孙佳 郑凤燕 郑琼

胸腹腔镜联合食管癌根治术的手术配合

孙佳 郑凤燕 郑琼

目的 探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术的手术配合。方法 回顾性分析2013年8月至2016年10月150例行胸腹腔镜联合食管癌根治术的临床及护理资料。结果 150例患者手术均顺利完成，无围术期死亡，其中1例患者因病灶与气管粘连紧密无法在腔镜下完成食管游离，开胸后仍无法完成游离，仅行姑息性切除，3例患者因误断胃网膜右血管中转开腹，其余手术顺利完成。手术时间2～6h，平均4h。结论 熟知手术步骤，掌握手术中的要点，密切配合才能保证手术顺利完成，时间缩短，手术并发症降低，效果提高。

胸腹腔镜 食管癌 手术配合

Objective To investigate the operative coordination of radical resction of esophageal carcinoma under combination of thoracoscopy and laparoscopy c. Methods The clinical and nursing data of 150 cases undergoing radical resction of esophageal carcinoma under combination of thoracoscopy and laparoscopy from August 2013 to October 2016 were analyzed retrospectively. Results All the operations of 150 cases were performed successfully and no perioperative mortality. One of the patients with the lesion adhered to the trachea closely could not be operated under the endoscope or the thoracotomy，Instead，the palliative resection had been operated. 3 patients had to be conversion to open surgery because of the division of the right gastroepiploic artery by mistake. The time of operation was 2 to 6hours，with an average of 4 hours. Conclusions It is important to be familiar with the operation procedure，master the key points of the operation and cooperate properly to ensure the successful operation，shorten the operative time，reduce the operative complications and improve the effect.

Thoracoscopy Laparoscopy Esophageal carcinoma Operative cooperation

食管癌是我国消化道恶性肿瘤之一，病死率高。目前根治性手术仍然是主要治疗手段［1］。传统开胸食管癌三切口手术创伤大，恢复慢，并发症多。近年来，随着手术技术的进步及腔镜器械的快速发展，食管癌的外科治疗已逐渐由传统开胸手术转向微创腔镜手术。食管癌的微创腔镜手术因其创伤小、疼痛轻等优点逐渐被接受和应用［2］。但因该手术难度大，复杂，涉及胸腔腹腔的血管多，且手术时间长，术中需更换体位等问题，故手术风险大，技术要求高，对护理配合要求也较高。2013年8月至2016年10月本院成功为150例患者实施胸腹腔镜联合食管癌切除术，术中护理效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组食管癌患者150例（中上段食管癌：肿瘤直径不＞5cm，并无明显外侵及转移。下段食管癌：不能耐受开胸者）。男101例，女49例；年龄46～78岁，平均65岁。有糖尿病病史21例，高血压病史48例，冠心病病史12例，同时伴有冠心病，糖尿病，高血压病史5例，既往均无胸部手术史，2例患者有胆囊切除手术史，术前均经胃镜病理活检明确食管癌诊断。并检查确定胃的可用性，同时行肺功能 、腹部超声、胸腹部增强CT、心电图及肝肾功能 、血常规检查。所有患者均无肿瘤明显外侵和其它脏器远处转移，无手术禁忌证。

1.2 手术方法 经口单腔气管插管全身麻醉后，取左侧75°侧俯卧位，经右胸腋后线第8肋间置入胸腔镜，腋中线第6肋间作一12mm操作孔置入器械，腋前线第4肋间、 腋中线3肋间各一5mm操作孔，右侧胸腔建立胸腔镜系统。自上段开始游离食管，奇静脉弓用血管夹夹闭后离断。超声刀游离食管，注意烧灼食管滋养血管。清扫双侧喉返神经旁、隆突下、食管旁淋巴结。冲洗胸腔，放置引流管2条，清点无误后关闭各小切口。取平卧位，头面部向右后仰，左肩颈部垫一沙垫暴露左侧颈部。分别在剑突下、脐上、右锁骨中线肋缘下及与脐上中点、左锁骨中线肋 缘下各做一5～12mm操作孔，上腹建立腹腔镜系统。游离肝缘韧带、大网膜，注意保留胃网膜右血管，超声刀处理胃网膜左血管，游离脾胃韧带，超声刀处理胃短血管。打开网膜囊，游离小弯侧，清扫胃左动脉旁淋巴结，血管夹处理胃左动脉。直线切割闭合器联排切割处理贲门小弯侧，将残胃处理成管状。取左胸锁乳突肌内侧缘切口，游离颈段食管，切断颈横肌，经食管床将胃送至颈部，和食管用吻合器机械吻合。冲洗切口，颈部放置负压引流，清点无误关闭各切口。

