严金海 江波 严亚琪

高同型半胱氨酸血症与初发脑梗死患者颅内动脉狭窄的相关性研究

严金海 江波 严亚琪

目的 研究高同型半胱氨酸血症与初发脑梗死患者颅内动脉狭窄的相关性，探讨预防颅内动脉狭窄的新方法，从而降低脑梗死的发病率。方法分析2015年7月至2016年1月收治初发脑梗死患者108例的临床资料。入选患者按照颅脑MRA结果分为颅内动脉狭窄组61例和颅内动脉非狭窄组47例，从患者的年龄、性别比、发病时间、生活习惯、既往病史、入院时血糖和美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)评分方面，以及对2组患者血清同型半胱氨酸水平的检测数据进行统计对比分析。结果颅内动脉狭窄组与颅内动脉非狭窄组在患者年龄、性别比、发病时间、生活习惯、既往病史、入院时血糖和美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。颅内动脉狭窄组61例中，高同型半胱氨酸血症患者36例占59.02%，平均水平为(37.64±12.05)μmol/L；颅内动脉非狭窄组47例中，高同型半胱氨酸血症患者13例占27.66%，平均水平为(18.63±4.18)μmol/L，颅内动脉狭窄组血清同型半胱氨酸平均水平明显大于颅内动脉非狭窄组血清同型半胱氨酸平均水平(P<0.05)。结论高同型半胱氨酸血症与初发脑梗死颅内动脉狭窄之间存在正相关性，长期干预高同型半胱氨酸血症可能预防和减缓颅内动脉狭窄，从而降低脑梗死的发病率。

血清同型半胱氨酸；颅内动脉狭窄；脑梗死

流行性病学调查，心脑血管疾病是严重影响公民生活质量和生命安全的头号杀手，预防心脑血管疾病是当前势在必行的一项健民工程。学界多家研究证明，高同型半胱氨酸血症是心血管疾病独立的危险因素之一[1]，其重要性可与传统危险因素(如肥胖、高血压、血脂异常、吸烟嗜酒等)相提并论。但目前学界对初发脑梗死颅内动脉狭窄与血清同型半胱氨酸水平变化研究的相关结论报道还存有不同见解，为进一步佐证学术论点，我们通过对108例初发脑梗死颅内动脉狭窄情况与血清同型半胱氨酸水平的临床资料分析，旨在研究高同型半胱氨酸血症与颅内动脉狭窄之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2016年1月磁县人民医院神经内科收治初发脑梗死患者临床资料108例，所有患者入院时均接受颅脑CT或颅脑MRI检查明确诊断。在初发脑梗死108例患者中：男66例，女42例；年龄39～71岁，平均年龄(61.8±5.32)岁；平均患病时间(33.8±7.21)h；2型糖尿病32例占29.63%，高血压者79例占73.15%，高血脂60例占55.56%，吸烟史36例占33.33%，心房纤颤9例占8.33%，冠状动脉粥样硬化性心脏病42例占38.89%；腔隙性脑梗死58例占53.70%，中等面积脑梗死45例占41.67%，大面积脑梗死5例占4.63%。所有入选患者在生活习惯(包括睡眠、少量饮酒、喝茶、蛋白质饮食、体育运动等)方面无明显区别。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准：①所有入选初发脑梗死患者的诊断标准符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[2]；②年龄>18岁，患者为初发脑梗死，既往无脑卒中病史且颅脑CT或颅脑MRI检查排除颅内软化灶病变；③入院后均按照美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)进行评分，2～20分者入选；④患者及其家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①长期大量吸烟嗜酒(每日吸烟15支以上、饮白酒250 ml以上)、浓咖啡和高蛋氨酸饮食者；②近期服用维生素B12、维生素B6和叶酸者；③严重营养不良和贫血患者；④近期服用抗结核、抗癫痫、抗肿瘤等药物患者；⑤重型心、肝、肾功能障碍及重症糖尿病及其并发症患者；⑥甲状腺功能亢进或减退症、重型胃肠疾病、恶性肿瘤患者；⑦临床检查不合作者。

1.3 方法

1.3.1 分组方法：根据纳入及排除标准，对入选初发脑梗死108例患者全部进行颅脑MRI+MRA检查，了解颅内动脉狭窄程度及其供血区域缺血状况。按照颅脑MRA检查结果，即颅内动脉是否狭窄，将患者分为初发脑梗死颅内动脉狭窄组61例和颅内动脉非狭窄组47例。

