杜新艳 刘俊霞 徐宝林

不同方法处理糖尿病足溃疡的效果观察

杜新艳 刘俊霞 徐宝林

目的 评价三种方法处理糖尿病足溃疡的治疗效果。方法将门诊换药室就诊的60例Wangner分级Ⅱ～Ⅲ级糖尿病足溃疡的患者采用随机数字表法分为生物活性敷料组、新型敷料组和传统敷料组。生物活性敷料组采用联合清创，银离子敷料控制感染，藻酸盐敷料和泡沫敷料管理渗液的换药方法，另外加用生物活性敷料(皮肤创面无机诱导活性敷料德莫林)促进肉芽生长；新型敷料组前期处理同生物活性敷料组，只是未加用生物活性敷料；传统敷料组选用碘仿纱条和凡士林纱布换药。结果伤口处理6周时，伤口愈合总有效率生物活性敷料组明显优于传统敷料组(P<0.01)，且生物活性敷料组优于新型敷料组(P<0.05)；伤口面积减小率，伤口愈合计分生物活性敷料组明显优于传统敷料组(P<0.01)。溃疡愈合时间较传统敷料组明显缩短(P=0.000)，且优于单纯应用新型敷料换药(P=0.002)。结论新型敷料联合生物活性敷料(皮肤创面无机诱导活性敷料德莫林)治疗糖尿病足溃疡总有效率明显高于传统敷料组，溃疡愈合速率较传统敷料组明显加快，取得满意疗效。

糖尿病足溃疡；新型敷料；促生长物质；治疗

糖尿病是一种多病因的代谢性疾病，按WHO统计数据显示，2025年全球预计将有3亿糖尿病患者，糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大威胁人类生命的疾病，严重影响着人们的生活质量。糖尿病足溃疡是其严重的并发症之一，糖尿病足是因局部神经异常和下肢远端外周血管病变而导致相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏，严重者有截肢的危险[1]。糖尿病患者一生中有12%～25%的概率会出现足部溃疡，20%的糖尿病患者会因为足部溃疡而住院，基于糖尿病的发病率呈增高趋势，糖尿病足部溃疡逐渐成为主要的公共卫生议题。我科于2012年10月至2015年10月对来自门诊换药的糖尿病足溃疡患者采用新型敷料联合生物活性敷料(皮肤创面无机诱导活性敷料德莫林)进行治疗，临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者60例，均符合1999年WHO关于糖尿病的诊断标准，按糖尿病足Wangner分级，入组标准为Wangner分级Ⅱ～Ⅲ级的糖尿病足溃疡患者。其中男32例，女28例;年龄40～62岁，平均年龄(56.60±8.12)岁；糖尿病病程3～20年，糖尿病足病程3 d～2个月；入院时随机血糖9.5～30.5 mml/L，HbAlc8.9～16.3%。溃疡在踝关节以下，其中足背16例，足趾20例，足底18例，足跟6例。采用随机数字表法分为生物活性敷料组、新型敷料组和传统敷料组，每组20例。3组在年龄、性别比、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究获得医院伦理委员会授权批准，分组后，取得患者同意，并能保证6周的治疗时间，伤口由1名伤口治疗师和1名伤口换药专科护士参与，伤口按培训要求处理，敷料按厂家说明使用，所有实验数据使用相同的方法收集。

1.2.1 糖尿病足的整体治疗：强调去除病因及重视患者自身的需要，制定个体化的伤口处理方案。整体治疗包括戒除烟酒，进食糖尿病饮食，控制血糖水平，根据细菌培养结果全身抗感染治疗，改善局部血液循环，降低血脂，抗凝，营养神经，纠正贫血和低蛋白状态等。控制血糖均采用人合成胰岛素皮下注射及胰岛素泵治疗，将血糖控制在空腹血糖7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖10.0 mmol/L以下。

1.2.2 伤口处理：首次换药进行伤口评估，评估溃疡的大小、深度、感染、渗液、气味及周围皮肤情况，依据评估结果，遵循美国糖尿病学会共识，糖尿病足溃疡六大治疗原则(减压、清创、伤口敷料、控制感染、血管重建、截肢)进行伤口处理。减压采用特殊类型的减压鞋或减压器具解除足部压力；及时而适当的清除坏死组织，如溃疡感染严重，可以逐步清创，最常用的是外科清创，可以应用刀、剪、刮匙或者超声水刀，再联合水凝胶敷料进行自溶性清创，Wangner分级Ⅲ级的糖尿病足患者溃疡如伴有脓肿形成，要及时予以切开引流，切开时避开足底血管、神经走行，即顺行切开[2]，若多个间隙感染需行多处对口引流，将脓肿的每个间隔全部打开。如存在下肢血液循环障碍，需血管重建。

