杨青 王岩岩 赵雪莲 王金玲 果崇慧 张悦 孙玲 王立新

子痫前期相关高危因素的临床研究

杨青 王岩岩 赵雪莲 王金玲 果崇慧 张悦 孙玲 王立新

目的 分析子痫前期与正常孕妇相关指标的差异，探讨子痫前期发病的高危因素。方法选取2004年4月至2014年4月产科住院的子痫前期产妇2 180例作为研究组，选择同期住院正常产妇2 980例作为对照组。收集2组孕妇年龄、孕前体重指数(BMI)、孕期增重、入组时的血压、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白-A1(ApoA1)和载脂蛋白-B(ApoB)进行分析。结果研究组孕前BMI、孕期增重分别为(25.11±4.03)kg/m2和(19.28±3.36)kg，与对照组(21.27±2.43)kg/m2和(14.52±2.33)kg比较，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组孕妇入组时收缩压、舒张压分别为(147.25±14.22)mm Hg和(100.55±10.98)mm Hg，对照组分别为(109.65±11.33)mm Hg和(69.51±8.06)mm Hg，2组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。研究组FPG 、TG和ApoB分别为(4.95±1.98)mmol/L、(4.42±1.83)mmol/L和(1.18±0.38)g/L，对照组分别为(3.54±1.03)mmol/L、(3.33±1.22)mmol/L和(1.01±0.22)g/L，两2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。logistic回归分析显示：孕前BMI(OR值9.85)、孕期增重(OR值5.17)、FPG(OR值6.48)、TG(OR值6.45)、ApoB(OR值6.98)、年龄(OR值5.58)及平均动脉压(OR值5.27)均为子痫前期发病的危险因素(P<0.05)。结论子痫前期的发病与多因素相关，其中孕前BMI、孕期增重、FPG、TG、ApoB、年龄及平均动脉压是罹患子痫前期的危险因素。

子痫前期；危险因素；体重指数；空腹血糖；三酰甘油；载脂蛋白-A1；载脂蛋白-B；logistic回归分析

子痫前期(preeclampsia，PE)是妊娠期所特有疾病，多发生于妊娠 20 周以后，是以高血压、蛋白尿为主要临床表现的一组临床综合征，在初次妊娠中的发病率为9.4%，经产妇为5.7%。该病严重威胁母婴健康。尤其是重度子痫前期患者，常伴有全身多器官功能损害或器官衰竭，严重者的患者可能会出现抽搐、昏迷，甚至死亡，是导致孕产妇和围生儿死亡的主要原因[1]，其发生的危险因素一直是产科研究领域的难点和热点。虽然国内外众多学者对子痫前期的病因及发病机制进行了大量研究，仍尚未完全阐明，但一致认为，子痫前期发病与各种免疫、遗传因素密切相关，是一种受多种致病因素及环境共同影响的疾病[2,3]。可见，早期发现子痫前期，并对其采取早期干预措施是防治子痫前期的关键[4]，因此，早期识别可能导致子痫前期发病的相关高危因素，并采取早期预防、干预措施，对降低子痫前期的发病率和改善孕妇围产结局将有着重要的临床意义。本次研究选取2004年4月至2014年4月在秦皇岛市妇幼保健院产科住院的子痫前期产妇2 180例与正常产妇2 980例进行病例对照研究，利用单因素Logistic回归方法，对子痫前期的相关危险因素进行分析，对进一步研究子痫前期发生、发展，并提供合理预防建议有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年4月至2014年4月在秦皇岛市妇幼保健院产科住院的子痫前期产妇2 180例作为研究组，平均年龄(28.31±6.28)岁，平均孕周(36.31±2.55)周；选择同期住院的无产科合并症和(或)并发症的正常产妇2 980例作为对照组，平均年龄(29.15±4.27)岁，平均孕周(37.57±1.15)周。同时排除妊娠20周前合并高血压患者。2组孕妇孕周、产检次数、初潮年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别孕周(周)产检次数(次)初潮年龄(岁)研究组(n=2180)36.31±2.5513.0±4.013.0±2.0对照组(n=2980)37.57±1.1512.0±3.512.5±3.0P值>0.05>0.05>0.05

1.2 观察指标 收集2组孕妇入组时的血压、孕前体质指数(BMI)、孕期增重、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白-A1(ApoA1)和载脂蛋白-B(ApoB)进行分析。