1.3 结果 1例患者因病灶与气管粘连紧密无法在腔镜下完成食管游离，开胸后仍无法完成游离，只能行姑息性切除，3例患者因误断胃网膜右血管中转开腹，其余手术顺利完成。手术时间为2～6h，平均4h。

2 手术配合

2.1 术前护理 （1）术前访视：手术室巡回护士提前1d下午查阅电子版病历，了解患者基本情况和各项术前检查的结果，了解患者文化程度和家庭经济状况。向患者及家属讲解手术治疗的必要性，用通俗的语言解释腔镜手术的优越性和安全性，以减轻患者的紧张恐惧感，稳定患者情绪。评估患者肠道准备及禁饮禁食情况，由于手术时间相对偏长，着重评估术中受压点的皮肤。（2）物品准备：常规敷料包2套、颈部切口包、腹腔镜切口包、胸腔镜切口包，特殊物品如12mm穿刺器2个、Hem-lock结扎钉、可吸收钛夹、微乔VCP771D、吻合器、切割闭合器、荷包针、切口保护器、线带、负压吸引球、腔镜纱条等，止血海绵备用。高频电刀、高清双屏腔镜机组（摄像头，二氧化碳气腹机，冷光源）、超声刀机组、温控毯、遥控床。约束带、侧卧位手架、侧卧位软枕、沙垫等。

2.2 术中配合 （1）巡回护士配合：① 患者入手术室前调节手术间室温至24～26℃，保持湿度40%～60%。②巡回护士核对患者无误后推入手术间，与手术医师，麻醉医师三方分别在麻醉前、手术切皮前、手术结束时按《三方安全核查表》内容核对患者信息。③建立静脉通道，协助麻醉医师行全身麻醉，右颈部深静脉穿刺，桡动脉有创血压监测建立，将各输液通路连接固定并做好标记，保证术中通畅。④在麻醉医师的协助下置入胃管并接负压胃肠减压，留置导尿。仪器设备摆放到位，检查电源。⑤安置体位，因该手术需要术中更换体位，先左侧75°侧俯卧位后平卧颈部向后仰卧位，准备好相应的体位用物外还需另一套敷料包重新消毒铺巾用。全身麻醉后由于患者肌肉完全松弛，脊柱和肢体各大小关节均处于无支撑无保护状态。摆放侧俯卧位时，保持各身体部位处于功能位置，放置腋下垫以防神经血管受压，手臂外展不＞90°以免损伤腋神经，腿部受压部位软垫保护，头部垫头圈，注意检查眼部、耳廓、女性乳房、男性生殖器是否受压。摆放平卧颈部向右后仰卧位时，双上肢固定于身体两侧，右肩胛骨处垫一沙袋，头枕头圈向右后仰。体位摆放好后检查各种导管是否通畅在位，各种导线有否受压。⑥各仪器摆放到位，高清腔镜一体机组摆放在患者右侧，另一显示屏移到患者左侧，术中根据手术医师的站位调整显示屏的角度和远近度。连接目镜和摄像头，气腹导管，冷光源线，电凝线、电极电刀、超声刀头，摄像头导线和超声刀导线采用无菌透明塑料套保护保持无菌状态。⑦手术有胸部操作切口，腹部操作切口，颈部操作切口，为严格遵守无菌操作技术和无瘤原则三个部位的包应分类摆放，不同切口用物清点需分别记录。每一个切口手术开始前、切口关闭前后、手术结束后由巡回护士和器械护士共同清点，特别是缝针，纱布，腔镜纱条，线带，腔镜小配件的数量和完整性，确保清点无误。⑧监测患者体温，鼻孔置入鼻温探头，温控毯温度设置38～40℃。⑨注意观察手术进展，术中应加强对呼气末CO2的监测及皮下气肿的观察。胸腔CO2气腹压力设置7～8mmHg，腹腔CO2气腹压力设置12～14mmHg，术中所需高值耗材由总务护士配齐供应，手术当日交班给巡回护士，备物要充分，减少术中频繁出入手术间影响手术进展和空气质量；高值耗材打开前需再次与手术医师核对。（2）器械护士配合：①器械护士核查好所有器械包，手术耗材灭菌有效后，建立器械无菌台。提前30min与巡回护士共同清点纱布敷料、缝针、器械等手术用品，并共同检查器械的完整性和有效性。器械按照手术过程合理摆放，有利传递有序，提高手术效率。②协助医师铺巾，佩戴手套，固定摄像系统，冷光源，气腹管，电凝线，吸引器，连接目镜，超声刀。③术中严密观察手术过程，及时擦拭超声刀上的血痂保证超声刀的性能良好。游离组织过程中备好Hem-lock结扎钉，用于血管的夹闭。④术中无菌操作，防止器械污染。⑤更换手术切口时应及时更换无菌衣、手套、器械物品，严格遵守无瘤原则。⑥手术中清扫的淋巴结装入手套的指套中取出，每个淋巴结单独使用一个指套，不宜重复使用，淋巴结取出后及时交巡回护士保管，巡回护士、洗手护士共同与医师核对标本名称，做好标记，避免混淆［3］。⑦术毕关闭切口，及时与巡回护士共同清点手术物品。

