张晓敏， 姚春梅， 董志恒

临床研究

儿童化脓性脑膜炎临床观察及预后影响因素分析

张晓敏， 姚春梅， 董志恒

目的 分析儿童化脓性脑膜炎全血细胞计数、C反应蛋白(CRP)、血沉、降钙素原变化情况。方法 2015年1月至2016年5月开封市儿童医院、河南省内黄县人民医院儿内科收治住院的化脓性脑膜炎患儿104例，患儿入院时、入院72 h后，采集外周肘部静脉血，检测全血细胞计数、CRP、血沉、降钙素原水平，据患儿的预后，将患儿分为良好组(n=34)、不良组(n=70)，对比两组患儿治疗前、治疗72 h后血常规、炎症标志物指标水平、变化情况。结果 治愈34例，好转60例，自动出院10例；春冬季发病占61%，感染诱发占64%，入院前使用过抗生素占81%，头颅检查异常占61%；两组入院时红细胞与入院后72 h比较差异无统计学意义(P>0.05)；入院72 h，两组白细胞、CRP、降钙素原均低于入院时，良好组血沉与不良组血小板低于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)；入院时、入院后72 h，不良组红细胞、血小板、淋巴细胞低于良好组，白细胞、CRP、血沉、降钙素原高于良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；良好组72 h后，淋巴细胞下降率低于不良组，CRP、血沉、降钙素原下降率高于不良组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 儿童化脓性脑膜炎发病机制较复杂，炎症水平、血常规表现、血沉等可作为患者预后预测指标，动态检测相关指标变化，也可预测疗效。

化脓性脑膜炎； 实验室指标； 发病机制； 儿童

化脓性脑膜炎是一种常见的小儿中枢神经系统感染性疾病，多见于儿童，致死率、致残率较高。近年来，随着诊疗水平的进步，儿童化脓性脑膜炎发病率、死亡率均显著下降。发达国家化脓性脑膜炎发病率为0.8‰～6.1‰，发展中国家是发达国家的5～10倍[1]。化脓性脑膜炎病死率为5%～10%，后遗症发生率为10%～30%[2]。化脓性脑膜炎病原菌主要为脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌B、肺炎链球菌，患儿以发热、颅内高压、脑膜刺激征为主要症状表现，急性起病者常合并呼吸道感染，及时诊断、治疗有助于预防感染扩散，降低后遗症发生风险。化脓性脑膜炎具体发病机制尚未被完全阐明，不同患儿预后存在较大的差异，本研究对104例化脓性脑膜炎患儿病例资料进行分析，包括全血细胞计数、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉、降钙素原变化情况，分析疾病发生、进展、预后与各类指标相关性，为疾病诊治提供指导意见。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2016年5月开封市儿童医院、河南省内黄县人民医院儿内科收治住院的化脓性脑膜炎患儿104例，其中男71例，女33例；年龄1.4个月至6岁，平均(7.4±1.5)个月。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第7版中化脓性脑膜炎的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合化脓性脑膜炎的诊断标准；(2)年龄≥1个月；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)伴有脊髓病变者；(2)合并其他重大疾病者；(3)病毒、结核杆菌等引起的化脓性脑膜炎者。

1.5 方法 患儿入院后立即采集外周肘部静脉血，检测全血细胞计数、CRP、血沉、降钙素原水平。免疫比浊法测定降钙素原、CRP，血沉测量仪检测血沉。血常规镜检测定全血细胞计数，主要包括白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)、淋巴细胞(LYC)等。入院后均给予对症治疗，严重者经验性应用抗生素治疗，升阶梯或降阶梯用药，进行脑脊液检查、病原学检查，据病原分析结果、经验性应用抗生素治疗，选择是否更换抗生素治疗。据患儿的预后，死亡、有无后遗症、有无严重并发症，将患儿分为良好组、不良组。

1.6 观察指标 对比两组治疗前、治疗72 h后WBC、RBC、PLT、LYC、CRP、血沉、降钙素原水平。

1.7 疗效判定标准 (1)治愈：实验室检查正常，体征、症状消失，无后遗症；(2)好转：实验室检查、临床表现有所好转，或出院后有后遗症；(3)无效：死亡[2]。实验室血清指标变化判断标准：相较于入院时基础值上升10%及以上视为上升，下降10%及以上视为下降。

2 结果

2.1 临床特征 发病季节：春季33例，夏季24例，秋季17例，冬季30例，春冬季占61%；诱发原因：感染66例，占64%，其中呼吸道感染51例，其他15例。入院前使用过抗生素84例，占81%，主要为青霉素、头孢曲松钠、头孢他啶等；头颅检查异常63例，占61%，主要阳性表现为硬膜下积液、局灶或弥漫性低密度影、脑积水等。

2.2 不同预后组指标治疗前后对比 未见死亡病例，治愈34例，好转60例，自动出院10例。无并发症治愈者34例纳入良好组，余者纳入不良组。见表1。

表1 两组入院时与入院后72 h血常规、炎症标志物指标比较±s)

