃肠功能恢复［2］。在胸外科，ERAS也已逐渐渗入临床各个环节，但基本是照搬普外科的方案，仍未形成契合胸外科特点的体系，现对其应用现状综述如下。

1 术前准备

1.1 术前宣教 胸外科手术创伤大，患者应激反应强烈，术后并发症发生风险高。有学者［3］对食管癌患者手术前后C-反应蛋白（CRP）、血浆皮质醇（Cor）等应激指标进行研究，ERAS组患者术前进行详细的健康宣教及心理疏导，而对照组患者仅进行常规术前宣教，结果表明两组患者术后CRP、Cor均较前增加，但ERAS组术后CRP、Cor水平明显低于对照组。证明医师与患者及家属及时沟通，全面术前宣教，能减轻患者心理压力，取得患者配合，降低应激反应，有助于患者术后康复。

1.2 术前胃肠道准备 传统做法认为术前禁食12h、禁水6h，可以提高手术麻醉安全性，降低反流误吸率。但近年来有研究［4］认为过早禁食禁水易导致患者术前焦虑、饥饿、口渴，诱发术后低血糖与胰岛素抵抗，加重应激反应，不利于术后恢复。同时，在患者胃肠功能正常的情况下，进食固体食物6h、流质食物2h后，即可达到胃排空的目的。欧洲及美国麻醉协会发布指南指出，麻醉6h前禁固体食物，2h前仍可进食清流质。有研究［5］表明麻醉前2 h内饮用富含碳水化合物的液体可减轻术后饥饿和口渴感，缓解焦虑，降低胰岛素抵抗，促进肠道功能恢复。

2 术中措施

2.1 应用腔镜技术 电视胸腔镜手术（VATS）安全可行，相较传统开放手术，VATS术中出血量减少，术后疼痛减轻，术后并发症发生率及病死率下降，住院天数明显缩短。Deen SA等［6］研究发现VATS增加手术材料费，降低药费，而总体住院费用差别不大，甚至还略有降低。范平明等［7］通过对170例VATS肺叶切除术和70例开胸肺叶切除术患者进行回顾性分析，结果提示VATS组在手术时间、术中出血量、胸腔引流量、胸引管带管时间及住院时间均明显优于传统开胸组，且对患者免疫功能的抑制更轻，在一定程度上维持了机体内环境的稳定。传统三孔胸腔镜手术包括3个切口即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔，因副操作孔切口需经过背阔肌等肌群，术后可出现上肢轻度感觉、活动障碍，国内外已有单操作孔VATS甚至单孔VATS下成功完成肺楔形切除术的报道。张勇等［8］通过观察47例单操作孔VATS肺楔形切除术，结果所有患者术后恢复顺利，自觉切口疼痛较轻，无上肢活动障碍，证明单操作孔VATS手术的安全性和可行性。有Meta分析显示单孔胸腔镜手术治疗肺癌比传统多孔胸腔镜手术减轻了手术创伤，且手术安全性较好。

2.2 优化麻醉方案 ERAS要求术中麻醉效果稳定，术后应激反应轻，麻醉后恢复快，全身麻醉时强调使用起效快、半衰期短的药物，如异丙酚、七氟醚、地氟烷、芬太尼、瑞芬太尼等短效麻醉药，能使患者术后快速苏醒，减轻麻醉不良反应，实现早期下床活动。研究［9］表明全身麻醉复合胸段硬膜外阻滞可有效减低患者围手术期应激水平，并减少麻醉药使用剂量，从而减轻药物引起的相关并发症。为避免因全身麻醉气管插管单肺通气产生的非通气侧肺损伤［10］，有学者提出以胸段硬膜外麻醉+静脉镇痛镇静+迷走神经阻滞的麻醉方式代替传统全身麻醉应用于非气管插管VATS手术中，可避免气管插管带来的并发症，减轻患者术中免疫功能的损伤及应激反应［11］。Guo Z等［12］通过对15例非气管插管肺段切除术的回顾性研究，结果提示手术均顺利完成，术中无输血、无中转开胸，无围术期死亡病例。但非气管插管VATS的实用性、安全性仍缺乏前瞻性多中心大样本临床研究，限制该技术在胸外科手术中的应用。