1.3 诊断标准 子痫前期的诊断标准参照谢幸主编的第八版《妇产科学》中诊断标准。排除死胎、胎儿畸形、产前心血管病史及肝病病史者[5]。

2 结果

2.1 2组研究对象研究指标比较 研究组孕前BMI和孕期增重与对照组进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组收缩压、舒张压、FPG、TG和ApoB水平与对照组进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组LDL-C、HDL-C和ApoA1与对照组进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别孕前BMI(kg/m2)孕期增重(kg)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)FPG(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ApoA1(g/L)ApoB(g/L)研究组(n=2180)25.11±4.0319.28±3.36147.25±14.22100.55±10.984.95±1.984.42±1.831.80±0.533.14±1.012.38±0.431.18±0.38对照组(n=2980)21.27±2.4314.52±2.33109.65±11.3369.51±8.063.54±1.033.33±1.221.89±0.852.97±0.562.44±0.451.01±0.22t值3.0474.13515.10615.3542.3352.5450.6770.8940.5062.348P值0.0110.0250.0000.0000.0450.0160.5000.3740.6040.025

2.2 子痫前期危险因素单因素分析 在除外孕周、产检次数、初潮年龄等干扰因素的前提下，以子痫前期为因变量，以孕前BMI、孕期增重、入组时收缩压、舒张压、FPG、TG和ApoB，年龄、平均动脉压(MAP)进行logistic回归分析显示：孕前BMI、孕期增重、FPG、TG和ApoB是子痫前期的危险因素。见表3。

表3 研究指标与子痫前期的相关性

3 讨论

3.1 子痫前期预测的意义 子痫前期是妊娠期最常见的并发症，同时也是导致孕妇围产期不良妊娠结局的重要原因之一，预防子痫前期的关键是早期筛查和早期发现。子痫前期的病理生理学特点可能是孕早期由于各种免疫或遗传因素导致胎盘部位血管异常和滋养细胞功能的异常，造成胎盘的浅着床，从而使胎盘部位灌注不足、功能下降及缺血缺氧，局部会发生氧化应激反应，产生多种活性多肽物质进入母体及胎盘血液循环，进一步导致孕妇全身小动脉损伤和内皮细胞的功能紊乱[6]。子痫前期病变即全身小动脉痉挛，会导致患者机体各个脏器出现不同程度的变化，从而诱发各种并发症[7,8]，目前临床上缺乏有效方式预测并发症的发生发展。许多因素都能诱发子痫前期，包括遗传因素，年龄，孕前体重、孕期增重，高血压病、糖尿病病史，不良孕产史等。近年来，通过多个大样本、多中心、随机对照研究发现，孕妇的现病史、家族史和既往史与子痫前期发病密切相关的一些因素。因此，我们可以在产前检查时详细询问产妇病史，定期产检，发现高危因素进行评估，就能有的放矢的预防干预，对改善孕产妇以及围生儿的结局有着重要的临床价值。

3.2 子痫前期与血糖、血脂代谢异常 当血浆脂质中一种或多种脂质成分增多或降低，脂蛋白量和(或)质发生改变超出正常范围高限称为高脂血症。妊娠期间糖脂代谢与未孕前有所差异，早期妊娠就出现脂肪的累积，晚期妊娠会出现生理性的高脂血症，胎儿发育过程中可以适应能量需要的供应，有利于胎儿通过胎盘从母体内吸收更多的非饱和脂肪酸等有益脂类物质，从而保证胎儿的正常发育。正常妊娠时，孕妇表现为生理性的高血脂状态，代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一组与胰岛素抵抗(IR)密切相关的，可导致心脑血管疾病发生的，多种危险因素集聚的症候群，根据中国人代谢的特点，中华医学会糖尿病学分会，研究提出了MS的诊断标准即(CDS标准)[9]，近年来研究发现，子痫前期患者常表现为代谢综合征的一些特征[10,11]。文献报道，子痫前期患者甘油三酯和低密度脂蛋白与疾病的严重程度密切相关，而高密度脂蛋白则随疾病严重程度而下降[12]。也有学者研究，在发生子痫前期前的10～20周，就可出现血LDL-C、TG和游离脂肪酸水平的升高，而HDL-C明显下降[13]。Wiznitzer等[14]研究发现，早期妊娠时血脂水平较低，随着妊娠时间的延长，血脂水平逐渐升高，直到分娩前期达到最高水平。高TG水平与子痫前期发病的高危因素有着密切的关系(95%CI：1.45～2.40，RR=1.87)。TG的高水平与高密度脂蛋白的低水平亦密切相关。本研究显示，研究组血TG、FPG和ApoB水平与对照组比较差异明显(P<0.05)；而血LDL-C、HDL-C和ApoA1水平无明显差异。孕妇若妊娠期糖代谢异常，子痫前期的发病率将为正常孕妇的3至5倍；妊娠期糖耐量受损合并子痫前期、妊娠期糖尿病的发生率分别为10.8%和17.0%[15]，所以孕早期空腹血糖与孕中期糖筛查对预测和预防子痫前期有着重要作用。由此说明，子痫前期的表现不仅是异常的血糖、血脂代谢，而且与疾病发生和发展有关。