3 讨论

3.1 防止CO2并发症 利用气腹机实施胸腔内正压，胸腹腔镜联合，时间长，术中CO2易吸收入血，造成高碳酸血症，因此术中应及时观察气末CO2的变化，及时血气监测。

3.2 严密病情观察 胸腔适度正压（7～8mmHg），充分暴露手术视野的同时会使术中呼吸机通气压力有所增加、干扰血液循环，需严密观察生命体征，必要时予干预纠正。但胸腔操作时间多数在1h左右，大多数患者可耐受［4］。3.3 预防医源性肿瘤细胞的扩散和种植 肿瘤处理过程中，规范进行无瘤技术操作可以避免肿瘤细胞的种植、扩散，以提高患者术后的生存质量及生存率。合理安排好手术器械及特殊物品。术中合理安排器械使用，建立肿瘤区与非肿瘤区，手术有胸部操作切口，腹部操作切口，颈部操作切口，为严格遵守无菌操作技术和无瘤原则三个部位的包应分类摆放，严禁手术器械、敷料通用，避免手术医师在操作时对肿瘤的挤压与牵拉。

胸腹腔镜联合下的微创食管癌根治术，因其手术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、更有利于术后呼吸功能恢复及咳嗽，咳痰［5］，且生理功能干扰少、手术并发症及病死率较低等优点，越来越受到患者的认可。随着外科技术的飞速发展，腔镜器械设备也在日益更新，要求手术室护士不仅要掌握熟练的配合技术，且要掌握术中可能出现的问题要有预见性评估，并做好一切应对措施的准备。充分的术前准备，术中严密的医护之间配合是极其重要的。能有效缩短手术时间，降低手术费用。降低患者住院周期，提高护理质量。

［1］ 中国医师协会食管外科专家委员会. 微创食管癌切除术EJI. 中华胸心血管外科杂志, 2013, 29(7)： 1.

［2］ Gao Y, Wang Y, Chen L, et al. Compar is on of open three field and minimal invassi vees ophagect omy for esophageal cancer.Interact Cardiovasc Thor ac Surg, 2011, 12(3)：366-36.

［3］ 伊蓓,孟静.淋巴结清扫根治术治疗中上段食管癌32例护理配合.齐鲁护理杂志.2013.19(2)：67-68.

［4］ 陈焕文, 杜铭, 吴庆琛, 等. 人工气胸在腔镜食管癌切除术中的临床分析. 第三军医大学学报, 2012, 34(8)： 789-791.

［5］ 陈效颖,陈蓉,邵敏.腹腔镜辅助下全胃切除并D2淋巴结清扫术的手术配合.中国实用护理杂志,2013,29(22)：30-31.

325000 温州医科大学附属第一医院