黄雪萍

临床研究

脓毒症患儿血乳酸、降钙素原水平与预后的相关性分析

黄雪萍

目的 探讨血乳酸、降钙素原水平与脓毒症患儿预后的关系，旨在降低脓毒症患儿病死率。方法 2013年3月至2016年2月来宾市人民医院儿科收治住院的脓毒症患儿53例。根据预后情况，将其分为生存组38例和死亡组15例，比较两组患儿血乳酸及降钙素原水平；根据入院时血乳酸水平，将53例脓毒症患儿分为低乳酸水平组(<2.0 mmol/L)27例，中乳酸水平组(2.0～3.9 mmol/L)17例、高乳酸水平组(≥4.0 mmol/L)9例，比较3组患儿生存及死亡率；根据降钙素原水平，将53例脓毒症患儿分为正常组(<0.05 μg/L)15例，轻度升高组(0.05～2.0 μg/L)15例，中度升高组(2.1～10 μg/L)8例，重度升高组(>10 μg/L)15例，比较4组患儿生存及死亡率；同时比较两种指标不同水平预测死亡的ROC曲线结果。结果 生存组血乳酸及降钙素原水平显著低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。血乳酸水平达中等水平后，死亡率明显增加，与生存率相当，差异无统计学意义(P>0.05)；降钙素原水平达到中重度升高水平时，死亡率增加显著，与生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)。血乳酸水平≥2.0 mmol/L(尤其是≥4.0 mmol/L)以及降钙素原>2.0 μg/L(尤其是>10 μg/L)时，脓毒症病死率预测性更准确。结论 血乳酸及降钙素原水平与脓毒症患儿预后密切相关，尤其是二者的联合检测更有助于脓毒症病情判断与预后评估。

脓毒症； 血乳酸； 降钙素原； 预后； 儿童

脓毒症作为一种因各种致病菌微生物及其毒素存在于血液或组织中而引起的全身炎症反应综合征，常涉及机体多个系统，严重者可演变为脓毒症、脓毒性休克或多器官功能障碍综合征、多器官衰竭等，成为导致患儿死亡的高危因素[1]；据流行病学调查显示，每年约有75万人发生脓毒症，并以每年1.50%～8.00%速度不断升高，其死亡率高达69.00%[2]。所以及时、准确评估其预后、进行风险分级对降低死亡率尤为重要；本研究选取血乳酸、降钙素原且对其与脓毒症预后的关系加以探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年3月至2016年2月来宾市人民医院儿科收治住院的脓毒症患儿53例，其中男34例，女19例；年龄6个月至7岁，平均(3.6±1.0)岁；感染源分类：肺部感染33例，胸腔感染8例，皮肤软组织感染7例，腹腔感染5例；入院时间1～6 h。(1)根据预后情况，将53例脓毒症患儿分为生存组38例和死亡组15例。两组患儿在年龄、性别、感染源类型、入院时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

(2)根据入院时血乳酸水平，将53例脓毒症患儿分为低乳酸水平组(<2.0 mmol/L)27例，中乳酸水平组(2.0～3.9 mmol/L)17例，高乳酸水平组(≥4.0 mmol/L)9例。3组患儿在年龄、性别、感染源类型、入院时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

表2 3组患儿一般资料比较

(3)根据入院时降钙素原水平，将53例脓毒症患儿分为正常组(<0.05 μg/L)15例，轻度升高组(0.05～2.0 μg/L)15例，中度升高组(2.1～10 μg/L)8例，重度升高组(>10 μg/L)15例。4组患儿在年龄、性别、感染源类型、入院时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表3。

表3 4组患儿一般资料比较

1.2 诊断标准 参照2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南(儿科部分)中的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合脓毒症的诊断标准；(2)年龄6个月至7岁；(3)符合医学伦理要求，且患儿家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)先天发育不全；(2)发病时间超过3 d；(3)28 d内使用过激素、丙种球蛋白以及接受过类似研究；(4)心肺肝肾功能严重异常；(5)血液系统及免疫系统疾病；(6)入院1周即死亡；(7)患儿依从性差。

1.5 研究方法 参考临床试验设计标准，制作《53例脓毒症患儿血乳酸、降钙素原水平与预后关系观察表》，由专人负责对表中内容加以观察和记录、数据的统计、分析，归纳等，本次共计观察53份，回收53份观察表，有效率100.00%。表中内容包括患儿年龄、性别、感染源、生命体征、血常规、动脉血气、肝肾功能、血乳酸、降钙素原水平以及入院时间、住院时间、预后。

1.6 检测方法 血乳酸水平检测采用Premier 3000型血气分析仪(美国Nova Biomedical公司)，利用免疫化学发光法测定；降钙素原检测采用Mini-VIDAS系统以及VIDAS-BRAHMS PCT试剂盒(梅里埃生物制品公司)测定。