3 术后恢复

3.1 胸腔引流管管理 胸外科术后常需要留置胸腔引流管以引流胸腔内气体、液体，同时可以根据引流情况及时了解胸腔内的情况和变化，但据文献报道［13-14］，患者术后切口疼痛常与胸腔引流管刺激胸膜及压迫损伤肋间神经有关，且有限制患者咳嗽咳痰、早期康复训练等诸多不便。为减轻患者因留置胸腔引流管带来的痛苦，少留管、留细管、甚至不留管成为临床研究的热点。Gomez-Caro等［14］通过对119例行肺叶切除或双肺叶切除患者进行随机对照观察，随机分为单引流管60例和双引流管59例，结果表明两组患者在术后并发症、病死率及引流效果方面均无明显差异；Pawelczyk等［15］通过观察183例行肺叶切除术患者，其中单引流管组93例，双引流管组90例，结果显示两组在总引流量、术后并发症无明显差异，但单引流管组在术后应用阿片类及非甾体类药物时间上明显短于对照组，且术后第4天起疼痛明显较轻；证明术后应用单引流管的临床效果相当甚至优于双引流管，同时单引流管对胸膜的刺激小，术后引流量少，疼痛轻，便于翻身活动，患者又能有效配合咳嗽、咳痰，有利于患者快速康复。目前漏斗胸微创矫正（NUSS）术及胸腔镜双侧胸交感神经切断术术后已常规不放置胸腔引流管，叶雄等［16］通过对20例行VATS术后不留置胸腔引流管患者恢复情况观察表明，全部患者均无围术期死亡，未出现严重并发症，术后平均住院时间3.5d，1周后X线胸片复查均正常。作者认为部分VATS肺部分切除术，在术中精细操作及彻底止血、排净残留气体的基础上，术后不留置胸腔引流管是安全可行的，且患者术后痛苦更轻、康复更快。传统胸腔引流管多采用28F聚氯乙烯（PVC）材质管，其本身硬度较高、需要缝线固定、拔管后部分需要缝合，目前临床上已有用16号胃管、16F尿管、19F硅胶管等代替28F PVC管的研究［17-19］，研究结果表明细管径引流管和28F胸腔引流管术后引流效果相当，但在减少术后疼痛和促进切口愈合方面具有优势，因此，选择合适的胸腔引流管既可减轻患者疼痛，又可保证引流效果。

肺叶切除术后常规拔除胸腔引流管指征为术后每日胸腔引流量≤100ml、术侧肺膨胀良好且无肺漏气。胸膜腔液体由壁胸膜滤出，经壁胸膜间皮细胞间的小孔重新吸收，成人每天产生200ml胸液可自行吸收［20］。张卫强等［21］通过研究胸外科手术患者166例，改进组88例（胸腔引流液≤300ml、颜色淡红且无肺漏气时拔除引流管），常规组78例（胸腔引流液≤100ml、颜色淡红且无肺漏气时拔除引流管）发现，胸腔引流量≤300ml时拔除引流管与胸腔引流量≤100ml时拔管无明显差异，肺叶切除术后胸腔引流量为300ml/24h时拔管不增加气胸、胸腔积液、肺不张等并发症发生率。同时，Cerfolio［22］研究发现，24h非乳糜性引流液≤450ml且无肺漏气时拔管不增加相关并发症。目前多项研究表明，既往拔管指征相对保守，24h引流量≤300ml时拔管不增加气胸、胸腔积液、管口渗液等并发症的发生率，尽早拔管具有可行性和安全性，但相关循证医学依据仍较少，最佳拔管标准仍需扩大样本量进一步研究。

3.2 多模式镇痛 胸外科术后切口剧烈疼痛直接限制患者呼吸及咳嗽、咳痰功能，在充分镇痛的基础上能够保证患者呼吸的稳定，鼓励患者咳嗽咳痰和早期下床活动，可促进患者余肺复张，减少术后肺部并发症的发生。术后镇痛的常规方法包括口服阿片类药物、静脉自控镇痛（PCIA）、硬膜外自控镇痛（PCEA）、肋间神经阻滞、肋间神经冷冻等，其中PCIA应用较为普遍，但静脉应用阿片类药物易抑制患者的呼吸及咳嗽反射，不利于余肺复张，有研究［23］通过对比PCIA和PCEA患者术后镇痛效果及舒适度，发现两种方法均能有效镇痛，但PCEA镇静效果好，不良反应少，能从生理和心理上获得更高的舒适度。Dumans-Nizard研究［24］发现，术后良好的PCEA患者，可早期拔出胸腔引流管，缩短住院天数。ERAS倡导有效镇痛，多模式镇痛，单纯使用PCIA会增加阿片类药物使用量，增加不良反应发生率，因此目前临床上多采用多模式镇痛方案［25］。周时蓓等［26］将28例VATS术后患者随机分为肋间神经阻滞联合静脉自控镇痛组（INB+PCIA组）和静脉自控镇痛组（PCIA组），发现行INB+PCIA镇痛方式能减轻胸腔镜手术患者术后24h内的急性疼痛，且能减少静脉自控镇痛阿片类药物的累积用量。Iodice FG等［27］研究发现术后复合使用吗啡类、COX-2抑制剂、非甾体类抗炎药的多模式镇痛，能够促进患者早期拔管及术后恢复。近年引入国内的肋间神经冷冻止痛技术主要通过冷冻肋间神经，阻断神经传导功能而止痛，且神经功能多可在1～3个月内恢复［28］，研究［29-30］表明肋间神经冷冻对因肋间神经及分支的挤压和损伤引起的术后疼痛有稳定的镇痛效果，避免静脉自控镇痛的不良反应，且患者术后肺功能恢复较快。

加速康复外科理念在外科临床应用越来越广泛，涉及到多科室及医护、医患协作，部分先进观念不易为患者及部分医护人员接受，与传统围术期管理相比ERAS胸外科围术期管理缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，但尚未形成体系，难以在临床广泛开展应用。现阶段主要目标包括选择性地部分应用，采用个体化管理方案，加强围术期多学科协作，通过大规模临床实验形成统一标准，进一步丰富胸外科ERAS理念。

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浙江省中医药科技计划青年人才基金项目（2017ZQ022）；浙江省中医药科研基金项目（2015ZA1160）；浙江省重大科技专项重大社会发展项目（2013C03044-3）

310053 浙江中医药大学第三临床医学院（鲁伟）

310007 浙江中医药大学附属广兴医院（傅晓青 杨勇董礼文 王军 谢柏胜）

*通信作者