注：与良好组比较，at=2.74，4.26，2.46，25.14，23.10，5.61，4.17，2.46，2.56，2.10，7.11，13.47，10.96，4.65，P<0.05；与入院时比较，bt=3.59，14.51，10.32，2.86，3.11，11.25，34.14，2.97，P<0.05。

表1结果表明，两组入院时RBC与入院后72 h比较差异无统计学意义(P>0.05)。入院72 h，两组WBC、CRP、降钙素原均低于入院时，良好组血沉与不良组PLT低于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)。入院时、入院后72 h，不良组RBC、PLT、LYC低于良好组，WBC、CRP、血沉、降钙素原高于良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗72 h后较住院前指标变化 见表2。

表2 两组治疗72 h后较住院前指标变化[n(%)]

注：与良好组比较，aχ2=4.22，4.63，49.31，7.00，P<0.05。

表2结果表明，良好组72 h后，LYC下降率低于不良组，CRP、血沉、降钙素原下降率高于不良组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

化脓性脑膜炎是婴幼儿死亡的重要病因之一，尽管其发病率逐年下降，但考虑到我国人口基数大，儿内科并不少见。从本研究来看，化脓性脑膜炎多见于男性，男女比例为2∶1以上，其他学者调查也证实化脓性脑膜炎男女比例在2～3∶1。具体原因并不清楚，可能与男女比例失调，男童更为活泼好动接触病原体风险更高有关[3]。从年龄分布来看，多在1岁以内，本组患儿平均年龄仅为(7.4±1.5)个月,与其他学者调查1～12个月相近[3]。从发病时间来看，四季都可发病，春冬季多见，此时气温偏低，患儿更易出现肺炎，进而诱发化脓性脑膜炎有关。本组呼吸道感染诱发的化脓性脑膜炎占50%左右。化脓性脑膜炎症状表现主要为发热、惊厥、呕吐、精神差/萎靡、烦躁、易激惹、前卤突出、脑膜刺激征等，少部分可出现黄疸、反应差，出现中枢神经损伤，病情相对较重。考虑到化脓性脑膜炎多有前驱感染，而后随着时间的推移出现化脓性脑膜炎典型症状表现，对于伴有前驱表现中枢性症状表现感染患儿，需提高警惕。化脓性脑膜炎可致颅内病变，本组患儿头颅CT检查异常率60.58%(63/104)，主要表现硬膜下积液、局灶或弥漫性低密度影、脑积水等，为典型的脑膜炎表现，出现器质性病变。影像学检查是诊断化脓性脑膜炎的重要方法，可发现病灶，评价临床疗效。需注意的是，部分硬膜下积液采用影像学检查诊断较困难，需要进行硬膜下穿刺，对于高度怀疑者，及时采用穿刺诊断，避免延误治疗[4]。

化脓性脑膜炎死亡率已被控制在较低水平，本组未见死亡病例，但该病治愈率低，本组患儿治愈率32.09%，其余患儿多见并发症、后遗症，主要为癫痫、认知功能障碍等，感染炎症对中枢神经系统带来实质性影响，部分患儿甚至可并发慢性脑积水，反复发病，不得不采用手术治疗。化脓性脑膜炎预后影响因素较多，入院时病情严重程度是决定性因素。本研究显示，两组入院时、入院后72 h的RBC组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。红细胞受感染影响较小，其具有一定的免疫功能，红细胞减少多见于严重的组织损伤，增多多见于肺气肿、身体缺氧，化脓性脑膜炎本身并不会导致严重的血细胞破坏，严重低氧血症发生率也较低。入院72 h，良好组WBC、CRP、血沉、降钙素原低于入院时，不良组WBC、PLT、CRP、降钙素原低于入院时。这些指标都是诊断感染的重要指标，大量研究证实感染患者早期会出现WBC、CRP、降钙素原、PLT上升，CRP是重要的血管炎症反应标志物，特异度、敏感度高，WBC上升与急性感染等关系密切，对于急性化脓性脑膜炎患儿而言，因感染WBC为满足免疫需求，会大量生成增多[4]。降钙素原是一种无激素活性蛋白，由甲状腺C细胞产生，一旦发生感染，在相关细胞因子刺激上大量释放入血，一旦发生感染24 h内达到峰值，半衰期为20～24 h[5]。这些指标水平与急性感染严重程度关系密切，在获得治疗后，感染得到初步控制，相关指标显著下降[6]。

WBC、PLT、CRP、降钙素原指标水平可反映疾病严重程度，研究中，入院时、入院72 h不良组RBC、PLT、LYC低于良好组，WBC、CRP、血沉、降钙素原高于不良组，提示预后不良者指标严重异常，且较正常者指标水平异常程度更严重。不良者甚至出现红细胞水平下降，提示患儿可能出现低氧血症，反映了感染不仅仅局限于颅脑，已经累及其他系统，影响呼吸循环[7-8]。PLT是反映凝血功能的重要指标，预后不良者PLT偏低，血小板破坏、消耗增多，提示患儿可能出现凝血功能障碍，微循环血栓形成，在感染初期PLT减少程度与感染严重程度关系密切[9]。