1.7 观察指标 不同预后患儿血乳酸及降钙素原水平，不同指标水平患儿生存及死亡率，两种指标不同水平预测死亡的ROC曲线结果。

2 结果

2.1 不同预后患儿血乳酸及降钙素原水平比较 见表4。

表4 不同预后患儿血乳酸及降钙素原水平比较±s)

注：与生存组比较，at=3.84，4.91，P<0.05。

表4结果表明，生存组血乳酸及降钙素原水平显著低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同指标水平患儿生存及死亡率比较 见表5。

表5 不同指标水平患儿生存及死亡率比较[n(%)]

注：与生存比较，aχ2=3.84，3.71，10.00，5.98，3.50，4.17，P<0.05。

表5结果表明，血乳酸水平达中等水平后，死亡率与生存率相当，差异无统计学意义(P>0.05)；降钙素原水平达到中重度升高水平时，死亡率增加显著，与生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两种指标不同水平预测死亡的ROC曲线结果比较 见表6。

表6 两种指标不同水平预测死亡的ROC曲线结果比较

表6结果表明，血乳酸水平≥2.0 mmol/L(尤其≥4.0 mmol/L时)差异有统计学意义(P<0.01)，提示对脓毒症预后的预测准确性更高；降钙素原>2.0 μg/L(尤其>10 μg/)时差异有统计学意义(P<0.01)，提示该指标对脓毒症预后的预测性更高。

3 讨论

研究显示脓毒症作为一种危重病症，其发病机制极为复杂，可涉及感染、炎症、代谢、组织损伤、免疫等诸多问题，且与机体多个器官、系统生理改变紧密联系，由此其预后较差且给其评价造成一定困难，但早期的病理生理改变是功能性及可逆性的[4]，因此积极分析与探讨疾病发展、预后等问题至关重要。

临床中以往常予以白细胞计数及其分类，C反应蛋白，白细胞介素1、6和10等指标作为病情及预后评价工具，但对于白细胞计数及分类来说，患儿年龄、性别、个体差异等因素不同，其血液中的水平也存在较大差异，因此以该指标不利于预后的判断；而C反应蛋白作为一种由肝脏合成的急性期反应蛋白，在机体受到细菌侵袭或组织损伤后，其合成量增加，当受到病毒感染时，机体细胞膜未被破坏、磷脂蛋白质无法暴露而无从诱发C反应蛋白的产生，所以血液中的水平升高不显著，因此，该指标对感染性疾病缺乏特异性[5]，由此对脓毒症病情及预后评价价值不大。而对于炎性介质，例如白细胞介素1、6、10等与脓毒症预后的研究尚未给予有效论证[6]，因此目前对于脓毒症患儿的预后尚无理想的监测方法及可行性工具。

鉴于此种情况，本研究在众多指标中，筛选出血乳酸及降钙素原作为评价脓毒症患儿预后的指标，旨在探讨上述两种指标与脓毒症患儿预后的关系，以期指导临床治疗，为其提供更加合理、科学的理论依据。通过本次对两种结局脓毒症患儿血乳酸及降钙素原水平对比后，结果显示死亡患儿血乳酸及降钙素原水平明显高于生存患儿，说明上述两种指标在判断脓毒症患儿预后方面具有一定意义；由此，进一步对二者与脓毒症预后关系进行探讨，结果发现通过对两种指标水平分级后，血乳酸水平呈中等、高水平时，患儿死亡率明显升高，降钙素原呈中度、重度升高时，患儿死亡率也呈显著升高趋势；另外结合两种指标不同水平预测死亡ROC曲线结果，可知脓毒症患儿血乳酸水平≥2.0 mmol/L，尤其是≥4.0 mmol/L时，降钙素原>2.0 μg/L，尤其是>10 μg/L时，病情越重，预后越差(其死亡率越高)。由此，综合上述研究结果以及以往临床经验，笔者认为血乳酸、降钙素原水平与脓毒症患儿预后密切相关，其水平高低能有效判断病情程度、评估患儿预后；同时本研究采用两种指标的联合应用，这样较以往的单一指标研究更加科学、更加准确。另外，国内诸多学者研究也表明血清降钙素原水平明显升高时，应高度怀疑脓毒症血流感染，防止演变为脓毒性休克和多脏器衰竭，以及动态监测乳酸水平或是乳酸清除率能预测脓毒症患儿死亡率和脏器衰竭等[7]，与本研究结论相符。

