冯彩红 张海中 单春光

支撑喉镜喉显微手术声门暴露困难型患者的围手术期护理

冯彩红 张海中 单春光

目的 对支撑喉镜喉显微手术过程中遇到的声门暴露困难的非良性病变采用2微米激光切除的临床护理体会进行分析。方法对2013年1月至2016年5月423例声门暴露困难型非良性病变采取支撑喉镜+鼻内镜结合2微米激光手术，配合完善的围手术期护理，观察术后疗效。结果入组患者均能最终显露病变部位并顺利完成手术。患者对术后恢复状况满意。其中声带白斑2例复发进展成鳞状细胞癌，后行喉裂开术，术后恢复良好；喉乳头状瘤未见复发，原位癌复发1例，后行喉垂直部分切除术，术后恢复良好；声带粘连1例再次粘连，范围较前变小，行二次手术后恢复良好。结论2微米激光结合内镜技术能够较好的解决声门暴露困难型非良性病变的手术治疗问题，基本保留了喉原有的解剖和功能，完善的围手术期护理是保证手术成功的关键，对提高声门暴露困难型病变的治愈率起到重要作用。

支撑喉镜；声门；鼻内镜；2微米激光；围手术期护理

20世纪70年代初，CO2激光应用于喉显微外科手术，用于治疗声门型喉癌，文献报告[1-3]支撑喉镜下激光治疗早期喉癌具有良好的疗效，已被越来越多的同道和患者所认可。尽管绝大多数患者均可通过支撑喉镜轻松显露术野，然而临床工作中发现，喉部激光手术中切除范围与支撑喉镜下所能暴露的范围呈正相关[4]，对于一些存在肥胖、颈部短粗、门齿过长等特殊情况的患者，都存在不能显露喉部术野的情况，从而导致手术切除不彻底或完全无法进行，并且支撑喉镜相关并发症的发生率也显著增高[5,6]。尤其是对声带非良性病变的处理，如果处理不及时或残留，会给患者留下诸多隐患。而随着内镜技术的发展，逐步将鼻内镜视野清晰、定位准确、操作简便的优点，结合支撑喉镜，拓宽了手术视野，扩大了肿瘤安全缘或肿瘤的切除范围[7]。本研究选择行插管全身麻醉支撑喉镜显微手术的声带非良性病变423例，其中，31例因喉部病变暴露困难或视野欠佳而不能通过常规方法完成手术，后采用支撑喉镜下导入鼻内镜完成手术，配合完善的围手术期护理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者来源于我院2013年1月至2016年5月行插管全身麻醉支撑喉镜显微手术的声带非良性病变423例，其中，31例患者在支撑喉镜下不能显露喉部术野而导致不能通过常规方法完成手术，其中男23例，女8例；年龄30～69岁，平均年龄52岁。声带白斑19例，喉乳头状瘤2例，原位癌7例，声带粘连3例。可能的原因包括肥胖、小下颌、喉体高、喉体前突、门齿过长、术中肌松药物应用剂量等，术中声门暴露的程度按照Roh等[8]介绍的方法进行评估。

1.2 方法 本研究中患者在常规支撑喉镜暴露喉部术野困难时，均经采用加大肌松药物的剂量、调整头颈位置、颈外喉部加压、更换为较细小的喉镜的情况下仍不能完全暴露手术视野，CO2激光无法直视到达。后均采用支撑喉镜最大限度暴露，30°鼻内镜辅助，后由2微米激光完成病变切除。具体方法:支撑喉镜最大限度暴露声门，导入30°鼻内镜，助手根据病变范围，通过颈外喉部加压协助暴露病变，直至观察到病变边界。使用激光把持器，固定好2 μm激光，调整激光功率(5～10 W)。31例患者中声带白斑2例复发进展成鳞状细胞癌，后行喉裂开术，术后恢复良好；喉乳头状瘤未见复发，原位癌复发1例，后行喉垂直部分切除术，术后恢复良好；声带粘连1例再次粘连，范围较前变小，行二次手术后恢复良好。