血液指标变化还可以反映患儿疾病变化、转归对治疗的敏感性，良好组72 h后，LYC下降率低于不良组，CRP、血沉、降钙素原下降率高于不良组，提示预后不良者CRP、血沉、降钙素原可能不会显著下降，反映疾病仍处进展之中，动态检测指标变化，对于指标未转归者，应予以重视[10]。

需注意的是，临床上有报道显示脑膜炎可能并发纯红细胞再生障碍性贫血，导致血常规改变，易被误漏诊，应予以重视[11]。

综上所述，儿童化脓性脑膜炎发病机制较复杂，患儿预后不佳。鉴于早期较强烈的炎症反应、累及血液系统中；炎症水平、血常规等可作为患儿预后预测指标，动态检测相关指标变化，也可预测疗效；对于指标严重异常者，有必要采取更积极的治疗策略，对于指标转归不明显者，需转变治疗策略。

[1] 河北省新生儿脑膜炎研究协作组.河北省新生儿化脓性脑膜炎多中心流行病学研究[J].中国当代儿科医学，2015，17(5):419-422.

[2] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:912-926.

[3] Roos KL, van de Beek D. Bacterial meningitis[J]. Handb Clin Neurol，2010，96:51-63.

[4] 涂丹娜,许慧,夏治,等.脑脊液与血浆蛋白、糖及氯化物含量比值在儿童中枢神经系统感染诊断中的意义[J].武汉大学学报(医学版),2013,34(1):105-108.

[5] 张宏亮，李南，黄振光，等.儿童化脓性脑膜炎药物治疗循证指南的系统评价[J].中国药房,2016,27(21):2948-2950.

[6] 仇世蓉.小儿化脓性脑膜炎的诊断和治疗进展[J].中国实用医药,2016,11(17):283-285.

[7] 陈杰华，郑跃杰，王姝，等.降钙素原和C反应蛋白对儿童全身和局部细菌感染的诊断价值[J].中国循证儿科杂志, 2013, 8(2): 87-91.

[8] 金松华,刘霞,李桂军,等.小儿病毒性脑炎和化脓性脑膜炎脑脊液四氢生物蝶呤、新蝶呤、一氧化氮水平的变化及临床意义[J].浙江医学,2016,38(12):946-848.

[9] 周闯.49例足月新生儿化脓性脑膜炎临床资料分析[J].西北国防医学杂志，2016，37(5):335-337.

[10]Mathur NB, Garg A, Mishra TK. Role of dexamethasone in neonatal meningitis: a randomized controlled trial[J]. Indian J Pediatr,2013, 80(2):102-107.

[11]魏杰.再生障碍性贫血与感染综述[J].大家健康，2015，9(8):275.

(本文编辑：刘颖)

Clinical analysis of purulent meningitis in children and its prognostic influencing factors

ZHANG Xiaomin, YAO Chunmei , DONG Zhiheng.

Pediatric Neihuang County People's Hospital, Anyang 456300, China

Objective To analyze the changes of complete blood count(CBC), C-reactive protein(CRP), erythrocyte sedimentation rate(ESR), and calcitonin peptide(PCT) in children with purulent meningitis.Methods A total of 104 children with purulent meningitis were treated in Pediatric Department of Kaifeng Children's Hospital and Neihuang County People's Hospital of Henan Province from Jan. 2015 to May 2016. The peripheral elbow blood was taken respectively on admission and 72 h after admission to determine the level of complete blood count, CRP, ESR and PCT. According to the prognosis, these children were divided into two groups: the good prognosis group(A,n=34) and the bad prognosis group(B,n=70). Compare the routine blood test, the level and changes of the inflammatory marker indexes before and after treatment between the two groups.Results There were no deaths; 34 children were cured, 60 improved and 10 children were discharged on the patients' request. The onset mostly occurred in spring and fall, accounting for 61%; about 64% was induced by infection. The use of antibiotics before admission accounted for 81%, and 61% were abnormal on head examination. There was no statistical difference on RBC between the two groups respectively on admission or 72 h after admission(P>0.05). At 72 h after admission, WBC, CRP and calcitonin were all lower than on admission, ESR in group A and PLT in group B were also lower, and the difference was of statistical significance(P<0.05). On admission and at 72 h after admission, RBC, PLT and LYC of Group B were lower than group A, while WBC, CRP, ESR and calcitonin were high than group A, there being statistical difference(P<0.05).At 72 h after admission, the decrease degree of LYC in group A was lower than that in group B, while the decrease degree of CRP, ESR and calcitonin was higher than that in group B, and there was statistical difference(P<0.05).Conclusion The pathogenesis of purulent meningitis is complicated; inflammation level, routine blood test and ESR can be the prediction indexes of prognosis; dynamic determination of relevant indexes also can predict the curative effect.

Purulent meningitis; Laboratory index; Pathogenesis; Children

456300 河南 安阳，河南省内黄县人民医院儿科(张晓敏)；475000 河南 开封，开封市儿童医院急诊科(姚春梅)，PICU(董志恒)

张晓敏(1984-)，女，主治医师。研究方向：小儿神经系统及呼吸系统疾病的诊治

张晓敏，E-mail：279927407@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.011

R725

A

1674-3865(2016)06-0586-04

2016-09-02)