1.2.2.1 生物活性敷料组：遵循“TIME”伤口处理原则，即清除坏死组织、控制感染、湿润平衡、伤口边缘。常规应用碘伏棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水擦洗或冲洗伤口，坏死组织较多时先进行外科清创，逐步清除坏死组织，再加水凝胶敷料进行自溶性清创；感染性溃疡及脓肿切开后的伤口首选抗感染治疗，腔隙较小，渗出较少的伤口应用银离子水胶体油纱敷料填塞，腔隙较大，渗出较多的伤口应用藻酸盐银敷料填塞；骨骼、肌腱外露时，使用水凝胶保护，外层敷料选用非密闭性的泡沫敷料或干纱布、棉垫覆盖，绷带固定，不要加压；敷料更换时间根据渗液情况而定，一般隔日换药1次；感染控制后应用藻酸盐敷料和水胶体敷料保持伤口湿润平衡，此阶段加用生物活性敷料(皮肤创面无机诱导活性敷料德莫林)，改善分子生物环境，促进肉芽生长，利于伤口愈合。

1.2.2.2 新型敷料组：新型敷料组前期伤口处理方法与生物活性敷料组相同，应用新型敷料，遵循“TIME”伤口处理原则，持续进行式的清创、减少伤口上的微生物负载、控制适当的湿润平衡，直至伤口愈合，此组患者换药未加用生物活性敷料。

1.2.2.3 传统敷料组：清除坏死组织采用机械清创，有感染迹象的伤口应用碘伏纱条湿敷或填塞，应用凡士林纱布保护肉芽组织直至伤口愈合。

1.3 疗效评价 于治疗4周、6周时对伤口总有效率、伤口面积减小率、伤口愈合计分、溃疡愈合时间进行评价。

1.3.1 伤口总有效率：根据国家中医药管理局作出的中医外科病症诊断疗效标准[3]：痊愈为创面完全愈合，临床症状消失；显效为创面缩小75%以上，临床症状消失；好转为创面缩小25%～75%，临床症状改善；无效为创面缩小不足25%，临床症状无改善。总有效率以痊愈加显效计。

1.3.2 伤口面积减小率采用伤口标尺测量伤口的长和宽，运用椭圆公式计算，伤口面积=最长径×最宽径×π/4[4]，伤口面积减小率=(最初面积-当前面积)/最初面积×100%。

1.3.3 伤口愈合计分[5]：采用美国压疮专家组设计的压疮愈合计分表(PUSH)[6]：伤口面积、渗液量及组织类型三项计分的总和用于判断治疗效果，总分下降为有效，总分上升为恶化，总分无变化为无效。

1.3.4 溃疡愈合时间：比较伤口愈合，上皮覆盖，在适当活动强度下伤口无裂开判断为溃疡愈合，记录愈合天数。

2 结果

2.1 3组患者愈合情况及比较 伤口总有效率伤口处理6周后，生物活性敷料组伤口愈合总有效率明显优于传统敷料组(P<0.01)；生物活性敷料组优于新型敷料组(P<0.05)。见表1、2。

表1 3组患者愈合情况表 n=20，例

表2 3组患者总有效率比较 n=60

2.2 3组患者伤口面积减小率比较 伤口面积减小率伤口处理6周时，伤口面积减小率，生物活性敷料组明显优于传统敷料组(P<0.01)。见表3。

时间生物活性敷料组新型敷料组传统敷料组F值P值4周9.33±5.4613.18±4.7415.26±7.316.1140.0096周5.95±2.279.81±3.1510.01±4.2529.7320.000

2.3 3组患者伤口愈合计分比较 伤口愈合计分伤口处理6周后伤口愈合计分下降，3组组织生长、愈合进展良好，以生物活性敷料组最佳(P<0.01)。见表4。

时间生物活性敷料组新型敷料组传统敷料组F值P值4周6.57±5.4011.08±8.1413.50±9.445.6170.0056周2.65±1.135.17±3.455.01±3.287.3120.000

2.4 3组患者溃疡愈合时间比较 溃疡愈合时间伤口处理6周后，生物活性敷料组较传统敷料组溃疡愈合时间明显缩短，差异有统计学意义(P=0.000)。生物活性敷料组溃疡愈合时间较新型敷料组缩短，差异有统计学意义(P=0.002)。见表5、6。