1.3.2 临床资料：收集患者的年龄、性别、发病时间、生活习惯(睡眠、少量饮酒、喝茶、蛋白质饮食、体育运动)、既往病史(糖尿病、高血压、高血脂、吸烟史、心房纤颤、冠心病)、入院时血糖和美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)评分的临床资料和检测数据。颅内动脉狭窄组61例：其中男37例，女24例；年龄45～71岁，平均年龄(65.7±4.19)岁；平均患病时间(36.7±6.05)h；2型糖尿病18例占29.51%，高血压43例占70.49%，高血脂33例占54.10%，吸烟史22例占36.07%，心房纤颤6例占9.84%，冠状动脉粥样硬化性心脏病23例占37.70%；入院时平均血糖(7.1±3.2)mmol/L，入院时NIHSS评分(10±4)分；颅内动脉非狭窄组47例：男29例，女18例；年龄39～65岁，平均年龄(58.2±3.61)岁；平均患病时间(30.1±4.50)h；2型糖尿病14例占29.79%，高血压36例占76.60%，高血脂27例占57.45%，吸烟史14例占29.79%，心房纤颤3例占6.38%，冠状动脉粥样硬化性心脏病19例占40.43%，入院时平均血糖(6.7±2.9)mmol/L；入院时NIHSS评分(8±3)分。初发脑梗死颅内动脉狭窄组与颅内动脉非狭窄组在年龄、性别比、既往史、入院时基线资料等方面，对可能影响到颅内动脉狭窄的所有检测数据进行比较，2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 颅内动脉狭窄组与颅内动脉非狭窄组患者基线数据比较

1.3.3 临床检测方法:入院后对入选108例初发脑梗死患者进行动态血压监测、血清常规及生化检测(包括血细胞分析、凝血四项、血糖血脂、同型半胱氨酸、肝肾功能及心肌酶)，心电图检查及使用飞利浦1.5 t双梯度核磁共振行颅脑MRI+MRA检查。

1.3.4 血清同型半胱氨酸水平检测方法：我院使用真空采血管采集所有入选患者空腹静脉血3 ml，于1 h内离心分离血清，将获得的血清置2～8℃保存。我院采用迈瑞BS2000型全自动生化分析仪；北京瑞正善达生物工程技术有限公司提供的同型半胱氨酸检测试剂盒和配套校准品(许可证号：京药械20080054)，循环酶法进行检验。

1.4 评价标准

1.4.1 NIHSS评分及卒中分级： 108例初发脑梗死患者于入院后按照美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)进行评分。评分范围为0～42分，分值越高表示神经受损害越严重；分级如下：0～1分正常或近乎正常，1～4分轻度卒中或小卒中，5～15分中度卒中，15～20分中-重度卒中，21～42分重度卒中。

1.4.2 血清同型半胱氨酸水平及分度：空腹血清同型半胱氨酸正常参考值为5～15 μmol/L，高于上限值为高同型半胱氨酸血症；根据血清同型半胱氨酸水平将高同型半胱氨酸血症分为3型，即轻度(16～30 μmol/L)、中度(31～100 μmol/L)和重度(>100 μmol/L)。

2 结果

2.1 颅脑MRI+MRA结果比较 颅内动脉狭窄组61例：(1)颅内动脉狭窄情况分布：颈内动脉系统血管狭窄46例占75.41%，其中颈内动脉颅内段狭窄16例占26.23%，大脑中动脉狭窄23例占37.71%，大脑前动脉狭窄7例占11.48%；椎动脉系统血管狭窄15例占24.59%，其中大脑后动脉狭窄10例占16.39%，椎基底动脉狭窄5例占8.20%。(2)脑梗死面积：腔隙性脑梗死19例占31.15%，中等面积脑梗死37例占60.66%，大面积脑梗死5例占8.20%。颅内动脉非狭窄组47例：腔隙性脑梗死39例占82.98%，中等面积脑梗死8例占17.02%，大面积脑梗死0例。临床资料显示：颅内动脉狭窄组脑梗死面积较大、病情较重住院时间长，并且死亡率和残疾率较高，而颅内动脉非狭窄组脑梗死面积较小、病情较轻恢复快后遗症少。见表2。

2.2 血清同型半胱氨酸平均水平检测比较 脑梗死颅内动脉狭窄组的高同型半胱氨酸血症例数和血清同型半胱氨酸平均水平明显高于脑梗死颅内动脉非狭窄组，2组差异有统计学意义(P<0.05)；由此说明高同型半胱氨酸血症与颅内动脉狭窄存在正相关性。见表3。