3.3 子痫前期与孕前体质指数、孕期增重关系 疾病的发育起源学说认为:疾病的预防应该从成人期提前到儿童期、婴儿期甚至应该到围生期，研究表明，妊娠期女性体重如果增长过快可增加妊娠期并发症发生风险，同时子代成年后发生疾病风险也相应增加[16]。肥胖引起子痫前期发病率增加的机制，可能与肥胖引起胰岛素抵抗、而胰岛素抵抗同时与发生炎症反应、内皮功能损伤有着密切关联，且能导致血管收缩剂内皮素-1释放增加[17-19]。Brennand等[20]研究发现，孕期体质量增加过多及BMI过高(≥30 kg/m2)时，子痫前期的发病率可高达14.9%。本组资料显示，孕前肥胖(BMI≥25 kg/m2)，可使子痫前期的发病风险增加(OR=9.85，95%CI：1.20～11.69)。由此可见，孕前BMI、孕期增重与子痫前期呈正相关，子痫前期患者围产期结局与妊娠期体重增长密切相关。目前，随着人们生活质量的不断提高，社会生活方式的不断转变、饮食搭配日益合理化，然而孕妇的总热量摄入过多，运动量却相对减少，最终导致女性妊娠期体重呈增加趋势。因此，孕妇平时需注意减少高脂肪和高血糖类食物的摄入量。如果孕妇孕前合并糖尿病或患有妊娠期糖尿病，就更应严格控制饮食，注意营养合理搭配。孕期减肥、合理饮食，适量锻炼，避免孕期体重增长过快，保持正常的BMI，可以降低子痫前期的发生。

3.4 子痫前期与年龄、平均动脉压的关系 除了血糖、血脂、孕前体质指数、孕期增重以外，国内外研究均表明随着年龄的增加，尤其是年龄≥35岁的孕产妇，妊娠高血压疾病的发生率显著增高[21,22]。本研究结果显示，孕妇年龄≥35岁发生子痫前期的OR为 5.58，95% CI为2.89～10.95，表明年龄≥35岁的孕妇发生子痫前期的风险明显增加，子痫前期发病的独立危险因素之一为年龄≥35岁。这可能与随着患者年龄增加，动脉硬化发生率增高，高龄孕产妇发生氧化应激反应、代谢紊乱等情况，也可能是导致高龄产妇血压增高的主要原因。

研究表明，内皮型一氧化氮合酶表达下降会导致一氧化氮活性丧失，子痫前期患者平均动脉压增加与此相关，同时可能会增加血管加压因子反应性[23]。平均动脉压(MAP)做为一种临床获得方式简单，且重要的监测项目，其增高表明有子痫前期发生的可能。妊娠中期计算公式：平均动脉压MAP=(收缩压+舒张压×2)/3，此方法简单易行。Conde等[24]多篇有关平均动脉压预测子痫前期的研究指出，平均动脉压预测方法的特异性和敏感性分别为53%～97%和0～92%。本研究结果亦提示当平均动脉压≥85 mm Hg有发生子痫前期的倾向，与国内外观点一致。由于平均动脉压早在出现临床症状前即可可有上升趋势，所以可在妊娠20～28周时通过检测平均动脉压比传统测量血压更能准确的预测子痫前期的发生。

诸多研究表明，在发展中国家，子痫前期的发病率远高于发达国家[25]。居住在农村和乡镇的孕产妇较居住在城市者发病率高，其中子痫前期孕妇中大部分无正规产前检查，尤其是重度子痫前期的患者，在发病早晚及发病程度上有显著差异，并且以流动人口及农村为多。因此，加强围产期女性保健，严格规范的孕期产检可有效的筛查高危孕妇，初次产检时需仔细询问病史，这样有助于排查容易诱发子痫前期的各项高危因素如高血压、糖尿病史等。尤其是农村女性和流动人口的产前检查，正规产检中应该包括血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖和多普勒超声等检查，建议孕妇严格规范产检，尽早发现如血压升高、体重增长过快或生化指标异常等情况，对发现高危患者开展早期预防，减少妊娠期高血压疾病的发生发展，减少母胎不良结局的发生几率。针对高危孕妇，应建立并健全各省市地三级妇幼保健网，开展妊娠期及围产期的妇女保健工作。

综上所述，通过对秦皇岛市妇幼保健院近10年子痫前期患者临床资料的统计，以期发现其发病相关危险因素。由于跨越年限较长，和病历资料完整度等客观因素制约，研究内容有限，但仍不难发现孕前BMI、孕期增重、FPG、TG和ApoB、年龄及平均动脉压是罹患子痫前期的危险因素。临床医生可以通过产前检查，早期识别高危人群中的多种子痫前期相关高危因素，早期采取相应预防措施，争取在妊娠早期避免危险因素的发生发展，同时需要加强子痫前期患者宣教并且规律产检，以期降低子痫前期的发生，保障母婴围产期安全。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.032

066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院(杨青、王岩岩、赵雪莲、王金玲、张悦、孙玲、王立新)；河北省秦皇岛市工人医院(果崇慧)

R 714.246

A

1002-7386(2016)24-3789-04

2016-06-14)