1.3 术前准备

1.3.1 术前心理护理：声带病变的高发人群为职业用声、过度用声或者长期吸烟者，对疾病认识不足，往往会出现对手术的恐惧心理，进而产生焦虑、烦躁等情绪，针对出现的不同问题，护理人员应根据不同患者的心理状态，进行合理、有效的心理疏导，增加患者的依从性，配合术前检查，并向其介绍手术步骤、大概时间及术后注意事项促使其正视手术，积极面对手术。

1.3.2 术前常规准备：①术前检查：术前协助医师完善各项检查，包括：患者的血常规，凝血常规，肝肾功能，心电图 ，纤维喉镜，胸片等。②向患者术前术后的各种注意事项。同时告知患者术后需要相对禁声至少7 d，并与其共同制订非语言交流的方法如手式、书写等。③术前8 h禁食，4 h禁水，以防止麻醉以及手术中发生窒息的危险。

1.3.3 术前特殊准备：术前详细了解患者口腔的情况,装有义齿的患者，术前晚应取下义齿,所有患者术前禁食辛辣等刺激性食物。术前刮胡须,做好配血,药物皮试。术前晚予口服镇静剂。

1.4 术后护理

1.4.1 术后常规护理:术后患者未完全恢复清醒时，嘱患者术后6 h 内去枕平卧位，并及时清理患者呼吸道内分泌物，比如吸痰，让患者头部偏向一侧，以防呕吐造成误吸，监测血氧饱和度，预防喉痉挛和急性喉水肿发生，如有异常及时通知医生处理。

1.4.2 饮食护理:患者意识清醒6 h以后方可进食半流质饮食，食物宜清淡，温度不宜过高，进食宜缓慢，避免食物反流，引起呛咳，不可进食辛辣刺激食物。

1.4.3 预防并发症:①口腔黏膜下瘀斑：由于咽部组织供血丰富，支撑喉镜或麻醉插管多容易损伤此部位黏膜，造成瘀血或瘀斑，术后可嘱患者保持口腔卫生，预防感染。②声带粘连：多见于双侧声带手术且病变侵及前联合的，术后嘱患者练习深吸气，雾化吸入以防止声带粘连。③舌体麻木：手术时间过长时支撑喉镜压迫所致，及时向患者解释原因，多数可自行恢复。④呼吸困难：声带、会厌以及喉部黏膜容易受到手术操作刺激而导致喉头及会厌水肿、喉痉挛等，术后监测患者血氧饱和度，发现呼吸困难者，及时通知医师处理。

1.4.4 禁发声期间护理:术后过早发声，声带工作相互摩擦损伤而导致愈合延迟，甚至导致病变复发。因此一定要向患者强调术后禁声的重要性，除医师了解发音情况外应严格禁声。术后l周尽量减少说话，在禁声期间，可采用文字书写或打手语等方式展开交流。

1.5 出院宣传教育:出院后嘱患者要加强体育锻炼，注意休息，预防感冒，避免劳累和剧烈活动；要绝对禁烟禁酒，并避免进食辛辣刺激性的食物，注意用嗓卫生，不要用声过度，节制发音，不发高音；定期复诊，如有异常及时就诊。嘱患者术后7 d及1、3、6、12 个月时门诊复诊。31例患者均按时复查，获得最佳预后。

2 结果

2.1 手术疗效 入组患者均能最终显露病变部位并顺利完成手术。患者对术后恢复状况满意。其中声带白斑2例复发进展成鳞状细胞癌，后行喉裂开术，术后恢复良好；喉乳头状瘤未见复发，原位癌复发1例，后行喉垂直部分切除术，术后恢复良好；声带粘连1例再次粘连，范围较前变小，行二次手术后恢复良好。

表1 31例声门暴露困难患者术后恢复情况 例(%)

2.2 术后并发症 术后并发症包括牙齿松动3例，后经口外科处理，患者恢复满意；颈部酸痛2例，给予适当理疗后症状消失；舌体麻木2例，术后给予营养神经药物，同时嘱患者按摩舌体，2周后症状消失；未出现气管内麻醉插管燃烧等其他严重并发症。