3 讨论

急性脑梗死占全部脑卒中的60%～80%，患病1年内死亡率11.4%～15.4%，残疾率为33.4%～44.6%[3]。可见急性脑梗死给患者、家庭和社会造成极大危害，深入研究脑梗死病因，预防和降低脑梗死的发病率是医者的职责所在。相关研究表明，脑梗死的病理是颅内动脉粥样硬化性斑块、血栓形成、心源性和血管性栓子脱落，以致血管闭塞、脑组织血液供应中断导致起大量脑细胞坏死和凋亡。临床报告：颈内动脉系统血管闭塞较多见约占80%，椎基底动脉系统血管闭塞较少见约占20%，其中颈内动脉颅内段和大脑中动脉为好发部位。

表2 颅内动脉狭窄组与颅内动脉非狭窄组脑梗死面积及NIHSS评分对照表

表3 颅内动脉狭窄组与非狭窄组间的血清Hcy水平比较

中国颅内动脉狭窄或闭塞性疾病研究(CICAS)认为我国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)颅内动脉狭窄或闭塞率超过46.6%(其中19.9%患者合并颈动脉颅外段狭窄)，脑梗死伴随颅内动脉粥样硬化性狭窄入院时病情较重且住院时间更长，1年内卒中复发率伴随动脉狭窄程度增加而升高[4]。由此认为颅内颅外动脉粥样硬化性狭窄或闭塞已成为脑梗死发病和病情加重的主要因素。

血清同型半胱氨酸是一种反应性血管损伤性氨基酸，其代谢受多种因素影响[5]。高同型半胱氨酸血症可以干扰一氧化氮和前列腺素的合成，促使血管内皮细胞损伤、凋亡[6]；参与炎症反应产生氧自由基,加速低密度脂蛋白胆固醇氧化、平滑肌增生、血管壁增厚、动脉斑块形成；还有增加凝血因子活性和血小板聚集能力，促使血栓形成和血管闭塞。本课题通过对入选108例初发脑梗死颅内动脉狭窄组和颅内动脉非狭窄组血清同型半胱氨酸水平的临床研究，显示颅内动脉狭窄组高同型半胱氨酸血症例数和血清同型半胱氨酸平均水平均高于非狭窄组；2组差异有统计学意义(P<0.05)。研究提示：高同型半胱氨酸血症与颅内动脉狭窄存在正相关性，它可以促进颅内动脉粥样硬化、斑块和血栓形成、血管闭塞。

近年来，笔者探讨了高同型半胱氨酸血症与颈动脉粥样硬化性斑块及脑梗死血管内皮功能变化存在正相关性[7]，与本课题研究提示初发急性脑梗死颅内动脉粥样硬化性狭窄与血清同型半胱氨酸水平存在正相关性，具有异曲同工之妙，再一次验证了学界公认的高同型半胱氨酸血症为动脉粥样硬化的危险因素之一。

综上所述，高同型半胱氨酸血症可以引起颅内动脉血管内皮细胞损伤、促进血管壁增厚、管腔狭窄及闭塞，导致脑梗死的发生。改变不良生活习惯和适量补充B族维生素、叶酸可以有效降低血清同型半胱氨酸水平[8]，能够预防和延缓颅内动脉粥样硬化性狭窄及脑梗死的发生。

1 杜娟，金蕾，韩继啸，等.同型半胱氨酸水平与心血管疾病危险因素的关联性分析.浙江预防医学，2015,27:14-16.

2 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议．各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:379-380．

3 中华医学会神经病学分会脑血管学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志，2015,4：246-257.

4 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗专家共识组(王拥军，徐安定，曾进胜，等)症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识.中华内科杂志，2013,52：271-275.

5 董少军，马锐，吴承志． 中青年脑梗死患者血清同型半胱氨酸水平与颈动脉硬化的关系．蚌埠医学院学报，2009，34:209-211．

6 陈新，陈晓虹.高同型半胱氨酸血症与颈动脉粥样硬化的相关性研究.中国实用神经疾病杂志，2013,12：31-33.

7 江波，许士民，张红香.急性脑梗死患者血管内皮功能和同学半胱氨酸水平变化及治疗分析.中国实用神经疾病杂志，2014，23：105-107.

8 晏彪，郑良荣，陈振云.叶酸维生素B6对H型高血压高同型半胱氨酸血症的疗效观察.心脑血管病防治，2013,2：126-127.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.017

056500 河北省磁县人民医院(严金海、江波)；承德医学院附属医院(严亚琪)

R 743.33

A

1002-7386(2016)24-3746-03

2016-06-23)