组别痊愈愈合天数x±s生物活性敷料组1812～4022.46±7.32新型敷料组1115～6238.71±12.32传统敷料组721～7350.57±10.29

表6 3组患者溃疡愈合时间两两比较结果

3 讨论

3.1 新型敷料联合生物活性敷料(皮肤创面无机诱导活性敷料德莫林)为治疗糖尿病足开辟了新的道路 糖尿病足作为糖尿病患者的并发症之一，其发病率占糖尿病患者的49.5%[7]，足部溃疡会导致糖尿病患者住院率增加、生活质量下降、治疗费用增加，同时也是造成下肢截肢最主要的危险因子。本研究比较三种不同方法处理糖尿病足溃疡的治疗效果，寻求针对糖尿病足溃疡的最佳治疗方案。传统敷料组的换药方法是应用传统敷料，而传统敷料的主要缺点是容易使伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行，愈合速度缓慢，抗感染应用碘伏纱条湿敷或填塞，碘伏属于皮肤表面消毒剂，虽有抗菌作用，但已被证实具有细胞毒作用，抑制肉芽组织生长，愈合速率减慢，只能短时间应用；新型敷料组应用新型敷料换药，新型敷料能营造湿润性的愈合环境，有利于坏死组织的溶解，降低感染机会，同时不会形成干痂，避免伤口疼痛，促进伤口细胞增殖分化和移行，有利于加速伤口愈合；银离子敷料广谱抗菌，可以有效的控制伤口感染，藻酸盐银敷料既能抗菌又有吸收渗液的功效，适用于渗出较多的感染伤口，藻酸盐敷料和泡沫敷料有强大的吸收渗液功能，使伤口渗液量减少，保持湿性平衡；生物活性敷料组在应用新型敷料的基础上加用生物活性敷料(皮肤创面无机诱导活性敷料德莫林)，其作用机制是应用具有人体上皮细胞再生诱导作用的无机元素为生物活性成分，主动地诱导上皮细胞增生，促进伤口快速愈合，上皮生长诱导无机元素组合还可以有效地中和创面的酸性渗出物，并能保持创面不受感染，减少皮肤愈合后瘢痕的形成。

3.2 新型敷料联合生物活性敷料(皮肤创面无机诱导活性敷料德莫林)治疗糖尿病足溃疡总有效率明显高于传统敷料组，溃疡愈合速率明显加快。

糖尿病足溃疡创面局部治疗首先进行伤口评估，根据评估结果选择适合的清创换药方法和与之相适宜的敷料，提供良好的愈合环境。糖尿病患者其伤口愈合能力受损是糖尿病一个典型的并发症[8]，糖尿病足溃疡的特点是愈合时间长，截肢率高，致残率高，影响伤口愈合的危险因素多，所以其伤口愈合能力差，时间漫长，往往形成慢性伤口，近年来有关细菌生物膜在慢性伤口形成中的作用引起了人们的关注，细菌生物膜可能是慢性伤口难以愈合的一个重要原因[9,10]；有文献报道，对伤口实施清创可破坏形成的生物膜，因此本研究处理糖尿病足溃疡首先进行必要的清创，减少伤口上的细菌定植，同时辅以新型敷料联合(皮肤创面无机诱导活性敷料德莫林)治疗糖尿病足溃疡取得满意疗效[11]。本研究对于伤口治疗超过6周，溃疡面积改善不足50%的患者改用其他治疗方法，如负压治疗，皮瓣转移等。

3.3 自我血糖监测、正确的足部护理、良好的血糖控制及糖尿病教育是预防糖尿病溃疡发生的关键 糖尿病是一种慢性疾病，其治疗过程漫长，疾病所带来的并发症威胁着患者的健康，而患者的健康又取决于自己管理疾病的情况[12]，包括遵医嘱服药、遵从饮食、遵从运动疗法、自我血糖监测和足部护理[13,14]。将自我血糖监测作为糖尿病自我管理的一部分[15]，正确的足部护理，良好的血糖控制及糖尿病教育可避免大约85%的糖尿病足截肢事件[16]。糖尿病患者发生足部溃疡的危险因子中，以发生过溃疡或因溃疡而截肢的病史最为重要。曾发生足部溃疡的糖尿病患者5年内70%会发生新的溃疡，而曾因溃疡而截肢的患者，5年内高达30%～50%对侧肢体也可能需要再次截肢。李饶等[17]的研究表明我国2型糖尿病患者的足部护理知识和足部自我护理行为不容乐观，所以在护理教育中重点要抓住足部护理知识的薄弱环节，加强宣教，同时树立患者对糖尿病足的风险意识，使其维持良好的足部自我护理行为。对于有糖尿病足部溃疡的患者，每次换药时要为患者灌输足部护理知识、穿鞋穿袜的注意事项，询问自我血糖监测情况，药物应用情况，从而潜移默化的让患者参与到糖尿病治疗中来，提供患者伤口治疗的依从性和建立良好的沟通关系，促进患者早日愈合及减少以后复发，避免截肢事件。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.047

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：ZD20140109)

050011 石家庄市，河北医科大学第四医院门诊换药室(杜新艳),感染性疾病科(刘俊霞),门诊手术室(徐宝林)

R 473.5

A

1002-7386(2016)24-3835-04

2016-07-12)