3 讨论

3.1 疗效评价 耳鼻咽喉科由于自身的解剖特点，多数器官处于头颈部深在的腔隙当中，而且重要神经血管密集，又处于呼吸和消化道的起始部位，传统CO2激光手术由于视野局限，即必须在支撑喉镜下充分暴露病变，而2 μm激光则避免了这一缺陷，可以结合内镜系统达到切除病变的目的。同时2 μm激光安全性高，其组织穿透深度仅为0.3 mm左右，凝固层1 mm，因而不会导致严重的组织水肿、坏死、继发腐肉形成的炎症感染、刺激症状等不良反应，该激光在组织中的穿透深度非常表浅，可大大减少对周围正常组织的损伤。因其能量可以经纤细的光导纤维传导到组织表面；又具有止血效果好，手术过程中无血或极少出血。尤其适用于声带的非良性病变，传统手术方式治疗这类声带病变存在一定的难度，切少易复发，切多易造成永久性声嘶[9]。同时具有切割创面平滑，能够精确高效地去除组织，并发症少等优点，非常适合内镜外科的应用。

本组患者全部采用经口2 μm激光气化切割手术方法，传统的手术方法需要开放性手术，患者创伤大，恢复慢，术后生活质量欠佳，治疗周期长，而本研究方法采用2 μm激光结合内镜系统，首先其是一个微创手术，可简化手术操作，术后第2天就可以进食，避免了气管切开，提高患者术后生活质量，减少治疗周期。激光显微外科结合支撑喉镜及内镜技术，该治疗方法出血少、损伤小，基本保留了喉原有的解剖和功能，从而提高患者的生活质量，患者容易接受。同时，大量研究表明，激光技术在非良性病变的治疗，尤其是早期喉癌的治疗疗效显著，其应用前景非常广阔[10]。

资料已证明，支撑喉镜下激光治疗喉部非良性病变疗效好，5年生存率高[1,11-13]。肿瘤治疗的关键是彻底切除肿瘤,影响疗效的相关因素包括病变的范围、应用支撑喉镜手术暴露肿瘤的程度、术者的手术技术水平和判断能力等[14,15]。本研究患者均能最终显露病变部位并顺利完成手术，患者对术后恢复状况满意。其中声带白斑2例复发进展成鳞状细胞癌，后行喉裂开术，术后恢复良好；喉乳头状瘤未见复发，原位癌复发1例，后行喉垂直部分切除术，术后恢复良好；声带粘连1例再次粘连，范围较前变小，行二次手术后恢复良好。术后并发症包括牙齿松动3例，后经口外科处理，患者恢复满意；颈部酸痛2例，给予适当理疗后症状消失；舌体麻木2例，术后给予营养神经药物，同时嘱患者按摩舌体，2周后症状消失；未出现气管内麻醉插管燃烧等其他严重并发症。

3.2 声门暴露困难患者的处理 文献报道声门暴露困难的发生率为5.2%～17.8%[16]。本研究患者声门暴露困难的发生率为7.3%，主要影响因素包括肥胖、颈部粗短、门齿过长或喉体高等，另外上呼吸道发育解剖异常、头颈部放疗、手术或者外伤引起的颈部瘢痕僵硬、颈椎病内固定手术史等也上导致声门暴露困难的常见原因[17]。王敏等[18]经多因素分析提示颈围、 舌骨下颌骨颏下角距离、胸骨上窝至颏下角距离为暴露困难的影响因素。因此，在实施手术之前对患者的这些可能影响因素的指标测量，对我们的手术评估具有很好的协助作用，这些指标的客观检查更能代替术前医生仅凭临床经验的主观评估。

对于声门暴露困难患者，虽然可以通过加大肌松药物的剂量、调整头颈位置、颈外喉部加压、更换为较细小的喉镜等方法使声门的暴露得到部分改善，但对于需要用激光切除的非良性病变来说，一些存在肥胖、颈部短粗、门齿过长等特殊情况的患者，都存在不能显露喉部术野的情况，从而导致手术切除不彻底或完全无法进行，且术后容易出现牙齿松动、舌体麻木、颈部疼痛等并发症。近年来兴起的支撑喉镜加鼻内镜技术得到广泛的应用，但对于需要用传统CO2激光切除的非良性病变仍有一定局限性，CO2激光无法直接到达，而本研究的手术设计则弥补了这一缺陷。本研究是在支撑喉镜最大限度暴露声门，导入30°鼻内镜，助手根据病变范围，通过颈外喉部加压协助暴露，直至监视器屏幕上可清楚地观察到肿瘤边界。使用激光把持器，固定好2 μm激光，调整激光功率(5～10 W)。声带粘连患者直接以2 μm激光切开粘连部，创面涂以透明质酸钠凝胶，2例术后恢复良好，1例再次粘连，范围较前变小，行二次手术后恢复良好。声门暴露困难患者均在术后进行了并发症及疗效的随访记录。