出现本研究结果，究其原因是：(1)乳酸的生成主要集中于骨骼肌肉、红细胞，作为机体代谢的中间产物，其水平高低是由合成速度和代谢率所决定；正常状态下，机体以有氧代谢为主，但当血流灌注不足、组织缺氧时，机体内产生的丙酮酸则会在乳酸脱氢酶的作用下生成大量乳酸，其中60%会在肝脏中被清除、30%在肾脏中清除，其余在骨骼肌和心脏中被清除；一旦肝肾等组织器官灌注不足、氧供应量下降、细胞摄氧功能受损时，乳酸水平便会升高，如果不能被及时清除，即会出现乳酸中毒，所以血乳酸水平的高低能有效反应机体组织灌注和细胞氧代谢状况，并且查阅资料显示乳酸水平的下降提示患儿组织细胞缺氧的改善，且与病死率呈负相关性，其水平的监测较生命体征监测意义更大[8]；而脓毒症患儿存在有全身组织灌注不足、氧利用障碍以及对乳酸清除功能下降等问题，是导致乳酸水平升高的主要原因。本研究结果也表明血乳酸水平呈中等、高水平时，患儿死亡率明显升高。(2)降钙素原作为一种较C反应蛋白更敏感、特异性更强的炎症标志物，是目前最有意义的“脓毒症指标”[9]，因为该指标是降钙素的前肽，属于一种由116个氨基酸构成的无激素活性的糖蛋白，正常状态下，由甲状腺产生且在机体内水平较低(<0.05 μg/L)、稳定性良好；而在病理状态下，除甲状腺外的多种组织和细胞均开始释放降钙素原，尤其是在严重脓毒症早期(2～3 h)其水平即开始升高且持续时间较长(研究显示降钙素原虽不启动脓毒症炎症反应，但可放大炎性反应而促进、加重感染发生[10])。

综上所述，血乳酸及降钙素原水平与脓毒症患儿预后密切相关，尤其是二者的联合检测更有助于脓毒症病情判断与预后评估，值得进一步扩大样本量深入研究以便为临床合理应用提供更加详实的数据支持和理论依据而服务于临床、进一步降低脓毒症患儿病死率。

[1] 刘春峰.脓毒症的抗感染治疗策略[J].中国中西医结合儿科学,2015,7(4):298-301.

[2] 牛志民,李艳红.205例脓毒症患儿生存分析[J].中华儿科杂志,2012,30(1):18-21.

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[5] 张敏,冯志顺,邓哲彤,等.血清降钙素原和C反应蛋白检测在脓毒症早期诊断中的意义[J].广东医学,2011,32(17):2260-2262.

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[7] 陈晓锐,彭俊旭,郑华.联合检测血清降钙素原、C反应蛋白、乳酸、D-二聚体水平在儿童脓毒症中的意义[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(6):708-710.

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[9] 赵俊泉.降钙素原与乳酸水平对脓毒症风险分层及预后判断临床价值探讨[J].中国医学创新,2011,9(11):5-7.

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(本文编辑：刘颖)

Analysis of the correlation between the level blood lactate and procalcitonin and prognosis in children with sepsis

HUANG Xueping.

Department of Pediatrics, Laibin People 's Hospital, Laibin 546100，China

Objective To investigate the relationship between the levels of blood lactate and procalcitonin and the prognosis of sepsis in children in order to reduce the mortality of sepsis.Methods From March 2013 to February 2016, 53 patients with sepsis were admitted to Pediatric Department of Laibin People 's Hospital. According to the prognosis, the patients were divided into survival group(38 cases) and death group(15 cases). The levels of blood lactate and procalcitonin were compared between the two groups. According to the blood lactate level, the 53 cases of sepsis were divided into 3 groups, 27 cases(<2.0 mmol/L) in low lactic acid group(A), 17 cases in the medium lactic acid group(2.0～3.9 mmol/L)(B) and 9 cases in the high lactic acid group(≥4.0 mmol/L)(C). The survival and death rate of the three groups(0.05～2.0 μg/L) were compared. According to the level of procalcitonin, these patients were divided into 4 groups:5 cases(<0.05 μg/L) in normal group(D),15 cases(0.05～2.0 μg/L) in slight increase group(E),8 cases(2.1～10 μg/L) in moderate increase group(F) and 15 cases(>10 μg/L) in significant increase group(G).The survival rate and mortality of the four groups were compared. The ROC curves in predicting death were compared(P<0.01).Results The levels of blood lactate and procalcitonin in the survival group were significantly lower than those in the death group(P<0.05). When the lactate level was moderately increased,the mortality increased significantly, similar to the survival rate, and there was no statistal difference(P>0.05).When the level of procalcitonin increased to a moderate or significant level, the mortality increased significantly, and the survival rate was significantly higher than that of the survival rate(P<0.05), the difference being statistically significant(P<0.05). The prediction of sepsis mortality was more accurate when blood lactate levels were ≥2.0 mmol/L(especially≥4.0 mmol/L) and procalcitonin>2.0 μg/L(especially>10 μg/L).Conclusion The levels of blood lactate and procalcitonin are closely related to the prognosis of sepsis, and the combined detection of serum lactic acid and procalcitonin may be more helpful to evaluate the situation and prognosis of sepsis.

Sepsis; Blood lactate; Procalcitonin; Prognosis; Children

546100 广西 来宾，来宾市人民医院儿科

黄雪萍(1980-)，女，主治医师。研究方向：小儿内科疾病的诊治，E-mail：zxd0081@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.027

R725.9

A

1674-3865(2016)06-0631-05

2016-06-29)