3.3 围手术期护理 由于患者对疾病本身认识不足，对手术产生恐惧心理，所以围手术期的护理至关重要，术前健康教育，知识普及，积极的准备，提前告知术后注意事项，配合完善的的护理、健康教育以及出院宣传教育，缓解了患者的心理压力，有效地增加了患者的依从性。声门暴露困难已成为临床上无法回避和迫切需要解决的一个问题，而支撑喉镜结合内镜技术恰恰解决了这一难题，该治疗方法出血少、损伤小，基本保留了喉原有的解剖和功能，从而提高患者的生活质量。

1 MottaG,Esposito E,Cassiano B,et al.T1-T2-T3 glottic tumors:fifteen years experience with CO2laser.Acta Otolaryngol,1997,Suppl 527:155-159.

2 Thomas JV,OlsenKD,Neel HB 3rd,et al.Early glottic carcinoma treated with open laryngeal procedures.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1994,120:264-268.

3 Tsunoda K,Soda Y,Tojima H,et al.Stroboscopic observation of the larynx after radiation in patients with T1 glottic carcinoma. Acta Otolaryngol,1997,Suppl 527:165-166.

4 黄志刚,韩德民,于振坤,等.支撑喉镜下 CO2 激光喉部分切除最大范围的实验研究. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,39:399-401.

5 Klussmann JP,Knoedgen R,Wittekindt C,et al.Complications of suspernsion laryngoscopy.Ann Otol Rhinol Laryngol,2002,111:972-976.

6 Corvo MA,Inacio A,Mello MB,et al.Extra laryngeal complications of suspernsion laryngoscopy.Braz J Otorhinolaryngol,2007,73:727-732.

7 黄益灯，夏思文，孙广滨，等. 支撑喉镜下鼻内镜辅助激光治疗早期声门型喉癌 13 例报告. 解放军医学杂志，2009，34：780-782.

8 Roh JL,Lee YW.Prediction of diffcult laryngeal exposur in patients undergoing microlaryngosurgery.Ann Otol Rhinol Laryngol,2005,114:614-620.

9 杨美艳. CO2激光治疗喉部良性增生疾病效果观察. 山东医药,2011,51:103.

10 余成清,梁灼萍,吴跃军等.CO2激光喉显微手术在喉部病变治疗中的疗效观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23:352-353.

11 Zeitels SM. Endoscopic management of the larynx for benign and malignant disease. Adv Otolaryngol Head Neck Surg,1997,11:1-36.

12 Moresu PR.Treatment of laryngeal carcinomas by laser endoscopic microsurgery.Laryngoscope,2000,110:1000-1006.

13 Steiner W.Resultsof curative lasermicrosurgery of laryngeal carcinomas.Am J Otolaryngol,1993,14:116-121.

14 Eckel HE,Thumfart WF.Laser surgery for the treatment of larynx carcinomas:indications,techniques,and preliminary results.Ann Otol Rhinol Laryngol,1992,101:113-118.

15 Peretti G,Nicolai P,Redaelli De Zinis LO,et al.Endoscopic CO2laser excision for tis,T1,and T2 glottic carcinomas:cure rate and prognostic factors.Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123:124-131.

16 Kawaida M,Fukuda H,Kohno N.Videoassisted rigid endoscopic laryngosurgery:application to cases with difficult laryngeal exposure.J Voice,2001,15:305-312.

17 崔西栋,陈霞.支撑喉镜喉显微手术中声门暴露困难病例的处理.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28:1893-1895.

18 王敏,肖志荣,余杰情,等.全身麻醉支撑喉镜下声门暴露困难的相关因素．中国医学创新,2012,9:1-2.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.041

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院耳鼻喉科

单春光，050000 河北医科大学第二医院耳鼻喉科；

E-mail：hz_zhang@126.com

R 473.76

A

1002-7386(2016)24-3817-03

2016-06-02)